超聲引導(dǎo)下局部注射治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手腕部腱鞘炎

徐華軍，陳士芳，張惠美

(1.湖州市中心醫(yī)院超聲科，2.風(fēng)濕免疫科，3.放射科，浙江 湖州 313003)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA)是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，常累及肌腱腱鞘而并發(fā)腱鞘炎[1]。部分難治性RA患者關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)重，全身用藥難以控制腱鞘炎，臨床常需進(jìn)行腱鞘內(nèi)局部封閉治療[2]。傳統(tǒng)腱鞘內(nèi)封閉治療為觸診下盲目穿刺注藥，易引起肌腱斷裂等并發(fā)癥[3]。超聲引導(dǎo)下腱鞘內(nèi)封閉治療針尖定位準(zhǔn)確，可避免將藥物注射入肌腱或皮下組織。本研究采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下局部封閉治療RA手腕部腱鞘炎，并以傳統(tǒng)觸診引導(dǎo)下局部注射治療為對(duì)照，旨在為臨床治療RA腱鞘炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2018年3月于我院風(fēng)濕免疫科就診的RA手腕部腱鞘炎患者62例，男11例，女51例，年齡23～66歲，平均 (46.2±10.6)歲；病程3～8年，平均(5.61±1.52)年。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-7]：①符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)布的類風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在肌腱相關(guān)關(guān)節(jié)腫脹或壓痛；③規(guī)律抗類風(fēng)濕藥物治療≥1個(gè)月；④超聲檢查證實(shí)手腕部腱鞘炎，且≤2組肌腱受累。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：①治療期間抗類風(fēng)濕藥物治療方案調(diào)整；②既往接受手腕部腱鞘內(nèi)局部封閉治療；③手腕部關(guān)節(jié)外傷或感染史；④凝血功能異常；⑤近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素；⑥糖尿病伴血糖升高。將患者分為超聲引導(dǎo)組(n=37)和觸診引導(dǎo)組(n=25)。

1.2 儀器與方法 采用Esaote Mylab90彩色多普勒超聲儀，8～12 MHz電子線陣探頭。將復(fù)方倍他米松注射液(1 ml/支)、鹽酸利多卡因注射液(5 ml∶0.1 g)按體積比1∶1制成混合液備用。囑患者取坐位，手腕及前臂平放于檢查床，以5%聚維酮碘消毒其手腕部。治療方案：①超聲引導(dǎo)組，由1名具有3年超聲介入治療經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)介入超聲臨床應(yīng)用指南》[8]中關(guān)于肌骨、關(guān)節(jié)穿刺注射藥物方法進(jìn)行超聲引導(dǎo)及穿刺，確認(rèn)穿刺路徑后于超聲引導(dǎo)下避開血管及神經(jīng)，將針尖置于肌腱與腱鞘間隙內(nèi)并推注藥物(圖1)；②觸診引導(dǎo)組，由1名具有3年肌骨、關(guān)節(jié)穿刺注藥經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師進(jìn)行操作，根據(jù)超聲提示，于觸診手腕部腫脹、疼痛最明顯處進(jìn)針，遇突破感后停止進(jìn)針并試推藥物，如遇阻力則調(diào)整至無(wú)明顯阻力后完成注射(圖2)。治療結(jié)束退針后以小敷貼封閉創(chuàng)口，囑患者壓迫創(chuàng)口5～10 min，留院觀察1 h。

1.3 療效評(píng)估 觀察2組患者介入治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對(duì)2組患者均于治療前及治療后2、4、12周評(píng)估28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(disease activity score in 28 joints， DAS28)評(píng)分，并進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale， VAS)評(píng)分；行手腕部肌腱超聲檢查，掃查范圍包括雙側(cè)拇短伸-拇長(zhǎng)展肌腱、橈側(cè)腕伸肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱、指總伸肌腱、小指伸肌腱、尺側(cè)腕伸肌腱、雙側(cè)第2～5屈指肌腱、指淺-指深屈肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱及橈側(cè)腕屈肌腱，參照Naredo等[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以上肌腱行灰階超聲(gray scale ultrasound， GSUS)及能量多普勒超聲(power Doppler ultrasound， PDUS)半定量評(píng)分；計(jì)算治療有效率，以GSUS≤1分且PDUS=0分為治療有效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間年齡、病程、生化指標(biāo)及DAS28、VAS、GSUS、PDUS評(píng)分的差異；以χ2檢驗(yàn)比較2組間性別比、療效及不良反應(yīng)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間性別、年齡、病程、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor， RF)陽(yáng)性率、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody， CCP)陽(yáng)性率、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 2組RA手腕部腱鞘炎患者基本資料及生化指標(biāo)比較

