營利性醫(yī)療機構失信行為治理初探

孫凱凱 葉安照

[摘要] 隨著健康中國的建設步伐加快，提高對醫(yī)療保險系統(tǒng)信用體系建設的重視程度，有利于加快醫(yī)療保障制度改革。營利性醫(yī)療機構由于醫(yī)療服務的特殊性和不確定性、失信成本低等原因，存在虛假違法宣傳、惡意亂收費等失信行為表現(xiàn)。治理營利性醫(yī)療機構的失信行為，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保局等部門要協(xié)同監(jiān)管，形成一個內外監(jiān)控的醫(yī)療服務保障信用網絡，促使營利性醫(yī)療機構依法誠信辦醫(yī)。

[關鍵詞] 營利性醫(yī)療機構;失信行為;治理

[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A

國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年1～3月的全國共有醫(yī)院3.1萬個，其中公立醫(yī)院12235個，較去年同期減少373個;營利性民營醫(yī)院19139個，較去年同期，增加2332個。全國診療人次達8.4億人次，其中公立醫(yī)院7.2億人次，同比提高5.2%，營利性民營醫(yī)院1.2億人次，同比提高18.5%。但是，營利性民營醫(yī)院數(shù)量和診療人次上持續(xù)上升的同時，出現(xiàn)了各種失信亂象。從2011年東莞廣濟醫(yī)院“天價醫(yī)藥費糾紛”事件到2016年百度競價排名“莆田系醫(yī)院”大學生受害者魏則西事件，暴露出營利性醫(yī)療機構逐利性嚴重而信用缺失的突出問題，加強營利性醫(yī)療行業(yè)和機構信用治理成為當前一項重要課題。

1 研究背景

國內外社會信用理論研究和實踐取得了積極成果，但是國內醫(yī)療服務領域信用問題的研究相對滯后于實踐需要?，F(xiàn)有研究成果主要從醫(yī)療機構經營管理、政府社會監(jiān)督管理著手研究醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的信用缺失問題。

針對營利性醫(yī)療機構運行和監(jiān)管問題，黃穎，林振平，陸芳等（2015）具體分析了南京城區(qū)小型民營機構在醫(yī)療服務衛(wèi)生監(jiān)督方面存在的諸如監(jiān)管不力、執(zhí)法效率低、部門間信息壁壘導致不能共享信息造成的虛假醫(yī)療廣告鋪天蓋地的失信亂象。金會生（2016）分別從民營醫(yī)療機構內部監(jiān)管、人才缺乏、外部環(huán)境問題以及資金不足導致的服務質量問題等方面研究了影響民營醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展的問題。另外，基于信息不對稱導致行為人發(fā)生嚴重的道德風險或逆向選擇行為的理論基礎，針對醫(yī)療服務過程的失信問題。徐麗（2016）基于道德風險產生原因研究了第三方付費、信息不對稱以理性經濟人等因素的影響。此外，許云生（2016）提出通過健全民營機構醫(yī)療價格管理的政策法規(guī)來加強民營醫(yī)療機構行業(yè)的自律和價格誠信制度建設。

總體上，現(xiàn)有研究成果從不同角度提出了營利性醫(yī)療機構失信行為問題成因、后果和治理，具有一定的理論意義和實踐指導價值。但也存在一些較突出的問題，建立在較傳統(tǒng)理論基礎上的研究，治理機制的系統(tǒng)性思考存在不足。本文將按照醫(yī)療機構與病患雙方“簽訂”醫(yī)療服務合同前、履行合同中以及合同完成后期的邏輯，嘗試分別研究醫(yī)療在各個階段的失信行為表現(xiàn)及成因，并提出若干對策，與現(xiàn)有的成果存在明顯差異，對促進營利性醫(yī)療機構信用治理有積極參考價值。

2 營利性醫(yī)療機構主要失信行為表現(xiàn)

2.1 醫(yī)療合同前的失信行為

2.1.1 假借知名度宣傳。部分營利性醫(yī)院專注于利用網絡技術，按效果付費進行網絡競價搜索排名推廣宣傳，失信行為層出不窮。上海某男科醫(yī)院2014年11月的賬戶競價報表顯示，該醫(yī)院11月份在某搜索引擎上總消費408759.72元，該筆消費帶來的到診人數(shù)為91人，到院成本高達4491.87元/人。有的醫(yī)院網站一級網頁全盤復制聲譽高的著名醫(yī)院官網首頁的內容，但點開二級網頁后，該網站卻指引患者前往另一家違規(guī)營利性醫(yī)療機構。上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院依傍上海第九人民醫(yī)院，冒用他院名義誘導患者就醫(yī)。

