以循證為基礎(chǔ)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在ICU重癥顱腦外傷患者中的應(yīng)用價(jià)值

胡玲

摘要目的：探討以循證為基礎(chǔ)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室（[CU）重癥顱腦外傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：2018年1月-2019年1月收治重癥顱腦外傷患者110例，術(shù)后均進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，分為兩組。對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，研究組采取以循證為基礎(chǔ)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性以及肛門排氣時(shí)間。結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組傷后第7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大輸注量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以循證為基礎(chǔ)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在ICU重癥顱腦外傷患者中的應(yīng)用價(jià)值顯著，可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并增強(qiáng)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性，促使其胃腸道功能早期康復(fù)，值得借鑒。

關(guān)鍵詞 循證護(hù)理;早期營(yíng)養(yǎng)支持;ICU;重癥顱腦外傷;并發(fā)癥;肛門排氣時(shí)間

當(dāng)前，常規(guī)護(hù)理模式依然是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）顱腦外傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用的主流護(hù)理模式，但因缺乏科學(xué)性等原因，導(dǎo)致其護(hù)理效果有限，無(wú)法有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等"。因此，建議在早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中融人循證護(hù)理理念，保證每一項(xiàng)早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理均有循證依據(jù)支持，克服常規(guī)護(hù)理模式的弊端，而該思路正確與否，有待驗(yàn)證。為此，特開(kāi)展本次分組對(duì)照試驗(yàn)，從并發(fā)癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、肛門排氣時(shí)間方面著手，對(duì)ICU重癥顱腦外傷患者行早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，分別采取不同的護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年1月收治重癥顱腦外傷患者110例，本研究在醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行。（1）納人標(biāo)準(zhǔn)：①首診來(lái)院，經(jīng)臨床癥狀檢查和顱腦MRI等影像學(xué)檢查明確診斷為重癥顱腦外傷。②患者均有手術(shù)指征，術(shù)后安排人ICU病房觀察。③生存期在3周以上。④臨床數(shù)據(jù)和臨床資料完整無(wú)缺。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重臟器損傷者。②既往有明顯臟器器質(zhì)性病變者。③有糖尿病等影響代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。按護(hù)理方案不同分成兩組各55例。對(duì)照組男27例，女28例;年齡20～62歲，平均（37.85±3.24）歲;損傷原因：交通事故傷33例，高處墜落傷13例，暴力擊打傷8例，其他1例。研究組男28例，女27例;年齡21～62歲，平均（37.64±3.11）歲;損傷原因：交通事故傷32例，高處墜落傷14例，暴力擊打傷7例，其他2例。兩組一.般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可作對(duì)比。

護(hù)理方法：（1）對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)制營(yíng)養(yǎng)液，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸注溫度，并提供管道維護(hù)、吸痰護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征、知識(shí)宣教、床旁護(hù)理等基礎(chǔ)服務(wù)。（2）研究組采取以循證為基礎(chǔ)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：提出問(wèn)題、查閱文獻(xiàn)、檢索相關(guān)依據(jù)，制定早期營(yíng)養(yǎng)支持的循證護(hù)理方案，流程以及護(hù)理措施如下：①提出循證問(wèn)題：根據(jù)重癥顱腦外傷特點(diǎn)，提出如下3個(gè)問(wèn)題：a.患者術(shù)后進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持的可行性;b.選取何種營(yíng)養(yǎng)支持方式最適宜;c.早期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間安排。②查找循證依據(jù)：a.經(jīng)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，重癥顱腦外傷患者存在程度不等的責(zé)門括約肌松弛，而早期使用鎮(zhèn)靜劑等藥物可導(dǎo)致胃動(dòng)力損傷，加上各種應(yīng)激源，可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)應(yīng)激誘發(fā)的胃腸功能紊亂的防御機(jī)制，但應(yīng)激結(jié)束后1周，機(jī)體對(duì)于營(yíng)養(yǎng)素吸收能力削弱。b.早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持可促使肝臟蛋白質(zhì)合成，提高血清氨基酸水準(zhǔn)，對(duì)腦內(nèi)正常遞質(zhì)合成有利，從而有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持容易引發(fā)代謝紊亂、微量元素缺乏等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合人體生理狀態(tài)，便于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成與代謝調(diào)節(jié)，維持負(fù)氮平衡，預(yù)防腸道菌群紊亂，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染等并發(fā)癥，但早期實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者胃腸道耐受性較低，容易并發(fā)嘔吐等癥狀，若單純實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，存在能量不足的問(wèn)題。c.重癥顱腦外傷組織器官代謝分為3個(gè)時(shí)期：a.低潮期：傷后2d內(nèi)，無(wú)法有效利用營(yíng)養(yǎng)素、排出代謝物，因而從低潮期后開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。b.高潮期：傷后2～14d，能量物質(zhì)分解比較亢奮，體重急劇下降，此時(shí)提供充足營(yíng)養(yǎng)支持，可滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有利。c.合成期：傷后10～14d，經(jīng)試驗(yàn)證明早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持比較安全，可改善腦水腫。③分析評(píng)價(jià)文獻(xiàn)：分析檢索文獻(xiàn)的科學(xué)性、結(jié)論可靠性和臨床可行性，結(jié)合患者實(shí)際情況、既往護(hù)理知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，確定結(jié)論。④制定循證護(hù)理方案：a.營(yíng)養(yǎng)支持方法：傷后2d內(nèi)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈滴注糖、氨基酸、蛋白、脂肪等，若2d后生命體征穩(wěn)定，胃潴留量不足150mL，則開(kāi)始輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，每日8持續(xù)靜脈滴注16h，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況配置營(yíng)養(yǎng)液，溫度保持在35C，第1天為500mL，若無(wú)不良反應(yīng)則增加到2000mL，速度以40～60mL/h為宜，隨后可增加到80mU/h，3～5d可增加到100～125mL/h，濃度從低到高，腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸減少直至停用。b.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間，置管于上腔靜脈，遵循無(wú)菌原則，采取細(xì)靜脈導(dǎo)管，隔日對(duì)穿刺口皮膚消毒1次，定時(shí)更換輔料，液體按量輸人，速度均勻，在24h內(nèi)完成，避免靜脈滴注可刺激靜脈的藥物和高滲液，預(yù)防靜脈栓塞等并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，選取質(zhì)地柔軟、管徑適宜的硅膠胃管，經(jīng)鼻腔置入，每周更換1次，置管深度為55～65cm，床頭則配合抬高30°～40°，減輕上腹不適、肺部并發(fā)癥等。每日經(jīng)鼻腔滴注液體石蠟，進(jìn)行3次口腔護(hù)理，預(yù)防口鼻腔潰瘍。觀察有無(wú)消化道出血，若有則暫停鼻飼，予以鹽水沖洗、止血處理，出血停止后再繼續(xù)。嚴(yán)密觀察有無(wú)腹瀉、便秘等并發(fā)癥，記錄大小便情況。c.心理護(hù)理：為患者和家屬解釋營(yíng)養(yǎng)支持的必要性、作用、膳食種類以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，解答其提出的問(wèn)題，消除顧慮。d.病情監(jiān)護(hù)：注意生命體征變化，記錄24h尿量等，定期檢測(cè)肝腎功能和血糖指標(biāo)等，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、栓塞、腹脹、嘔吐、腹痛、惡心等。②統(tǒng)計(jì)兩組傷后第7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大輸注量，過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，以評(píng)估其對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。③記錄兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間，評(píng)估其胃腸道功能康復(fù)進(jìn)程。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x+）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用x2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性比較：研究組傷后第7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大輸注量大于對(duì)照組，過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較：研究組肛門平均排氣時(shí)間為（37.36±4.23）h，對(duì)照組為（48.67±5.45）h;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=12.158，P<0.05）。

