觀察右美托咪定與舒芬太尼用于無痛拔牙術時清醒鎮(zhèn)靜的效果和手術安全性

方創(chuàng)茂　黃志昌　陳家鑫　許炎榮　黃達鑫

【摘要】 目的：探究右美托咪定與舒芬太尼用于無痛拔牙術時清醒鎮(zhèn)靜的效果和手術安全性。

方法：選取本院行無痛拔牙術治療患者64例，根據治療方法不同分為對照組和試驗組，每組各32例。術后對照組采用1.6 μg/kg舒芬太尼治療，試驗組在對照組基礎上給予2 μg/kg右美托咪定治療。對比分析兩組給藥前后呼吸、心率、血壓指標和治療后的誘導時間、蘇醒時間、脈搏氧飽和度、Ramsay值以及麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥。結果：給藥后30 min，兩組血壓指標、心率均低于給藥前（P<0.05）;試驗組心率、呼吸、血壓指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，試驗組Ramsay值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組脈搏氧飽和度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：右美托咪定復合舒芬太尼應用于無痛拔牙術時清醒鎮(zhèn)靜效果理想，降低麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥，安全性較高，適宜臨床推廣。

【關鍵詞】 右美托咪定; 舒芬太尼; 無痛拔牙術; 鎮(zhèn)靜; 手術安全性

【Abstract】 Objective：To explore the effect and safety of Dexmedetomidine and Sufentanil in conscious sedation during painless tooth extraction.Method：64 patients with painless tooth extraction in our hospital were selected and divided into control group and experimental group according to different treatment methods.32 cases in each group.The control group was treated with 1.6 μg/kg Sufentanil after operation.The experimental group was treated with 2 μg/kg Dexmedetomidine on the basis of the control group.Respiration，heart rate，blood pressure before and after administration and induction time，recovery time，pulse oxygen saturation，Ramsay value and complications of anesthesia and sedation after treatment were compared between the two groups.Result：Compared with before treatment，the blood pressure and heart rate of the two groups were lower 30 minutes after administration（P<0.05）.The heart rate，respiration and blood pressure of the experimental group were higher than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the Ramsay value of the experimental group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05），the pulse oxygen saturation of the two groups was significantly different（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine combined with Sufentanil has ideal effect of conscious sedation in painless tooth extraction.It can reduce the complications of anesthesia and sedation，and has high safety.It is suitable for clinical promotion.

【Key words】 Dexmedetomidine; Sufentanil; Painless tooth extraction; Sedation; Surgical safety

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.011

無痛拔牙術是口腔頜面外科常選用的手術方案之一，可以緩解處于完全清醒的狀態(tài)下由于麻醉藥物注射過程中所產生的局部疼痛和麻藥液腎上腺素的吸收[1]。但由于患者處于精神高度緊張狀態(tài)，不可避免地存在阻生齒拔除耗時較長、疼痛刺激性較強等特點[2]。患者血流動力學波動較為劇烈，對部分心血管障礙者不利，會產生嚴重并發(fā)癥[3]。清醒鎮(zhèn)靜指保留患者語言交流以及合作能力，患者各種保護性反射都存在，能獨立保持呼吸道通暢，對施術者作以回應，清醒鎮(zhèn)靜能夠緩解患者緊張、恐懼的情緒，使疼痛得以緩解，抑制機體應激反應，預防循環(huán)系統(tǒng)波動而誘發(fā)的腦血管并發(fā)癥[4]。因此本文探究右美托咪定與舒芬太尼用于無痛拔牙術時清醒鎮(zhèn)靜的效果和手術安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院口腔科擇期拔牙的患者64例。根據治療方法不同分為試驗組與對照組，每組各32例，對照組采用1.6 μg/kg舒芬太尼治療，試驗組在對照組基礎上給予2 μg/kg右美托咪定治療。納入標準：所有患者術前均進行血常規(guī)檢查、凝血時間以及心電圖，不存在拔牙禁忌證。排除標準：存在嚴重炎癥或口腔感染，合并重大器官衰竭或心臟病史;對實驗中應用的藥物存在過敏史;合并癲癇等神經系統(tǒng)疾病。向患者解釋實驗操作流程及目的，患者自愿參與實驗并簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 入室后建立靜脈通道，試驗組予以1 μg/kg負荷量鹽酸右美托咪定注射液[生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H180208，規(guī)格：每支2 mL∶200 μg（按右美托咪定計）]輸液泵靜脈輸注，輸注時間為15 min，再予以后右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持續(xù)輸注;再選擇與右美托咪定相同型號的輸液泵予以0.07 μg/（kg·h）舒芬太尼持續(xù)輸注。局部麻醉5 min前予以枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字20180111，規(guī)格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼計）]0.05 μg/kg一次性靜脈注射，患者入睡，睫毛反射消失后，由牙科醫(yī)師進行局麻，完成拔牙術。若術中存在由于手術刺激所誘發(fā)患者存在體動或無法入睡，則予以舒芬太尼2～5 μg追加輸注，將警覺、鎮(zhèn)靜評分維持在11分上下，手術結束前10 min泵送藥物均停止輸注，警覺、鎮(zhèn)靜評分超過16分，觀察患者呼吸穩(wěn)定、完全清醒、恢復定向力、坐立和走動無不適后，即可離室送至病房。對照組患者僅予以舒芬太尼持續(xù)輸注。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）給藥前及給藥后30 min記錄全部患者的呼吸、心率和血壓水平，對比兩組數值。（2）記錄兩組誘導時間（即麻醉開始至局麻開始時間）、蘇醒時間（即停止用藥至呼喚睜眼時間）。（3）鎮(zhèn)靜程度評分應用Ramsay法予以評價：其中1分為不安靜、焦慮、煩躁;2分為安靜合作，能夠接受機械通氣;3分為鎮(zhèn)靜，有反應能力，嗜睡但能夠聽從命令為;4分為嗜睡、可喚醒，刺激眉間反應較為迅速;5分為喚醒反應遲鈍，刺激眉間遲鈍;6分為深睡狀態(tài)、呼之不應，刺激眉間基本無反應[5]。（4）對兩組存在的低氧血癥、哭泣、心率異常等麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥發(fā)生例數進行統(tǒng)計，以評價手術安全性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組，男13例，女19例，年齡20～67歲，平均（43.46±4.91）歲，平均體重（65.25±6.79）kg。對照組，男14例，女性18例，年齡20～67歲，平均（43.53±4.89）歲，平均體重（64.99±6.80）kg，兩組性別、年齡和體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 兩組SpO2和Ramsay值比較 治療后，試驗組Ramsay值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組SpO2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組呼吸、心率、血壓指標比較 給藥后30 min，兩組血壓指標、心率均低于給藥前（P<0.05），試驗組心率、呼吸、血壓指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組誘導時間、蘇醒時間以及麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥情況比較 治療后，試驗組誘導時間、蘇醒時間和麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

