慢Mohs顯微描記手術(shù)在皮膚惡性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

羅燕群 萬(wàn)學(xué)峰

[摘要]慢Mohs顯微描記手術(shù)（slow Mohs micrographic surgery，sMMS）是在經(jīng)典Mohs顯微描記手術(shù)（Mohs micrographic surgery，MMS）基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的一種術(shù)式，通過(guò)將冰凍切片換成石蠟切片，使某些皮膚腫瘤組織結(jié)構(gòu)保存更好、組織學(xué)讀片更準(zhǔn)確。與MMS及傳統(tǒng)手術(shù)切除相比，它能更加精確地控制手術(shù)切除范圍，明顯降低復(fù)發(fā)率，從而更有效地徹底清除皮膚惡性腫瘤，尤其適用于惡性黑色素瘤，但目前sMMS相關(guān)報(bào)道在國(guó)內(nèi)很少，本文就國(guó)內(nèi)外sMMS用于皮膚惡性腫瘤的進(jìn)展綜述如下。

[關(guān)鍵詞]慢Mohs顯微描記手術(shù);標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除;局部切除;皮膚惡性腫瘤;復(fù)發(fā)率;手術(shù)切緣

[中圖分類號(hào)]R739.5? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0169-05

Mohs顯微描記手術(shù)（Mohs micrographic surgery，MMS） 是一種專門用于皮膚惡性腫瘤切除的手術(shù)，通過(guò)100%評(píng)估外周和深部邊緣，為確定手術(shù)范圍提供最客觀的病理依據(jù)，從而精確控制切除范圍，最大程度保留正常組織，明顯降低復(fù)發(fā)率。它始于20世紀(jì)30年代，以開(kāi)發(fā)該手術(shù)的Frederic Mohs同名命名，Mohs手術(shù)最初使用氯化鋅固定，被命名為“化學(xué)外科手術(shù)”，后通過(guò)改進(jìn)使用Mohs手術(shù)聯(lián)合冰凍切片，即經(jīng)典Mohs顯微描記手術(shù)，以進(jìn)一步保護(hù)周圍正常組織，經(jīng)不斷發(fā)展，目前已被國(guó)際公認(rèn)為是治療非黑素細(xì)胞皮膚癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]，但由于冰凍切片對(duì)某些皮膚腫瘤組織結(jié)構(gòu)保存差、組織學(xué)讀片欠準(zhǔn)確，近年國(guó)外研究提出了慢Mohs顯微描記手術(shù)（Slow Mohs micrographic surgery， sMMS ）的概念，以彌補(bǔ)MMS的局限性，即將傳統(tǒng)冰凍切片替換為石蠟切片HE染色方法，不僅使組織學(xué)讀片更準(zhǔn)確、更有效地應(yīng)用于皮膚惡性腫瘤的徹底清除，而且是惡性黑素瘤的絕對(duì)適應(yīng)證[2]。經(jīng)典Mohs顯微描記手術(shù)自2004年傳入我國(guó)后應(yīng)用較廣泛，但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)sMMS治療皮膚惡性腫瘤的相關(guān)研究很少，本文針對(duì)近年國(guó)內(nèi)外sMMS用于皮膚惡性腫瘤的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1? 慢Mohs顯微描記手術(shù)的適應(yīng)證

1.1 基底細(xì)胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）：BCC是源于表皮基底細(xì)胞或毛囊外根鞘的最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤之一，以頭面部等曝光部位多見(jiàn)，生長(zhǎng)緩慢、侵襲能力差，但如忽視，腫瘤可向深部侵犯眶周組織及骨，甚至威脅生命，其轉(zhuǎn)移率不到1%，主要以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，少數(shù)累及骨骼、肺等。對(duì)于非侵襲性組織學(xué)、尺寸<2cm及軀干和四肢等組織保留不重要的低危部位皮損，推薦3mm切緣的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除（Standard excision，SE）[3]，95%的BCC能被清除。而呈侵襲性組織學(xué)、復(fù)發(fā)性BCC、皮膚保護(hù)重要部位（頭頸部、生殖器及手足）及超過(guò)2cm的高危部位者首選Mohs手術(shù)治療。Leibovitch及Mosterd等對(duì)高危原發(fā)性BCC采用至少3mm手術(shù)切緣的SE，隨訪5年復(fù)發(fā)率3.2%～10%，而復(fù)發(fā)性BCC超過(guò)12.1%。另一項(xiàng)研究中，對(duì)130例面部BCC患者采用4～7mm切緣，手術(shù)切緣陽(yáng)性率14.9%，平均隨訪70個(gè)月后26.1%出現(xiàn)了復(fù)發(fā)[4]。與SE相比，MMS治愈率更高，據(jù)報(bào)道MMS術(shù)后原發(fā)性BCC的5年復(fù)發(fā)率約1.2%～6.5%，而復(fù)發(fā)性者可降至2.4%～10.4%。近期，Kuiper等[5]在迄今為止人群最大的一項(xiàng)1 021例頭頸部BCC研究中報(bào)道了相似復(fù)發(fā)率，隨訪54個(gè)月，總體復(fù)發(fā)率4.1%，原發(fā)性及復(fù)發(fā)性BCC復(fù)發(fā)率分別為2.7%和4.6%。