2.1 不良反應(yīng) 超聲引導(dǎo)組介入治療過(guò)程中僅1例患者出現(xiàn)血糖升高，不良反應(yīng)發(fā)生率2.70%(1/37)；觸診引導(dǎo)組治療過(guò)程中出現(xiàn)血糖升高2例、血壓升高1例、肌腱部分撕裂1例、皮下瘀斑1例，不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%(5/25)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.85，P=0.03)。

2.2 VAS評(píng)分及DAS28評(píng)分 2組治療前VAS評(píng)分及DAS28評(píng)分、治療后2周VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；超聲引導(dǎo)組治療后4、12周時(shí)VAS評(píng)分均低于觸診引導(dǎo)組(P均<0.01)，治療后2、4及12周時(shí)DAS28評(píng)分均低于觸診引導(dǎo)組(P均<0.05)；見(jiàn)表2。

2.3 GSUS評(píng)分及PDUS評(píng)分 2組治療前GSUS評(píng)分及PDUS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；超聲引導(dǎo)組治療后12周GSUS評(píng)分低于觸診引導(dǎo)組，治療后2、4及12周PDUS評(píng)分均低于觸診引導(dǎo)組(P均<0.01)；見(jiàn)表3及圖1、2。

2.4 治療有效率 治療后4、12周超聲引導(dǎo)組治療有效率均高于觸診引導(dǎo)組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

腱鞘炎是RA常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥類型，臨床治療較困難，即使早期全身規(guī)律抗類風(fēng)濕治療，腱鞘炎仍存在一定復(fù)發(fā)率[9-10]；而有效控制腱鞘炎，降低疾病活動(dòng)度，對(duì)于保護(hù)患者關(guān)節(jié)功能有重要意義[11]。

表2 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療前及治療后2、4、12周時(shí)VAS評(píng)分及DAS28評(píng)分比較(±s)

表2 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療前及治療后2、4、12周時(shí)VAS評(píng)分及DAS28評(píng)分比較(±s)

組別VAS評(píng)分治療前治療后2周治療后4周治療后12周DAS28評(píng)分治療前治療后2周治療后4周治療后12周超聲引導(dǎo)組(n=37)57.22±10.7621.52±7.6217.58±6.1518.12±6.784.64±0.583.02±0.632.51±0.562.43±0.49觸診引導(dǎo)組(n=25)55.86±10.1225.23±8.0426.67±8.3335.89±10.174.41±0.553.36±0.613.21±0.593.53±0.53t值-0.491.814.868.12-1.542.084.658.25P值0.620.07<0.01<0.010.130.04<0.01<0.01

表3 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療前及治療后2、4、12周時(shí)GSUS評(píng)分及PDUS評(píng)分比較(±s)

表3 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療前及治療后2、4、12周時(shí)GSUS評(píng)分及PDUS評(píng)分比較(±s)

組別GSUS評(píng)分治療前治療后2周治療后4周治療后12周PDUS評(píng)分治療前治療后2周治療后4周治療后12周超聲引導(dǎo)組(n=37)2.23±0.851.45±0.641.33±0.520.95±0.432.21±0.810.32±0.160.63±0.200.46±0.29觸診引導(dǎo)組(n=25)2.15±0.731.61±0.671.47±0.561.49±0.612.16±0.770.96±0.211.15±0.251.26±0.57t值-0.380.930.994.02-0.2413.378.927.14P值0.710.360.33<0.010.81<0.01<0.01<0.01

圖1患者女，48歲，左側(cè)手腕部腱鞘炎，超聲引導(dǎo)組 A.聲像圖示左側(cè)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘炎，GSUS評(píng)分3分，PDUS評(píng)分3分； B.于超聲引導(dǎo)下行封閉治療； C.治療后2周GSUS評(píng)分3分，PDUS評(píng)分1分； D.治療后4周GSUS評(píng)分2分，PDUS評(píng)分0分； E.治療后12周GSUS評(píng)分1分，PDUS評(píng)分0分

表4 2組RA手腕部腱鞘炎患者治療后2、4及12周治療有效率比較[%(例)]