無痛拔牙術進行過程中操作時間較長，患者多存在強烈全身應激反應，嚴重者可導致循環(huán)系統(tǒng)反應，因此為緩解拔牙患者疼痛，消除其焦慮、恐懼心理，在無痛拔牙術中應用鎮(zhèn)靜劑不僅有益且十分必要[6]。鎮(zhèn)靜治療能夠使患者舒適度提高，緩解應激反應，患者焦慮和恐懼得到消除，心理狀態(tài)較為穩(wěn)定[7-9]。因此，要成功實施無痛牙科，必須選擇適宜的鎮(zhèn)靜藥物以維持良好清醒鎮(zhèn)靜效果尤為關鍵。臨床上，多使用舒芬太尼進行清醒鎮(zhèn)靜，雖舒芬太尼起效較快、恢復迅速，但藥物半衰期長，能誘發(fā)嗜睡及神經損傷，甚至存在CO2機體反應抑制以及定向障礙，甚至可能存在呼吸抑制，對手術順利進行帶來了較大的不利影響[10]。相比之下，右美托咪定不產生CO2反應性影響，并能夠預防嚴重呼吸抑制，血漿濃度為8 ng/mL，高于臨床用量5～10倍，能夠使患者維持自主正常呼吸，呼吸暫停風險低，對氧飽和度基本無影響[11-13]。右美托咪定是一種能夠抑制交感神經張力的新型選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，對神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等均有較高的特異性，能夠增強迷走神經活性，使激動性交感神經末梢突出前α2腎上腺素產生受體激動，下調血內去甲腎上腺素即兒茶酚胺水平，使疼痛信號傳導終止[14]。曾有研究顯示，右美托咪定應用于外科手術中，不能夠使健康人交感神經活性增強，但機體處于應激狀態(tài)時能夠抑制中樞交感神經活性，使心率變緩[15]。本品起效時間為

10～15 min，25～30 min即達峰，但過快予以本藥物能夠誘發(fā)一過性高血壓以及心動過緩[16-19]，因此本實驗中僅緩慢持續(xù)輸注本品，能夠達到緩解作用，不用予以特殊處理。右美托咪定能誘發(fā)類似自然睡眠的腦電圖變化，因而于ICU、結腸鏡、拔牙及手術麻醉蘇醒期應用較廣，近期這一手段逐漸在無痛拔牙手術中的應用，但臨床相關文獻較少[20-21]。本研究表明，給藥后30 min試驗組呼吸、心率、血壓指標高于對照組，治療后誘導時間、蘇醒時間與麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥均低于對照組，Ramsay值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組SpO2比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示應用右美托咪定復合舒芬太尼于無痛拔牙術中能降低各類麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥發(fā)病率，清醒鎮(zhèn)靜效果較單獨應用舒芬太尼理想。但應用右美托咪定可能會導致患者存在心動過緩、嗜睡等情況，這與未選擇右美托咪定最佳使用量有關。

本研究通過對本院行無痛拔牙術治療患者64例的呼吸、心率、血壓指標、誘導時間、蘇醒時間、脈搏氧飽和度、Ramsay值以及麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥進行研究，證實了右美托咪定復合舒芬太尼應用于無痛拔牙術時清醒鎮(zhèn)靜效果理想，降低麻醉鎮(zhèn)靜并發(fā)癥，安全性較高，適宜臨床推廣。在下一步研究中，將就右美托咪定最佳使用量進行研究，探究右美托咪定使用量及給藥速度與血流動力學的相關性。

參考文獻

[1] Shah A H，Sheddi F M，Alharqan M S，et al.Knowledge and Attitude among General Dental Practitioners towards Minimally Invasive Dentistry in Riyadh and AlKharj[J].J Clin Diagn Res，2016，10（7）：90-94.