sMMS用于高危性BCC也有報(bào)道，Lawrence等對(duì)頭面部1 090例BCC患者采用2～3mm切緣，平均隨訪5年總復(fù)發(fā)率2.8%，其中原發(fā)性者2.2%，復(fù)發(fā)性者4.7%。Wetzig等對(duì)630例BCC患者行sMMS，手術(shù)切緣2mm，隨訪5年總復(fù)發(fā)率為0.8%，原發(fā)性者0.5%，復(fù)發(fā)性者2.9%。Morris等對(duì)278例眼周BCC患者采用切緣1～2mm，其5年復(fù)發(fā)率僅0.58%。最新研究發(fā)現(xiàn)，BCC組織冰凍切片中顯示周圍神經(jīng)侵入陰性的標(biāo)本，通過(guò)重新制備成石蠟切片，30個(gè)病例發(fā)現(xiàn)有7例被證實(shí)周圍神經(jīng)侵入陽(yáng)性[6]，雖然冰凍切片的相對(duì)不準(zhǔn)確性已有廣泛報(bào)道，但從以上數(shù)據(jù)來(lái)看，MMS與sMMS對(duì)改善BCC長(zhǎng)期預(yù)后并無(wú)明顯差異，有研究對(duì)兩者進(jìn)行直接比較，將350例BCC患者隨機(jī)分成MMS組和sMMS組，平均隨訪14年，前者復(fù)發(fā)率7.8%，后者復(fù)發(fā)率8.8%[7]。以上研究表明，MMS與sMMS治療BCC均優(yōu)于SE，但對(duì)BCC遠(yuǎn)期治愈率前兩者無(wú)顯著差異。

1.2 鱗狀細(xì)胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）：SCC是起源于表皮角質(zhì)形成細(xì)胞或皮膚附屬結(jié)構(gòu)的一種惡性腫瘤，以頭面部為主，發(fā)病率僅次于BCC，但較BCC更易復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多以前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，如不及時(shí)治療，晚期可轉(zhuǎn)移至全身多個(gè)臟器從而延誤病情，且與原發(fā)性BCC相比，復(fù)發(fā)性BCC侵襲性更強(qiáng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，早期選擇合適的手術(shù)方案非常關(guān)鍵。SE是適用于分化良好、直徑<2cm的低風(fēng)險(xiǎn)SCC患者，目前推薦最小切緣為5mm，而對(duì)垂直腫瘤組織學(xué)深度>6mm、高危組織學(xué)分化、神經(jīng)浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)腫瘤或在高危位置的SCC患者則推薦10mm的手術(shù)切緣，但復(fù)發(fā)率較高，有研究對(duì)131例SCC患者采用SE，切緣5～10mm，平均隨訪41個(gè)月，復(fù)發(fā)率為4.6%，轉(zhuǎn)移率1.5%[8]。另一項(xiàng)研究對(duì)65例頭面部SCC患者采用SE，手術(shù)切緣5～30mm，隨訪7月～4年，復(fù)發(fā)率為12.3%[9]。因此，傳統(tǒng)SE治療SCC，有較高復(fù)發(fā)率。

Mohs手術(shù)可降低SCC復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)通過(guò)SE可導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙部位，如面部中央部位、耳朵等，它可最大限度保留正常組織。Malhotra等在目前為止最大的一項(xiàng)前瞻性眼周SCC病例研究中，對(duì)56例眼周患者行MMS后隨訪73個(gè)月，復(fù)發(fā)率為3.64%。Leibovitch等[10]對(duì)381例以頭面部為主的SCC患者行MMS，術(shù)后隨訪5年的總復(fù)發(fā)率3.9%，原發(fā)性者2.6%，復(fù)發(fā)性者5.9%，且未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。另一項(xiàng)研究中，對(duì)366例患者采用MMS，平均隨訪23.6個(gè)月，總復(fù)發(fā)率僅0.55%[10]。但最近Leow等[11]報(bào)道了高危SCC在MMS手術(shù)中，其組織冰凍切片上的腫瘤細(xì)胞可偽裝成致密炎癥，使SCC在冷凍切片上難以辨別。接著Sinha等[12]又報(bào)道冰凍切片在H&E染色的同時(shí)，使用全細(xì)胞角蛋白標(biāo)記物AE1/AE3的新型免疫染色方法，可清楚顯示原來(lái)炎癥區(qū)域中未發(fā)現(xiàn)的SCC腫瘤細(xì)胞，有助于提高M(jìn)MS的病理判讀。