圖2 患者女，42歲，右側(cè)手腕部腱鞘炎，觸診引導(dǎo)組 A.聲像圖示右側(cè)第4屈指肌腱腱鞘炎，GSUS評(píng)分2分，PDUS評(píng)分3分； B.治療后2周GSUS評(píng)分2分，PDUS評(píng)分1分； C.治療后4周GSUS評(píng)分1分，PDUS評(píng)分2分； D.治療后12周GSUS評(píng)分1分，PDUS評(píng)分1分

在全身規(guī)律抗類風(fēng)濕基礎(chǔ)上進(jìn)行腱鞘內(nèi)局部封閉是目前治療RA腱鞘炎的主要方法之一，可快速控制癥狀，降低疾病活動(dòng)度，減少RA復(fù)發(fā)[12]。臨床主要采用類固醇激素聯(lián)合利多卡因腱鞘內(nèi)給藥封閉治療RA腱鞘炎。類固醇激素是治療RA腱鞘炎的常用藥物，具有抗感染、止痛、抑制纖維細(xì)胞增生和抑制免疫反應(yīng)等作用，起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)；利多卡因具有阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)和抑制神經(jīng)末梢興奮的作用，同時(shí)還可擴(kuò)血管、改善血流；2種藥物聯(lián)合使用可快速消炎鎮(zhèn)痛[13-14]。既往主要采用觸診引導(dǎo)進(jìn)行RA腱鞘炎的封閉治療，對(duì)病變腱鞘定位不準(zhǔn)確，且腱鞘內(nèi)腔隙狹小，傳統(tǒng)觸診下盲目穿刺進(jìn)針深度較難把握，藥物易注射入腱鞘組織或皮下組織，導(dǎo)致療效下降、不良反應(yīng)增多，且反復(fù)試探性進(jìn)針增加患者疼痛。此外，RA腱鞘炎患者自身免疫反應(yīng)增強(qiáng)，關(guān)節(jié)內(nèi)存在持續(xù)炎癥反應(yīng)，局部藥物濃度不足或全身抗RA藥物效果不佳，均可導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作[10]。

超聲引導(dǎo)下腱鞘內(nèi)給藥可將藥物精準(zhǔn)注射入腱鞘內(nèi)，借助腱鞘內(nèi)液體流動(dòng)促進(jìn)藥物彌散和滲透，充分發(fā)揮其抗感染作用。腱鞘腔隙由腱鞘臟層鞘膜與壁層鞘膜共同組成，超聲引導(dǎo)可將藥物精準(zhǔn)注射至腱鞘腔隙內(nèi)而不損傷鞘膜，且穿刺進(jìn)針過(guò)程全程實(shí)時(shí)顯示，避免穿刺針誤傷血管和神經(jīng)，尤其適用于手腕部等神經(jīng)、血管分布較多的部位，操作流程簡(jiǎn)單，但操作者熟練掌握腱鞘炎聲像圖特征及肌骨介入操作要點(diǎn)是治療成功的關(guān)鍵。

本研究中超聲引導(dǎo)組治療后4、12周治療有效率均超過(guò)80%，均高于觸診引導(dǎo)組；治療后2、4及12周DAS28評(píng)分均低于觸診引導(dǎo)組，治療后4、12周疼痛VAS評(píng)分均低于觸診引導(dǎo)組；提示超聲引導(dǎo)下腱鞘內(nèi)注射藥物有利于提高治療效果，降低疾病活動(dòng)度，緩解疼痛，與既往研究[12,14]結(jié)果一致。本研究超聲引導(dǎo)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于觸診引導(dǎo)組，提示超聲引導(dǎo)下腱鞘內(nèi)注射藥物可有效避免盲目穿刺引起的肌腱斷裂或皮下組織壞死。超聲引導(dǎo)組治療后2、4及12周PDUS評(píng)分均明顯低于觸診引導(dǎo)組(P均<0.01)，而GSUS評(píng)分于治療后12周才低于觸診引導(dǎo)組(P<0.01)，原因可能在于腱鞘炎患者腱鞘纖維組織增生、水腫，導(dǎo)致腱鞘厚度明顯增加，封閉治療后增生的腱鞘纖維組織水腫吸收相對(duì)緩慢，故GSUS所示形態(tài)學(xué)改變較PDUS相對(duì)滯后。

本研究的不足：樣本量相對(duì)少；不同個(gè)體對(duì)藥物的敏感性及治療后反應(yīng)存在差異；疼痛VAS評(píng)分易受個(gè)體主觀感覺(jué)影響；缺少與單純抗RA藥物治療組的對(duì)照分析。

綜上所述，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下局部注射治療RA手腕部腱鞘炎效果較好，安全性較高，可作為治療手腕部腱鞘炎的有效方法。