2.1.2 制造假名譽。部分醫(yī)院在自有網站頁面上未經著名學科領域專家允許，隨意張貼懸掛名醫(yī)照片吸引患者，中國工程院院士、中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長、首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡診治中心主任醫(yī)師等人都曾有過不同程度的“被出診”遭遇。甚至未經衛(wèi)生計生委等機關審批同意自封重點放心醫(yī)院，曬榮譽，懸掛多個牌子虛假宣傳。

2.1.3 違法宣傳。部分機構采取非法出版醫(yī)療雜志，利用街頭派發(fā)內部刊物方式開展違法宣傳，除宣傳內容、用語不規(guī)范甚至存在違法內容外，還存在盜用老牌知名刊物封面和刊頭行為。不明真相的患者問診就診時，醫(yī)院假借各種理由謊稱名醫(yī)不出診或者外出不在，轉而推薦醫(yī)院其他醫(yī)生出診。更有甚者過度包裝自己醫(yī)院資質不高甚至沒有資質的醫(yī)生，偽裝成醫(yī)術高明的醫(yī)生對外宣傳。不少所謂的?？漆t(yī)院還開拓了微信等社交渠道來發(fā)揮網絡醫(yī)托的作用，微信搜索附近的人，故意以靚女帥哥醫(yī)生為頭像的賬號通過勸人就醫(yī)實現(xiàn)商業(yè)化運營，嚴重違法宣傳進而侵犯患者知情權。

2.2 醫(yī)療合同履約過程中的失信行為

2.2.1 醫(yī)療方案和技術嚴重傷害病患。醫(yī)護人員過度追求新科技、新技術，而欠缺對病患手術條件的辯證認識，醫(yī)療方案和醫(yī)療技術欠科學，給病患造成嚴重后果，構成嚴重的合同履約失信后果。據(jù)新浪網報道，蘇州欲全身吸脂減肥的陸女士在號稱擁有世界先進技術某美容醫(yī)院手術過程中全身麻醉技術欠缺，導致陸女士成 “永久性植物狀態(tài)”，再也無法蘇醒，造成惡性醫(yī)療事故。另有馮女士在整形美容醫(yī)院做雙眼皮切割手術過程中，醫(yī)生以美為由擅作主張割除其眼瞼霰粒腫，因手術不徹底導致原本無礙的霰粒腫復發(fā)成大腫塊，甚至導致腫塊癌變的嚴重后果。河北腎炎患者張某通過網絡搜索所謂排名靠前的一家營利性醫(yī)療機構，由于醫(yī)護人員職業(yè)技能和操守原因，使患者原本還處于早中期的損害腎臟，經過一個多月的治療，不但未能減輕疾病程度，反而致使疾病惡化到尿毒癥的狀態(tài)。種種類似治療失信行為讓患者遭受更嚴重的疾病折磨。

2.2.2 治療途中惡意加費行為。據(jù)廣西新聞網報道，2018年5月某高校學生小鐘在南寧一家營利性醫(yī)療機構做割包皮手術過程中，醫(yī)生突然“建議”增加項目，恐嚇其感染嚴重，要趕緊手術，不然會陽痿。驚恐之下，小鐘接受了中途增加醫(yī)療項目的建議，使最初報價700元的手術加價成12800元的手術費用。類似的，南寧市患有弱精癥的王先生在營利性醫(yī)療機構接受治療時，同樣在手術臺上被醫(yī)生恐嚇病情嚴重而被迫增加無關醫(yī)護項目，并付出高昂醫(yī)藥費，實際上，該患者僅僅患上較簡單輕微炎癥而已。諸如此類的醫(yī)療過程中特別是在手術途中威脅加價行為，甚至要求患者身上插著手術器具自行離開手術室外刷卡交費的惡意行為，嚴重侵犯患者知情權和生命健康權，本質上屬于典型的利用專業(yè)技術和信息做出不道德甚至違法的失信行為。