關(guān)于sMMS治療SCC的報(bào)道，Chambers等[13]曾在41例頭頸部晚期高危SCC標(biāo)本中對(duì)冰凍切片和石蠟切片的診斷率進(jìn)行直接對(duì)比，19.5%的冰凍切片與石蠟切片結(jié)果存在差異，低分化癌、淋巴血管侵犯及周圍神經(jīng)侵入在冰凍切片中的假陰性率分別為14%、36%及26%，對(duì)應(yīng)其在預(yù)測(cè)冰凍切片與石蠟切片差異的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為14%和80%，36%和84%，26%和92%，提示兩者診斷率存在中等程度差異。但最近Layfield等在1 796組原發(fā)性頭頸部SCC病例中再次對(duì)兩者診斷率進(jìn)行了比較，冰凍切片靈敏度89%，特異性99%，與石蠟切片的診斷一致性為97%，提示兩者對(duì)SCC的病理判讀相差不明顯[14]。Turner等對(duì)行sMMS的61例SCC患者采用1～2mm的切緣，平均隨訪4年復(fù)發(fā)率為3.3%，轉(zhuǎn)移率4.9%，與MMS在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面并無(wú)明顯差異，這與上述Layfield等觀點(diǎn)相似，當(dāng)然還有待更多的樣本研究進(jìn)一步比較。總之，與SE相比，Mohs手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是最大限度保留正常組織、具有較好的美容效果及低復(fù)發(fā)率。

1.3 惡性黑素瘤（Malignant melanoma，MM）：MM是常見(jiàn)的致死性皮膚惡性腫瘤之一，來(lái)源于皮膚黏膜上皮基底細(xì)胞間黑色素細(xì)胞，其侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、死亡率高，依據(jù)侵襲深度是否突破基底膜分為原位黑色素瘤（Melanoma in situ，MIS）和侵襲性黑色素瘤，在MIS中，惡性雀斑樣痣（Lentigo maligna，LM）是最常見(jiàn)的亞型，約占全部MIS病變的80%。侵襲性黑素瘤包括惡性雀斑痣樣黑素瘤（Lentigo maligna melanoma，LMM）、淺表擴(kuò)散型黑素瘤、肢端雀斑痣樣黑素瘤及結(jié)節(jié)性黑素瘤，其中高加索人種以淺表擴(kuò)散型最常見(jiàn)，而我國(guó)以肢端雀斑痣樣黑素瘤最多見(jiàn)，主要位于手、足及甲下。盡早治療能明顯改善臨床預(yù)后，手術(shù)是治療原發(fā)性及局部轉(zhuǎn)移性MIS的主要方法，目前還沒(méi)有針對(duì)侵襲性黑素瘤提出具體的手術(shù)建議方案。國(guó)際推薦采用5mm切緣的SE一直被認(rèn)為是治療MIS的標(biāo)準(zhǔn)方法，但近年已報(bào)道其3～5年局部復(fù)發(fā)率約6%～20%[15]，這提示5mm切緣可能不夠，如未一次性切盡，可在手術(shù)瘢痕內(nèi)快速?gòu)?fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)性MM比原發(fā)性MM預(yù)后更差。故目前有學(xué)者推薦切緣為5～10mm的廣泛局部切除（Wide local excision，WLE），在一項(xiàng)385例MIS患者采用WLE的研究中，平均切緣6mm的5年復(fù)發(fā)率可降至4.1%[16]，但由于MM周邊不規(guī)則、不對(duì)稱生長(zhǎng)模式，尤其對(duì)無(wú)色素性LMM等臨床邊界模糊的LM或LMM，WLE方法可導(dǎo)致手術(shù)切緣一味擴(kuò)大，這在頭頸部易造成明顯功能障礙和美容畸形。

