完全腹膜外腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療腹股溝疝臨床療效的Meta分析

范永保 鐘杭伸 黃來鴻 蔡繁 張偉東

腹股溝疝是臨床較為常見的外科疾病，患者在發(fā)病早期往往癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為腹股溝區(qū)的可復(fù)性包塊，而患者前來就診大多因?yàn)轲抟殉霈F(xiàn)嵌頓、腸管穿孔、壞死，嚴(yán)重者甚至危及生命[1]。手術(shù)修補(bǔ)是臨床治療腹股溝疝的有效方法，目前有傳統(tǒng)手術(shù)和腔鏡手術(shù)兩種[1，2]，二者就療效上目前仍缺乏更全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[2，3]。近年來腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，新的隨機(jī)對(duì)照研究不斷出現(xiàn)[4～7]，為開展相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了較好基礎(chǔ)。本研究意在采用循證醫(yī)學(xué)理論及方法，評(píng)價(jià)完全腹膜外疝修補(bǔ)腔鏡與開放術(shù)式的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 搜索所有的RCT，在CMB、EMbase、Cochrane 圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索并收集關(guān)于完全腹膜外腹腔鏡及開放疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床療效的相關(guān)研究原始文獻(xiàn)，檢索詞包括totally extraperitoneal，TEP，tension-free hernioplasty，inguinal hernia 等；在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索詞包括完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹股溝疝等。檢索時(shí)間為從建庫(kù)至2018年6月1日。在檢索數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上對(duì)參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)的檢索及篩選由2名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立完成，質(zhì)量評(píng)價(jià)采用獨(dú)立選擇RCTs 進(jìn)行，并根據(jù)設(shè)計(jì)表格提取資料。按照隨機(jī)原則、分配隱藏、盲法、退出或隨訪情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析；二分類變量采用比值比（OR）及其95%CI 表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）及其95%CI 表示，各研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)分析，同質(zhì)性好的研究（P＞0.05，I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型法進(jìn)行分析；如有異質(zhì)性可先分析異質(zhì)性來源，若各研究間明顯臨床異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 經(jīng)過文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)11 篇[4～14]，共926 例，其中TEP 組481 例，對(duì)照組445 例；納入中文文獻(xiàn)7 篇[4，5，8～11，14]，英文文獻(xiàn)4 篇[6，7，12，13]。檢索篩選過程見圖1，納入文獻(xiàn)病例基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

表1 納入研究一般特征

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后美容效果 4 篇文獻(xiàn)對(duì)切口長(zhǎng)度進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性明顯（P=0.00001，I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示TEP 組切口長(zhǎng)度[MD=-2.17，95%CI（-3.02，-1.32），P＜0.05]明顯小于對(duì)照組，美容效果較開放組好，見圖2、8。

2.2.2 術(shù)中出血量 6 篇文獻(xiàn)比較了二者術(shù)中出血量情況，結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性明顯（P=0.00001，I2=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示TEP 組手術(shù)失血量明顯低于對(duì)照組[MD=-3.68，95%CI（-6.32，-1.04），P＜0.05]，見圖3、9。

2.2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分 6 個(gè)文獻(xiàn)評(píng)估了術(shù)后患者疼痛情況，提供了術(shù)后48h 疼痛數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)研究異質(zhì)性明顯（P=0.0001，I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TEP 組術(shù)后短期內(nèi)疼痛程度較開放組輕[MD=-1.79，95%CI（-2.72，-0.86），P＜0.05]，見圖4、10。

2.2.4 住院時(shí)間 共9 篇研究報(bào)道了住院時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各實(shí)驗(yàn)研究異質(zhì)性明顯（P=0.00001，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示TEP 組住院時(shí)間短于對(duì)照組[MD=-2.03，95%CI（-2.74，-1.31），P＜0.05]，見圖5、11。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況 8 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況：TEP 組術(shù)后總并發(fā)癥為38 例，分別為：陰囊積氣15 例，腹股溝區(qū)血腫13 例，尿潴留3例，腸梗阻4 例，慢性疼痛3 例；開放組術(shù)后總并發(fā)癥37 例，分別為：尿潴留16 例，切口感染11 例，陰囊積液2 例，切口血腫3 例，慢性疼痛5 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)各實(shí)驗(yàn)研究同質(zhì)性相對(duì)較好（P=0.17，I2=33%），采用固定效應(yīng)模型分析顯示兩組在術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面無顯著性差異[OR=0.96，95%CI（0.60，1.55），P＞0.05]，見圖6、12。

2.2.6 復(fù)發(fā)情況 共7 篇研究報(bào)道了術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，TEP 組術(shù)后3年復(fù)發(fā)10 例（10/310），開放組術(shù)后3年復(fù)發(fā)7 例（7/288）；異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各實(shí)驗(yàn)研究同質(zhì)性好（P=0.66，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析提示兩組在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率無顯著性差 異[OR=1.28，95%CI（0.53，3.11），P＞0.05]，見 圖7、13。

