地震區(qū)醫(yī)院急救護理能力災(zāi)后重建現(xiàn)狀及對策＊

曾丹 劉紀(jì)寧 王英 楊雍

（綿陽市中心醫(yī)院急診科，四川 綿陽 621000）

急診科應(yīng)急性強，不能計劃或預(yù)測在什么時間有多少患者及患何種疾病的患者來診［1］。更會時常應(yīng)對成批傷病的患者，無論是自然災(zāi)害或意外事故，都具有事發(fā)突然、危害嚴(yán)重、難以預(yù)測、影響面大、救援緊急等特點［2］。在大型災(zāi)難或突發(fā)事件的緊急救援醫(yī)療中，醫(yī)護協(xié)同和一體化相比其他專業(yè)更為重要，護理管理能力和執(zhí)行層面的護理應(yīng)對能力直接影響救災(zāi)的效率［3，4］，而作為災(zāi)難事件的多發(fā)地，基層醫(yī)院急診科護士的急救水平和應(yīng)對突發(fā)事件的組織管理能力就更顯得重要。本文通過問卷調(diào)查，了解四川某地震災(zāi)區(qū)災(zāi)后6年急診科建設(shè)管理及急診護理人員對災(zāi)害急救知識掌握的情況，為探索提高基層醫(yī)院的急診急救水平，提升急診護士的緊急救援能力，使急診科在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置中發(fā)揮應(yīng)有的作用提供依據(jù)，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 四川某地震災(zāi)區(qū)二級和二級以上綜合醫(yī)院急診科的護士長和護士。

1.2 抽樣方法 按地域代表性分布，抽取本地區(qū)的2家三甲醫(yī)院、2家三乙醫(yī)院和19家二級醫(yī)院的急診科護士長和所有護理人員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查方法 經(jīng)小組討論，自行設(shè)計了“基層醫(yī)院急診科建設(shè)及護理人員災(zāi)害救護應(yīng)對知識調(diào)查問卷表”。內(nèi)容包括急診科建設(shè)的一般情況，急診護理質(zhì)量控制體系建設(shè)，急診病人安全管理與災(zāi)害性突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力，接受專項培訓(xùn)情況等4個部分，對調(diào)查對象進(jìn)行問卷式調(diào)查。其中“基層醫(yī)院急診護理管理”統(tǒng)計各分項的達(dá)標(biāo)率，達(dá)標(biāo)率越高，表示基層醫(yī)院急診科建設(shè)和護理管理越完善；而基層醫(yī)院急診護士的急救能力以“知曉率”表示，知曉率的高低，一定程度上反應(yīng)了急救能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對本研究獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析，計量資料在T＞5 且N≥40時，樣本率的兩兩比較采用四格表χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)放急診護理管理調(diào)查表19份，由急診科護士長填寫，回收19份，有效回收率100%，見表1。

表1 基層醫(yī)院急診護理管理調(diào)查表（n，×10－2）Table1 Investigation on emergency nursing management in primary hospital

2.2 發(fā)放護士調(diào)查表600份，回收調(diào)查表567份，其中無效調(diào)查表16份，有效調(diào)查表551份，有效回收率為91.8%。分析不同的醫(yī)院級別、工作年限和參加培訓(xùn)次數(shù)（包括院內(nèi)學(xué)習(xí)、外出培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、演練）的護理人員急救知識（包括急救綠色通道規(guī)范、預(yù)檢分診知識、重點病種管理流程、病人安全管理知識、批量傷員檢傷、創(chuàng)傷量化評分、多發(fā)創(chuàng)傷救護、災(zāi)害現(xiàn)場自我防護知識等）知曉情況，見表2～5。

