MRI和CTA術(shù)前評(píng)估枕骨大孔區(qū)腫瘤的價(jià)值

王弘巖，馬千里，陳潭輝，鄭穎彥，曹代榮，江冰清

(1.青島市市立醫(yī)院放射科，山東 青島 266071；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬 第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350005)

枕骨大孔區(qū)腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的0.6%[1]，其病理類型多樣且臨床癥狀缺乏特異性。目前手術(shù)切除是臨床治療枕骨大孔區(qū)腫瘤的首選方法，但枕骨大孔區(qū)解剖位置復(fù)雜，重要結(jié)構(gòu)豐富，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的位置、切除范圍及與鄰近組織的關(guān)系，明確病灶的血供及重要血管的變異，對(duì)指導(dǎo)制定手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并減少術(shù)中并發(fā)癥有重要意義。本文回顧性分析32例枕骨大孔區(qū)腫瘤患者的臨床及影像學(xué)資料，并與術(shù)中結(jié)果對(duì)照，旨在探討MRI和CTA在枕骨大孔區(qū)腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年8月—2017年4月在青島市市立醫(yī)院及福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受MRI和CTA檢查并經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)的枕骨大孔區(qū)腫瘤患者32例，男13例，女19例，年齡4～69歲，平均(40.6±19.3)歲。臨床表現(xiàn)主要為頭痛(16/34，47.06%)及上肢麻木無(wú)力(11/34，32.35%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病史資料完整；②既往無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能損害及糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受穿刺活檢或手術(shù)治療；②對(duì)比劑過敏；③幽閉恐懼癥及其他原因無(wú)法進(jìn)行檢查者。32例患者均進(jìn)行MR平掃和增強(qiáng)檢查，其中24例接受CTA。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI 采用GE Signa Excite HD 3.0T或1.5T MR掃描儀和8通道頭部表面線圈。掃描序列：軸位及矢狀位T1WI(TR 540 ms，TE 20 ms)，軸位T2WI(TR 4 000 ms，TE 105 ms)，軸位T2 FLAIR(TR 8 000 ms，TE 120 ms)，軸位、冠狀位及矢狀位增強(qiáng)T1WI(TR 540 ms，TE 20 ms)；DWI(TR 6 000 ms，TE 80 ms)，b值分別為0、1 000 s/mm2；增強(qiáng)掃描采用Gd-DTPA(0.1 mmol/kg體質(zhì)量)，經(jīng)右肘前靜脈注射，流率2 ml/s。所有序列FOV為240 mm×240 mm，矩陣192×288，層厚5 mm。

1.2.2 CTA 采用GE Discovery CT750 HD或Toshiba Aquilion One 320排CT機(jī)。掃描范圍從顱底至顱頂區(qū)，參數(shù)：管電壓150 kV，管電流150 mA，層厚0.5 mm，掃描野240 mm。采用雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘帕醇(350 mgI/ml)，流率5 ml/s，總劑量(ml)=體質(zhì)量指數(shù)×1.8+18。注射對(duì)比劑后，于側(cè)腦室體部層面血管顯影時(shí)手動(dòng)觸發(fā)進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，12 s后進(jìn)行靜脈期掃描。

1.3 CTA數(shù)據(jù)后處理 將所有CTA容積數(shù)據(jù)全部傳送至Vitrea Fx 6.02工作站，通過MPR、VR及MIP等技術(shù)重建為三維圖像。

1.4 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)并具備高級(jí)職稱的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)原始及后處理圖像進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。評(píng)估內(nèi)容包括腫瘤的部位，密度/信號(hào)，強(qiáng)化程度及病灶與周圍血管和組織的關(guān)系。根據(jù)腫瘤與延髓、頸髓的關(guān)系，枕骨大孔區(qū)腫瘤可分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤[2]；髓外腫瘤依據(jù)與枕骨大孔的關(guān)系，又分為腹側(cè)、腹外側(cè)及背側(cè)。與腦脊液、正常腦組織及血管相對(duì)比，腫瘤強(qiáng)化程度分為無(wú)強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化及明顯強(qiáng)化；病灶與周圍血管的關(guān)系分為推移、包繞或無(wú)明顯關(guān)系。

2 結(jié)果

32例枕骨大孔區(qū)腫瘤中，良性29例，其中血管母細(xì)胞瘤4例，室管膜瘤3例，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤2例，腦膜瘤13例，神經(jīng)鞘瘤5例，脂肪瘤1例，表皮樣囊腫1例；惡性3例，軟骨瘤樣脊索瘤1例，黑色素瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例。