2.2.3 惡意亂收費行為嚴重。據(jù)名城新聞網報道，2016年皰疹患者孫某接受稱幾天治愈皰疹的江蘇某營利性醫(yī)療機構泌尿科特色門診治療后，花費高達9萬多，但治療長達3年，病情多次復發(fā)，最后去其他公立醫(yī)院檢查出自己所患類型皰疹不可能達到一次性治愈不復發(fā)效果，該醫(yī)院的不合理收費行為不僅欺騙患者錢財還延誤患者治療。寶雞市遠大肛腸醫(yī)院治療普通的肛腸病花費都在七八千元，有些還達到一萬三千多元，該醫(yī)院不合理收費行為增加了患者的經濟負擔。由此可見，營利性醫(yī)療機構的不合理檢查、不合理治療、不合理收費行為仍然存在，無病說有病，輕病重治、小病大治、分解項目收費等問題嚴重侵犯了患者的合法權益。

2.3 虛假醫(yī)療服務套取醫(yī)療保險金

2.3.1 聘用假病人。據(jù)華商報報道，2016年陜西省大荔縣東府醫(yī)院成立之初，拖欠員工工資短則半年長達一年之久，半年間換了三任院長，該院聘專人從農村接人入住醫(yī)院，包吃住，旨在通過合作醫(yī)療報銷結算牟利，由此對醫(yī)保基金運行造成危害。此前，2015年安陽市某營利性民營醫(yī)院蓄意雇傭參加醫(yī)保的人住院治療騙取醫(yī)療保險基金數(shù)百萬元。醫(yī)院制造假病人住院報銷的行為直接侵襲醫(yī)保基金，影響醫(yī)?；鸬陌踩\行。

2.3.2 制造假數(shù)據(jù)、假病歷。據(jù)法制日報報道稱，2009年重慶市高新區(qū)某營利性民營醫(yī)院經過各種方式獲取醫(yī)保卡后制造虛假持卡人住院手續(xù)，進而通過制造假病情、假病例等虛假操作后通過醫(yī)保中心審核騙取醫(yī)療保險基金。此后，2011年湖南省普濟醫(yī)院偽造藥品采購單據(jù)，通過虛開藥品、制作假病歷讓病人超額消費，依靠非法手段經營，竟騙取醫(yī)療保險基金高達898萬多。從病歷到處方一系列的數(shù)據(jù)信息造假行為不僅是嚴重的失信行為，甚至是違反衛(wèi)生行政法規(guī)的行為。

3 營利性醫(yī)療服務機構失信行為的原因分析

3.1 醫(yī)療服務的特殊性和不確定性

營利性醫(yī)療機構利用疾病發(fā)生的不確定性夸大患者病情甚至無病制造有病。醫(yī)院利用患者不懂醫(yī)學病理知識誘導患者過度檢查，過度用藥，過度治療?？夏崴埂ぐ⒘_在《不確定性和醫(yī)療保健的福利經濟學》中指出醫(yī)療服務的特殊性源于其普遍存在的不確定性。這種不確定性導致一系列醫(yī)療服務市場的特殊性，這也是醫(yī)患關系的特殊性所在，即追求信任至上。但在實際中卻表現(xiàn)出的醫(yī)療服務領域嚴重信息不對稱以及信用風險問題。

針對不同的疾病采取不同的專業(yè)治療方案和措施，治療效果仍然存在客觀的不確定性。由于患者缺乏對疾病治療過程的質量和數(shù)量的辯知能力，因而只能依賴醫(yī)療機構特別是醫(yī)護人員的職業(yè)操守和醫(yī)療技術。醫(yī)療服務機構掌握著專業(yè)的醫(yī)學科學知識和系統(tǒng)地醫(yī)學信息庫，醫(yī)患雙方間的信息不對稱、不完全程度遠超其他行業(yè)。因此，部分醫(yī)護信用低劣的從業(yè)人員特別是醫(yī)療機構，采取了嚴重甚至惡意的道德風險行為和逆向選擇行為，在提供治療方案時會對患者采取隱瞞甚至編造虛假信息，違規(guī)甚至違法行醫(yī)，失信于患者和社會。

3.2 追求較高經濟效用

營利性醫(yī)療機構及其從業(yè)者普遍追求利潤最大化，實施利益化的診療服務，讓醫(yī)療機構更加趨向商業(yè)化、市場化運作，只注重利潤，誠信救人要在保證營利的基礎上才會選擇。因此追求短、平、快立竿見影式的收益效果讓很多營利性醫(yī)療機構不顧后果做出失信違規(guī)甚至違法行為，依靠過度檢查、虛高定價、提高手術費、服務費，以次充好使用不良藥物儀器設備欺騙患者，甚至造假套取醫(yī)?；饘崿F(xiàn)經濟效益，沒有考慮到對整個營利性醫(yī)療機構行業(yè)的口碑和社會影響力造成的惡劣影響，牽連其他誠信經營的醫(yī)療機構，從而影響全社會對營利性醫(yī)療機構的信任度。