3 討論

基層醫(yī)院比三級綜合性大醫(yī)院更靠近地震災(zāi)區(qū)?；诘卣鸬却笮蜑?zāi)難救援的“黃金時限性”原則，基層醫(yī)院的急救能力對于減少死亡或傷殘發(fā)揮著不可替代的前沿性作用。經(jīng)過6年來的建設(shè)，某地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院機構(gòu)的急救護理能力得到較大程度的恢復(fù)與發(fā)展，但也應(yīng)看到其中存在的不足?，F(xiàn)就本次調(diào)查所揭示的急救護理能力重建現(xiàn)狀與相應(yīng)的對策探討如下。

表2 基層醫(yī)院護士急救知識知曉率調(diào)查表（n，×10－2）Table 2 Awareness rates of emergency knowledge in primary hospital nurses

表3 醫(yī)院級別與護士急救知識知曉率分析（n，×10－2）Table 3 Relevance between hospital level and nurses'awareness rates on emergency knowledge

表4 工作年資與護士急救知識知曉率分析（n，×10－2）Table 4 Relevance between years of working and nurses'awareness rates on emergency knowledge

表5 參加培訓(xùn)次數(shù)與護士急救知識掌握度分析（n，×10－2）Table 5 Relevance between training frequency and nurses'awareness rates on emergency knowledge

3.1 災(zāi)后重建地區(qū)急診科硬件建設(shè)得到充分重視急診科布局的合理性與急救設(shè)備儀器的完整可用性對于應(yīng)對不確定性大型群體傷病至關(guān)重要［5］。本次接受調(diào)查的19 家醫(yī)院急診科功能分區(qū)設(shè)置較完善，都設(shè)有預(yù)檢分診區(qū)、急診診斷間、搶救室、治療室和急診觀察室；呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、洗胃機等基本搶救設(shè)備齊全，這對提高急診搶救成功率和降低病死率、致殘率有很大的保障作用，說明災(zāi)后重建地區(qū)醫(yī)院急診科硬件建設(shè)已基本完成。

3.2 護士結(jié)構(gòu)尚不能適應(yīng)急診工作需要 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在19 家醫(yī)院中，1～3年的低年資護士比例高達(dá)60%，這與在最近幾年各級醫(yī)院急診科快速發(fā)展驅(qū)動下，急診護理人力資源短期內(nèi)增加較多有關(guān)。接受調(diào)查的護士其急救護理能力與年資、所處醫(yī)院級別及接受培訓(xùn)的頻度呈正相關(guān)，提示各級醫(yī)院應(yīng)重視急診護理人員的再教育培訓(xùn)工作。但還應(yīng)分層次、有針對性地加大教育培訓(xùn)力度，如舉辦專項培訓(xùn)、外出進(jìn)修、參加?？谱o士培訓(xùn)、個人自學(xué)等。在培訓(xùn)方式方面，也應(yīng)不斷創(chuàng)新，如采用情景模擬、邀請專家授課、以問題為中心的教學(xué)（PBL）等方式，提高護士的綜合素養(yǎng)能力［6］。同時還要建立起定期考核制度，從體制上保證護士急救理論水平的不斷提升［7］。

3.3 缺乏適合基層醫(yī)院的預(yù)檢分診工作規(guī)范 面對大量的成批傷員，有效的分診流程有利于合理利用有限的急診資源，提升效率，并最終降低死亡率和傷殘率［8］。調(diào)查中，19家醫(yī)院均設(shè)有預(yù)檢分診護士，但多以經(jīng)驗分診為主，無客觀分診規(guī)范和流程可循，這容易導(dǎo)致分診不足而延誤病人的急救。尤其在就診患者眾多時，護士幾乎沒有時間獲取患者個人資料和客觀的評價依據(jù)［9］。預(yù)檢分診是急診的第一關(guān)口，需要建立適合基層醫(yī)院的操作性較強的主客觀分診標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)［10］，提高分診準(zhǔn)確率，同時研發(fā)計算機信息化管理，對所有急診患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估和智能分級，是今后急診預(yù)檢分診的發(fā)展方向［11］。