32例中，23例為髓外腫瘤(5例位于枕骨大孔腹側(cè)、7例位于腹外側(cè)、11例位于背側(cè))，9例為髓內(nèi)腫瘤。位于腹側(cè)及腹外側(cè)的枕骨大孔腫瘤以腦膜瘤多見(10/12，83.33%)，位于背側(cè)的枕骨大孔腫瘤以神經(jīng)鞘瘤多見(4/11，36.36%)。30例腦干、上段頸髓和/或小腦呈受壓改變(30/32，93.75%)，1例神經(jīng)鞘瘤引起鄰近骨質(zhì)受壓，1例軟骨樣脊索瘤破壞斜坡骨質(zhì)。16例腫瘤推移或包繞鄰近動(dòng)脈。32例腫瘤中鄰近靜脈竇均未見明顯受壓移位或血栓形成。

24例接受CTA患者中，10例腫瘤可見供血?jiǎng)用}(血管母細(xì)胞瘤3例、腦膜瘤6例、神經(jīng)鞘瘤1例)，其中2例位于背側(cè)的腫瘤(腦膜瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例)由小腦下后動(dòng)脈供血，5例位于腹側(cè)或腹外側(cè)腫瘤(均為腦膜瘤)由椎動(dòng)脈其他分支供血，1例髓內(nèi)腫瘤(血管母細(xì)胞瘤)血供來(lái)源于患側(cè)椎動(dòng)脈分支、2例髓內(nèi)腫瘤(血管母細(xì)胞瘤)血供來(lái)源于雙側(cè)小腦下后動(dòng)脈。余14例患者的病變未見明顯供血?jiǎng)用}。

MRI診斷準(zhǔn)確率為93.75%(30/32)，且對(duì)腫瘤范圍的評(píng)估與手術(shù)所見一致；與手術(shù)相比，CTA對(duì)血管評(píng)估準(zhǔn)確率為100%(24/24)；其影像學(xué)特征見表1和圖1、2。

3 討論

枕骨大孔區(qū)前界上起自斜坡下1/3，下至樞椎椎體上緣，后界上起自枕骨鱗部前緣，下至樞椎棘突，側(cè)方上起頸靜脈結(jié)節(jié)，下至樞椎椎板上緣。該區(qū)域重要結(jié)構(gòu)繁多，包括腦干尾側(cè)和頸髓嘴側(cè)、后組顱神經(jīng)和部分頸神經(jīng)、椎動(dòng)脈及其分支以及顱頸交界區(qū)的靜脈叢和硬腦膜竇[3]，因此術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估枕骨大孔區(qū)腫瘤對(duì)減少術(shù)中損傷及改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

目前臨床上主要依據(jù)腫瘤與枕骨大孔位置關(guān)系的不同而采取不同的手術(shù)入路，髓內(nèi)及背側(cè)腫瘤以后正中入路為主，腹側(cè)及腹外側(cè)腫瘤則多經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路切除腫瘤[4]，因此術(shù)前精準(zhǔn)定位能夠指導(dǎo)臨床選擇術(shù)式。影像學(xué)上，髓內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為延、頸髓增粗，周圍蛛網(wǎng)膜下腔狹窄或閉塞；腹側(cè)及腹外側(cè)腫瘤主要位于橋前池或橋小腦角池；背側(cè)腫瘤常將延髓、頸髓向前推移。CT對(duì)顯示骨質(zhì)的正常結(jié)構(gòu)及變異具有一定的優(yōu)勢(shì)，能為臨床選擇手術(shù)入路提供解剖依據(jù)，但對(duì)病灶的顯示易受到顱底骨質(zhì)偽影的干擾。MRI具有較好的軟組織分辨率，可進(jìn)行多方位、多參數(shù)成像，能夠反映枕骨大孔區(qū)腫瘤的部位、內(nèi)部信號(hào)特征及與周圍組織的關(guān)系，有助于制定合理的手術(shù)方案。

表1 枕骨大孔區(qū)腫瘤的CTA和MRI表現(xiàn)

圖1 患者女，30歲，枕骨大孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤 A.枕骨大孔區(qū)橢圓形軟組織腫塊影，邊界清晰，T1WI呈低信號(hào); B.T2WI呈不均勻稍高信號(hào); C、D.矢狀位(C)及冠狀位(D)T1WI增強(qiáng)掃描示病灶均勻明顯強(qiáng)化； E.DWI未見明顯高信號(hào)； F.CTA示雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈緊貼腫瘤邊緣走行 圖2 患者男，70歲，枕骨大孔區(qū)腦膜瘤 A.枕骨大孔區(qū)延髓前方橢圓形軟組織腫塊影，邊界清晰，T1WI呈混雜信號(hào)； B.T2WI呈等信號(hào); C、D.矢狀位(C)及冠狀位(D)T1WI增強(qiáng)掃描示病灶均勻明顯強(qiáng)化，內(nèi)見一增粗的強(qiáng)化血管，可見腦膜尾征(C，箭)； E.CTA示病灶均勻明顯強(qiáng)化，包繞右側(cè)椎動(dòng)脈； F.VR示病灶血供豐富，右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)出分支血管進(jìn)入病灶