3.3 失信成本低

醫(yī)療服務領域信息不對稱恒常存在，同時也會引起道德風險和信用風險。但是，風險從隱患演變成事故的過程中可以預防，控制風險事故的發(fā)生，避免造成危害和損失。詹姆士·威爾遜提出的“破窗效應”理論，假若環(huán)境中的不良現(xiàn)象被放任不管，會誘使人們仿效甚至更嚴重。雖然引起問題的是“第一扇破窗”，但是并不能忽視組織內人員的自我約束和外在監(jiān)管的作用。民營醫(yī)院在長期運營過程中除了盲目追求利益以及自身經營不善等問題外，有效的監(jiān)管體系一直未建立完善也是根源所在。這讓違規(guī)違法營利性醫(yī)療機構認為失信成本低，縱容其失信行醫(yī)行為屢禁不止。

缺乏靈活聯(lián)動的監(jiān)管機制，讓本身隱蔽的違規(guī)醫(yī)療行為更加難以調查取證。信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)監(jiān)測困難，讓衛(wèi)生行政等執(zhí)法部門難以取證違規(guī)收費、行醫(yī)行為記錄。具體違規(guī)失信行為該施以何種程度的懲戒和處罰界定不清，讓營利性醫(yī)療機構鉆了空子，處罰力度對其而言不足以引起其繼續(xù)違規(guī)牟利的反思和覺醒。同行業(yè)不正當競爭以及趨之若鶩般的參與競價排名，違法宣傳，嚴重敗壞了醫(yī)療行業(yè)的風氣。

3.4 人才隊伍不穩(wěn)定

營利性醫(yī)療機構受籌資不足、貸款困難等條件限制，影響其規(guī)模發(fā)展，短時間內無法引進先進的醫(yī)療儀器和醫(yī)學人才，醫(yī)學力量就相對薄弱。盲目趨利使經營者重外引進而輕內栽培。一方面高薪聘用年事已高的臨退休或已退休醫(yī)生，而對機構自身的員工的薪資和福利關注不夠，影響醫(yī)護人員的工作積極性，造成人員流失。

另一方面缺乏戰(zhàn)略定位，吝嗇對年輕有潛力的醫(yī)生以及科研事業(yè)的長期投資，高精尖人才儲備匱乏。即使擁有先進的檢測治療儀器和高技術水平醫(yī)生，但科研力量薄弱，領導班子交接在高齡退休者間，難以吸引高?？蒲腥瞬藕透哔|量醫(yī)師，缺乏人才梯隊，難以調動科研積極性，影響營利性醫(yī)療機構的長久發(fā)展和醫(yī)療質量的提高。

4 營利性醫(yī)療機構失信行為治理對策建議

4.1 嚴格依法監(jiān)管

4.1.1 依法問責違規(guī)單位及個人。衛(wèi)生行政部門應及時回應處理群眾舉報失信醫(yī)療機構。盡快制定醫(yī)療服務管理處罰條例，執(zhí)法部門依法行使處罰權力。增強工商部門、藥監(jiān)部門、物價部門、審計部門以及公安部門間聯(lián)合辦公能動性，隨機抽查營利性醫(yī)療機構的硬件環(huán)境、人員資質等問題。對出現(xiàn)問題的違規(guī)醫(yī)療機構及其上級管轄范圍內的行政部門及單位負責人依法問責，吊銷違法醫(yī)療機構營業(yè)許可并驅逐出醫(yī)療行業(yè)，維護法律規(guī)范權威性。

4.1.2 實現(xiàn)高效監(jiān)管。根據(jù)《改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度指導意見》要求，相關部門主導建立有效的監(jiān)管體系，首先建立核心監(jiān)管領導小組按照醫(yī)護資質、價格管理、配套環(huán)境等詳細分類進行專人專項監(jiān)管。專項小組負責人適度放權負責監(jiān)管小組人員配備以及具體監(jiān)管活動。積極引導同行業(yè)舉報監(jiān)督違規(guī)擾亂醫(yī)療秩序和市場秩序的醫(yī)療機構，引領互相監(jiān)督，互為誠信的行業(yè)新風氣。發(fā)揮群眾力量，建立暢通有效的舉報監(jiān)督渠道，鼓勵引導社會大眾舉報失信醫(yī)療機構及行為，逐漸形成高效監(jiān)督管理系統(tǒng)，營造全民監(jiān)督的良好氛圍。