圖2 TEP 組與開放組皮膚切口比較森林圖

圖3 TEP 組與開放組術(shù)中出血量比較森林圖

圖4 TEP 組與開放組術(shù)后48h 疼痛評(píng)分比較森林圖

圖5 TEP 組與開放組住院時(shí)間比較森林圖

圖6 TEP 組與開放組并發(fā)癥比較森林圖

圖7 TEP 組與開放組復(fù)發(fā)率比較森林圖

圖8 切口長(zhǎng)度漏斗圖

圖9 術(shù)中出血量漏斗圖

圖10 術(shù)后48h 疼痛評(píng)分漏斗圖

圖11 住院時(shí)間漏斗圖

圖12 并發(fā)癥漏斗圖

圖13 復(fù)發(fā)率漏斗圖

3 討論

腹股溝疝常由于患者腹壁薄弱，當(dāng)腹壓增加時(shí)引發(fā)腹腔組織經(jīng)腹股溝區(qū)缺損處向體表方向突出，臨床主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊[1，15]。恥骨肌孔是腹股溝區(qū)的一個(gè)缺乏骨骼肌纖維的生理薄弱區(qū)，腹橫筋膜的缺損或破壞即是腹股溝疝發(fā)生的最重要原因，因此只有手術(shù)修補(bǔ)恥骨肌孔才能從根本上解除疝復(fù)發(fā)的根源[8，16]。腹膜前腹股溝疝無張力修補(bǔ)利用補(bǔ)片不僅覆蓋了恥骨肌孔，還加強(qiáng)了整個(gè)腹股溝管底部結(jié)構(gòu)[17]。目前TEP 腔鏡和開放修補(bǔ)術(shù)均在臨床中應(yīng)用，通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，TEP 術(shù)在患者腹部建立三個(gè)操作孔，切口比開放手術(shù)切口6～8cm 明顯縮短，瘢痕減小，美容效果更佳；此外較開放組而言，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)中出血量也較少，原因：一是TEP手術(shù)切口短，創(chuàng)傷小，皮膚性疼痛較輕；二是TEP 手術(shù)可以避開髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，減輕了神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)性疼痛，患者也可以早期恢復(fù)活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間。Meta 分析還發(fā)現(xiàn)，TEP 手術(shù)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為局部血腫及陰囊積氣，陰囊積氣與氣腹殘留有關(guān)[5，18]，而局部血腫可能與術(shù)畢氣腹壓力解除后小血管滲血有關(guān)，建議術(shù)者務(wù)必注意到術(shù)中氣腹壓力所掩蓋的潛在小血管滲血問題[6，7]，術(shù)畢建議局部壓迫包扎止血。開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要為尿潴留及切口感染，切口感染與切口距離陰囊較近有關(guān)[19]，而尿潴留與術(shù)后傷口持續(xù)疼痛有必然關(guān)系。完全腹膜外腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這兩種手術(shù)方式都適合治療腹股溝疝，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇不同術(shù)式。對(duì)于治療復(fù)發(fā)性疝TEP 可能更占優(yōu)勢(shì)，因復(fù)發(fā)性疝局部粘連嚴(yán)重，解剖變異[20，21]，腔鏡下可避免損傷血管神經(jīng)及精索等結(jié)構(gòu)，同時(shí)TEP 不進(jìn)入腹腔，還可避免術(shù)后腹腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)[22]。當(dāng)患者年老或基礎(chǔ)疾病較多不能耐受全身麻醉時(shí)，建議開放手術(shù)修補(bǔ)會(huì)比較安全，尤其是近來運(yùn)用越來越廣泛的局麻下的開放疝手術(shù)也是非常安全有效的[23]。

本次Meta 分析納入的相關(guān)文獻(xiàn)研究及病例報(bào)道有限，部分文獻(xiàn)的方法學(xué)描述欠詳細(xì)，術(shù)中出血量和住院時(shí)間等測(cè)量指標(biāo)與手術(shù)者的水平、熟練程度、術(shù)后治療方案以及患者腹股溝疝類型有很大關(guān)系，這些不可避免為本研究帶來了偏倚；再有檢索語(yǔ)種限定為中文和英文，可能有部分非英文外文文獻(xiàn)不能入選，從而造成了選擇偏倚等。

綜上所述，TEP 及開放疝手術(shù)是腹膜前修補(bǔ)腹股溝疝較為安全的兩種術(shù)式，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇。因本研究存在不可避免的數(shù)據(jù)偏倚，因此上述結(jié)論仍需多中心、更大樣本和高質(zhì)量的研究以進(jìn)一步論證。