重癥顱腦外傷指在直接或者間接暴力作用下產(chǎn)生的顱腦創(chuàng)傷，而不同外傷所致的顱腦損傷深淺、部位、嚴(yán)重程度等也有不同”。目前，臨床上對(duì)于重癥顱腦外傷患者主要采取手術(shù)治療，而無(wú)論何種手術(shù)，均可影響患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝、飲食等狀況凹。臨床醫(yī)生在完成對(duì)重癥顱腦外傷患者手術(shù)治療后，多安排ICU觀察，期間實(shí)行早期營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)免疫力，幫助患者度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期14-9。在營(yíng)養(yǎng)支持期間予以相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，有助于縮短治療時(shí)間、提高營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量、減少并發(fā)癥，但對(duì)于護(hù)理質(zhì)量要求較高。

眾所周知，提供高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的前提是保證護(hù)理方案的科學(xué)性，而常規(guī)護(hù)理模式多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、常規(guī)流程所制定，在護(hù)理內(nèi)容科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性這一點(diǎn)有待改進(jìn)16-8。相比之下，循證護(hù)理模式作為一種在循證理論基礎(chǔ)上發(fā)展的新興護(hù)理模式，其核心思想即運(yùn)用現(xiàn)有的最好、最新的科學(xué)依據(jù)，為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)，實(shí)踐期間則是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找依據(jù)、解決問(wèn)題的過(guò)程，改變了護(hù)理人員傳統(tǒng)思維、行為定式，也改變了護(hù)理人員憑直覺(jué)、憑經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理行為與習(xí)慣，對(duì)護(hù)理人員綜合能力和職業(yè)素養(yǎng)提出了更高要求！。由此可知，循證護(hù)理模式在某種意義上克服了常規(guī)護(hù)理模式的缺陷，且有助于護(hù)理人員參與治療過(guò)程，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作期間的協(xié)調(diào)性。因此，筆者在ICU重癥顱腦損傷患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持中實(shí)行循證護(hù)理干預(yù)，所有關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理操作均有循證依據(jù)支持，同時(shí)兼顧患者和家屬的心理狀態(tài)，提供心理支持，并加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，最終制定完善科學(xué)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥、增強(qiáng)對(duì)早期營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性，完成早期恢復(fù)胃腸道功能的目標(biāo)。本研究結(jié)果表明，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，且肛門排氣時(shí)間也比較短，直觀體現(xiàn)了以循證為基礎(chǔ)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的諸多優(yōu)勢(shì)。孫建蘭等也在ICU重癥顱腦外傷患者術(shù)后使用循證護(hù)理干預(yù)，結(jié)果提示循證護(hù)理組各項(xiàng)感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，這與本文結(jié)果一致，證明了循證護(hù)理應(yīng)用于ICU重癥顱腦外傷治療中的可行性和優(yōu)越性，但筆者的研究角度與之不同，這也是本課題的新穎之處。

綜上所述，ICU重癥顱腦外傷患者治療期間適宜采取以循證為基礎(chǔ)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，可預(yù)防并發(fā)癥，增強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持耐受性，早期恢復(fù)胃腸道功能，值得推薦應(yīng)用。

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