3.4 急診重點病種管理尚未得到足夠重視 根據(jù)國家衛(wèi)計委“醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）”的通知要求，醫(yī)院要建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷和急性呼衰等重點病種的急診服務(wù)流程、規(guī)范及相關(guān)管理制度。調(diào)查中，急診重點病種管理相關(guān)制度流程的知曉率較低，僅為42%。除外三級醫(yī)院，其他二級醫(yī)院大多尚未建立起相關(guān)管理規(guī)范；有些即便建立，但執(zhí)行較差，護士知曉率偏低。重點病種管理是體現(xiàn)醫(yī)院急救水平的重要指標(biāo)，需要多科室協(xié)作，建立規(guī)范后應(yīng)重在落實質(zhì)量，有急診搶救登記、定期總結(jié)分析持續(xù)改進(jìn)的整套方案，以實現(xiàn)PDCA 循環(huán)，這對提升醫(yī)院急救水平有重要意義。

3.5 醫(yī)院救援體系已建立，但護士救援能力有待提高 接受調(diào)查的19 家醫(yī)院都有災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案，成立了災(zāi)害救援隊，護士知曉率高達(dá)97%，但災(zāi)害救援專業(yè)知識技能得分較低，例如批量傷員檢傷分類知識的知曉率為62%，創(chuàng)傷量化評分知識的知曉率為54%，災(zāi)害現(xiàn)場自我保護知識為74%，多發(fā)創(chuàng)傷救護知識為77%。經(jīng)統(tǒng)計分析，上述知曉率與護士接受的培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)方式和所處醫(yī)院級別呈正相關(guān)。參與災(zāi)害救援的護士專業(yè)技術(shù)知識不全面和應(yīng)對突發(fā)事件的能力欠缺，將極大地影響醫(yī)院緊急救援水平。

3.6 按護士不同情況，有針對性地加強培訓(xùn)及演練，提高護士災(zāi)害救援能力 多次的災(zāi)害救援經(jīng)歷告訴我們，沒有經(jīng)過救援培訓(xùn)的護理人員，是不可能滿足災(zāi)時急救需求的［12］。調(diào)查顯示，護士應(yīng)急演練參與率較低（66%），各種場景模擬演練如水災(zāi)、火災(zāi)、交通事故、爆炸傷等組織訓(xùn)練較少，參與應(yīng)答者低至28%。護士參與應(yīng)急演練的次數(shù)直接影響災(zāi)害救援技能水平。因此，加強急診護士經(jīng)常性的專業(yè)化培訓(xùn)與應(yīng)急演練工作，是提高護士應(yīng)急處置能力的有效途徑［13］。參與急救演練可使護士切身感受救護現(xiàn)場的緊張氣氛，促進(jìn)災(zāi)害護理知識和技能的掌握［14］。各級基層醫(yī)院應(yīng)定期組織不同災(zāi)害類型的模擬演練，設(shè)立《急診護士應(yīng)急預(yù)案演練登記表》，每次演練從時間、地點、事項、結(jié)果、存在問題及對策等幾個方面記錄，成績納入個人月綜合目標(biāo)考核績效。只有通過多次參與演練才能將災(zāi)害救援理論知識變成實踐經(jīng)驗，從而整體提高護士應(yīng)對災(zāi)害和突發(fā)事件的能力［15］。

4 結(jié)論

本次調(diào)查分析了災(zāi)后重建地區(qū)基層醫(yī)院急救護理能力建設(shè)取得的成績及存在的問題，對促進(jìn)本地區(qū)急救護理能力的提高具有指導(dǎo)意義。災(zāi)后重建醫(yī)院急診科硬件建設(shè)已基本達(dá)標(biāo)，但急診科管理水平及護士急救能力的培養(yǎng)上還需要加大力度。制定規(guī)范化的管理措施，有針對性地對醫(yī)護人員進(jìn)行培訓(xùn)，切實提高業(yè)務(wù)能力，才能使基層醫(yī)院急診急救工作的整體救護水平得到顯著提高。

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