4.2 加強信用管理

4.2.1 完善醫(yī)療領域信用體系建設。衛(wèi)生行政部門將辦醫(yī)許可與負責人信用背景緊密結合，利用信用網絡查詢經營者信用背景并備案，設立不同信用等級對營利性醫(yī)療機構進行分類管理。加強熟知信用管理領域以及醫(yī)藥行業(yè)的綜合型人才建設，構建專門的營利性醫(yī)療機構信用等級評審體系，動態(tài)防范醫(yī)療機構道德風險。

4.2.2 戰(zhàn)略管理，長遠規(guī)劃。營利性醫(yī)療機構注重患者本位，通過戰(zhàn)略系統(tǒng)的規(guī)劃機構發(fā)展以及市場定位，謀求自身長遠利益。不要局限于短期利益回報，準確定位和洞察市場需求，結合醫(yī)養(yǎng)結合背景，嘗試開展優(yōu)質醫(yī)養(yǎng)服務，借助專業(yè)醫(yī)院管理團隊專業(yè)化管理，提高醫(yī)院的管理水平，打造高端醫(yī)療服務品牌，實現(xiàn)經濟效用長遠化。

4.3 建立健全優(yōu)秀人力資源可持續(xù)發(fā)展機制

4.3.1 促進人才資源可持續(xù)發(fā)展。人才經濟時代讓醫(yī)學人才緊缺局面更嚴峻。增開醫(yī)學院?；驍U大醫(yī)學院校規(guī)模，注重高精尖醫(yī)學人才的培養(yǎng)，從源頭上增加醫(yī)學人才資源。打鐵還需自身硬，營利性醫(yī)療機構調整投資分配，投資獵頭公司挖掘優(yōu)秀醫(yī)技人員，同時嘗試與醫(yī)學高校簽訂人才輸送協(xié)議，定向培養(yǎng)員工。關注員工的可持續(xù)發(fā)展，安排機構人員學習接受專業(yè)培訓指導，提高薪資獎勵，提升員工職業(yè)認同感，從而激發(fā)其自身對從業(yè)水平提高的重視，逐漸引導醫(yī)療機構人員形成機構文化認知和責任意識，鞏固人才隊伍建設。

4.3.2 加強醫(yī)療科研。積極鼓勵醫(yī)學人員再深造，增加高層次科研人員數(shù)量。營利性醫(yī)療機構利用高福利薪資吸引青年醫(yī)學科研人員加入，帶動學術氛圍，致力于學術成果和新產品的研發(fā)。同時鼓勵自身機構人員培養(yǎng)科研興趣，創(chuàng)新醫(yī)療服務模式和服務項目。

4.4 加強行業(yè)自律

4.4.1 建立健全行業(yè)自律機制。營利性醫(yī)療機構在內的整個醫(yī)療行業(yè)自律的內在約束力是有效防范道德風險的重要驅力。作為公立醫(yī)院的重要補充，營利性醫(yī)療機構要充分踐行維護健康的社會重要責任。中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會的成立在一定程度上規(guī)范了民營醫(yī)院的管理，但是對于失信行為的監(jiān)管效力不足。成立誠信監(jiān)管小組，加強對醫(yī)療機構誠信辦醫(yī)的引導支持，通過舉辦“誠信醫(yī)院”評選活動，樹立行業(yè)標桿，督促醫(yī)院誠信經營，高效管理，吸收借鑒行業(yè)標桿醫(yī)院的先進經驗，結合自身的特色服務項目，規(guī)范細化服務內容，成立行業(yè)官方營銷宣傳自媒體平臺，積極宣傳行業(yè)誠信醫(yī)療機構典范，曝光失信違法醫(yī)療機構，塑造營利性醫(yī)療機構的良好社會形象，主動占領患者的心智空間。

4.4.2 加強醫(yī)療監(jiān)管信息披露機制建設。利用自有網站平臺面向社會傳遞專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生信息，減小信息不對稱引發(fā)的道德風險。除涉及醫(yī)患隱私等信息按律保密外，醫(yī)療機構辦醫(yī)資質材料等用于審計和行政檢查的必要信息內容應定期如實公開，如公開收費標準明細表等，并報有關部門備案。

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