枕骨大孔區(qū)腫瘤的MRI及CTA表現(xiàn)具有一定的特征性，典型的影像學(xué)征象能夠輔助術(shù)前明確病變的部位和性質(zhì)，以采取個(gè)性化的治療措施。常見的髓內(nèi)腫瘤包括星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤和血管母細(xì)胞瘤。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤常發(fā)生于兒童，DWI病灶擴(kuò)散不受限，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化[5]；髓內(nèi)室管膜瘤多見于中老年男性，范圍較星形細(xì)胞瘤局限，瘤內(nèi)囊變及出血多見，腫瘤上下緣常因含鐵血黃素沉積于T2WI上表現(xiàn)為極低信號(hào)的“帽征”[6]；血管母細(xì)胞瘤好發(fā)于中年男性，影像上分為單純囊型、大囊小結(jié)節(jié)型、囊實(shí)型及實(shí)性型[7]，病灶內(nèi)部及周圍可見條狀流空血管影[8-9]，增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化而囊壁及囊液不強(qiáng)化。背側(cè)腫瘤以神經(jīng)鞘瘤為主，典型者位于顱內(nèi)外，呈啞鈴狀改變，腫瘤內(nèi)部依據(jù)Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)比例不同存在密度及信號(hào)的差異，瘤內(nèi)出血、囊變及鈣化多見，但均無(wú)硬膜尾征。背側(cè)腫瘤還可有轉(zhuǎn)移瘤、黑色素瘤、脂肪瘤等。轉(zhuǎn)移瘤影像無(wú)明顯特異性，當(dāng)患者有原發(fā)惡性腫瘤史時(shí)需考慮到本病的診斷；T1WI高信號(hào)是診斷黑色素瘤的重要影像學(xué)征象，而脂肪瘤于T1WI及T2WI均為高信號(hào)，脂肪抑制呈低信號(hào)可證實(shí)診斷。腦膜瘤為枕骨大孔區(qū)最常見的腫瘤，多位于腹側(cè)或腹外側(cè)[3]，腫瘤呈寬基底與顱骨相貼，密度及信號(hào)多與腦實(shí)質(zhì)類似，增強(qiáng)掃描呈均勻明顯強(qiáng)化并可見腦膜尾征。蛛網(wǎng)膜囊腫或表皮樣囊腫也可發(fā)生于腹側(cè)或腹外側(cè)，蛛網(wǎng)膜囊腫呈腦脊液樣密度，無(wú)強(qiáng)化，而表皮樣囊腫呈鉆縫樣生長(zhǎng)，T1WI信號(hào)稍高于腦脊液，并且擴(kuò)散受限而增強(qiáng)不強(qiáng)化[10]。此外，軟骨樣脊索瘤也發(fā)生于腹側(cè)，多位于中線區(qū)并累及斜坡骨質(zhì)，其內(nèi)信號(hào)混雜，T2WI呈明顯高信號(hào)及蜂窩狀改變是其特征性影像學(xué)表現(xiàn)[11]。

本組病例中，MRI對(duì)病灶范圍的顯示與術(shù)中結(jié)果相一致，提示MRI能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。但對(duì)于部分富血供的枕骨大孔區(qū)腫瘤，如腦膜瘤或血管母細(xì)胞瘤，常需要結(jié)扎或栓塞供血?jiǎng)用}后再切除病灶以減少術(shù)中出血[12-13]，因此術(shù)前明確病變與血管的關(guān)系尤為重要。CTA在富血供腫瘤的診斷中具有重要的價(jià)值，能夠較好地反映病灶的血供[14-15]。本組2例枕骨大孔區(qū)背側(cè)腫瘤由小腦下后動(dòng)脈供血，5例腹側(cè)或腹外側(cè)的腫瘤則均由椎動(dòng)脈其他分支供血，提示病變部位不同則其供血?jiǎng)用}的來(lái)源不同，但本組樣本量較小，相關(guān)結(jié)論仍需大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，手術(shù)切除腫瘤時(shí)常需不同程度地分離椎動(dòng)脈[16]，而重要血管的先天變異及病灶對(duì)鄰近動(dòng)靜脈的移位包繞，會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前CTA對(duì)顱底血管的全面評(píng)估，可以一定程度上幫助醫(yī)師術(shù)前識(shí)別和保護(hù)瘤周血管，避免損傷動(dòng)脈引起的重要器官缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，MRI及CTA能對(duì)枕骨大孔區(qū)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)的定位及定性，明確病變的范圍及與周圍重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床合理選擇手術(shù)方案提供依據(jù)，在枕骨大孔區(qū)腫瘤的術(shù)前評(píng)估中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。