[2] Li Xiaogang，Ren Hui，Song Yuanling，et al.Analgesic effect of flurbiprofen axetil injection before tooth extraction[J].Hainan Medicine，2016，27（20）：3393-3394.

[3]史成梅，周永德，徐懋.小劑量右美托咪啶復合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜術在老齡患者多發(fā)腸息肉切除術中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2016，96（43）：3474-3478.

[4]張文一，張弛，郎黎琴，等.右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜對帕金森病患者腦深部電刺激植入術喉罩全麻的影響[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（5）：455-458.

[5] Riessen R，Pech R，Tr?nkle P，et al.Comparison of the RAMSAY score and the Richmond Agitation Sedation Score for the measurement of sedation depth[J].Critical Care，2012，16（1）：326.

[6]肖永超，張磊，巧麗番，塞衣提.無痛微創(chuàng)拔牙技術在牙槽外科的應用觀察及研究進展[J/OL].轉化醫(yī)學電子雜志，2016，3（8）：59-61.

[7] Imai K，Morita T，Yokomichi N，et al.Efficacy of two types of palliative sedation therapy defined using intervention protocols：proportional vs.deep sedation[J].Supportive Care in Cancer，2018，26（6）：1763-1771.

[8]李軍祥，張勇，左友波，等.舒芬太尼聯合丙泊酚清醒鎮(zhèn)靜用于無痛人工流產術的有效性觀察[J].中國醫(yī)藥，2013，8（1）：89-91.

[9] Zhao J，Zhou C.The protective and hemodynamic effects of dexmedetomidine on hypertensive cerebral hemorrhage patients in the perioperative period[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2016，12（5）：2903-2908.

[10] Ciftci T，Erbatur S，Ak M.Comparison of the effects of dexmedetomidine and remifentanil on potential extreme haemodynamic and respiratory response following mask ventilation and laryngoscopy in patients with mandibular fractures[J].European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2015，19（22）：4427-4433.

[11] Wang X L，Zhang Y，Li L Y.Comparison of different administration routes of dexmedetomidine in open appendectomy [J].

Chinese Experimental Diagnostics，2016，20（2）：265-268.

[12] Zhou M，Wang Q，Zhang Q，et al.Application of pre-injection of dexmedetomidine of different doses in pediatric intravenous general anesthesia without tracheal intubation[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2018，15（3）：2973-2977.

[13]劉偉，陳高峰，岳生.右美托咪定復合不同劑量舒芬太尼對脊柱手術患者術后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（3）：265-267.

[14]楊保永，董河，宋建防.右美托咪定聯合舒芬太尼用于老年胸腔鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐，2016，29（1）：11-13.

[15]梁大干，張干，莫惠飛，等.右美托咪定聯合舒芬太尼在開胸手術術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的應用[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（7）：1348-1349.

[16] Nie Y，Liu Y，Luo Q，et al.Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for post-caesarean section intravenous analgesia：a randomised，placebo-controlled study[J].European Journal of Anaesthesiology，2014，31（4）：197-203.

[17] Cheng X，Huang Y，Zhao Q，et al.Comparison of the effects of dexmedetomidine-ketamine and sevoflurane-sufentanil anesthesia in children with obstructive sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty：An observational study[J].Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2014，30（1）：31-35.

[18] Shi C M，Zhou Y D，Xu M，et al.The application of conscious sedation with a small dose of dexmedetomidine and sufentanil in elderly patients undergoing multiple intestinal polyps resection[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2016，96（43）：3474-3478.

[19] Li C W，Li Y D，Tian H T，et al.Dexmedetomidine-midazolam versus Sufentanil-midazolam for Awake Fiberoptic Nasotracheal Intubation：A Randomized Double-blind Study[J].Chinese Medical Journal，2015，128（23）：3143-3148.

[20] Nie Y，Tu W，Shen X，et al.Dexmedetomidine Added to Sufentanil Patient-Controlled Intravenous Analgesia Relieves the Postoperative Pain after Cesarean Delivery：A Prospective Randomized Controlled Multicenter Study[J].Scientific Reports，2018，8：9952.

[21]盧林，盧莉，李玉忠.右美托咪定用于高血壓、心臟病患者無痛拔牙的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2013，35（12）：1791-1792.

（收稿日期：2019-01-04） （本文編輯：周亞杰）