由于組織冷凍切片易出現(xiàn)冰凍偽影、組織折疊、空泡化及無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估非典型交界性黑素細(xì)胞增生，故少有報(bào)道直接用MMS治療MM。Barlow等將50份MM難以確認(rèn)切緣干凈與否的冰凍切片標(biāo)本解凍重新制成石蠟切片HE染色，以石蠟切片的報(bào)告作為參照點(diǎn)算出冰凍切片特異性81%，敏感性僅為59%。Nosrati等[16]對(duì)277例MIS患者采用5mm切緣的MMS，5年復(fù)發(fā)率為1.1%，中位隨訪8.6年復(fù)發(fā)率1.8%。而sMMS目前被認(rèn)為是評(píng)價(jià)黑素細(xì)胞病變的金標(biāo)準(zhǔn)，它可使黑素細(xì)胞保留胞質(zhì)空泡化而更易識(shí)別，但近年少有相關(guān)報(bào)道。Clayton等曾對(duì)106例以面部為主的MIS及LMM患者，采用至少3mm切緣的sMMS，平均隨訪22月，發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.9%。Bosbous等對(duì)59例以頭面部為主的LM及LMM患者，采用至少10mm切緣，平均隨訪27月，僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.7%。Shumaker等對(duì)29例眶周侵襲性MM及MIS患者行sMMS，平均切緣分別采用9.8mm及7.3mm，平均隨訪94個(gè)月，總復(fù)發(fā)率17.2%，原發(fā)性MM復(fù)發(fā)率5%，先前不完全切除者44.4%，5年和10年局部復(fù)發(fā)率分別為4%和21%。而對(duì)56例頭面部LM患者采用平均切緣6.7mm，隨訪4.4年復(fù)發(fā)率可達(dá)12%[17]。上述研究表明盡管采用sMMS，但復(fù)發(fā)率仍較高，可能與MM的強(qiáng)侵襲性及樣本量小等有關(guān)，還有待更多的大樣本研究。

近年大量研究已證實(shí)，MMS聯(lián)合免疫組化染色可顯著提高M(jìn)M的準(zhǔn)確判讀，其準(zhǔn)確性與石蠟切片基本一致，且近年已開(kāi)發(fā)出20min或更短的快速免疫染色方案，使其受到越來(lái)越多的關(guān)注。常見(jiàn)染色包括S-100、HMB-45、Mel-5、MART-1（即Melan-A）、MITF和SOX-10等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[18]。因Melan-A染色敏感性高及組織學(xué)判讀可靠，目前應(yīng)用較廣泛。有研究對(duì)62例MIS及LM患者采用MMS聯(lián)合Melan-A染色，平均切緣6.7mm（原發(fā)性MM為6.45mm，復(fù)發(fā)性者9.00mm，所有直徑>2.2cm病變需至少9mm的切緣），隨訪3～30月未見(jiàn)復(fù)發(fā)及相關(guān)死亡[19]。用同樣方法對(duì)882例軀干及四肢MIS患者采用至少6mm切緣，隨訪5年也未見(jiàn)復(fù)發(fā)[20]。在隊(duì)列更大的研究中，Valentin-Nogueras等采用MMS聯(lián)合免疫組化染色，對(duì)1 419例MIS及侵襲性MM患者采用平均切緣7.2mm（原發(fā)性6.86mm，復(fù)發(fā)性9.57mm），平均隨訪3.73年復(fù)發(fā)率0.49%，5年Kaplan-Meier復(fù)發(fā)率為僅0.59±0.30[21]。上述研究表明，與WLE及單一使用MMS相比，MMS聯(lián)合免疫組化染色方法復(fù)發(fā)率明顯降低，具有良好的市場(chǎng)應(yīng)用前景。

1.4 隆突性皮膚纖維肉瘤（Dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）：DFSP是一種生長(zhǎng)緩慢的少見(jiàn)軟組織肉瘤，常局限于網(wǎng)狀真皮及皮下組織，局部侵襲性強(qiáng)，可侵入肌肉甚至骨膜和骨，復(fù)發(fā)率高，以軀干四肢為主，手術(shù)切除是其主要方法，由于DFSP生長(zhǎng)不對(duì)稱，以觸角或指狀突起形式偏心生長(zhǎng)侵入局部筋膜和肌肉，可在垂直和水平方向上延伸到可見(jiàn)腫瘤皮損邊緣以外，這種非同心延伸特點(diǎn)，使無(wú)論手術(shù)切緣大小如何，圓形切除都不能保證其完全清除，故使用傳統(tǒng)SE方法易致局部多次復(fù)發(fā)。Chang等對(duì)60例患者采用SE方法，平均切緣3.1cm，隨訪59個(gè)月局部復(fù)發(fā)率可達(dá)16.7%，30%局部復(fù)發(fā)患者發(fā)生在5年后。而Loghdey等采用MMS方法治療76例DFSP患者，隨訪50個(gè)月復(fù)發(fā)率僅1.5%，其中80%病例采用≤2cm的手術(shù)切緣可完全清除，91%的病例≤3cm的切緣可完全清除，僅9%病例完全清除需要>3cm的切緣[22]，其復(fù)發(fā)率比SE方法顯著下降，且避免了一再擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面。但也有研究認(rèn)為組織冰凍切片對(duì)小的殘留腫瘤與正常真皮之間及腫瘤細(xì)胞與脂肪小葉內(nèi)正常小血管之間有時(shí)難以區(qū)分，這可能是MMS術(shù)后局部仍會(huì)復(fù)發(fā)的原因。而石蠟切片比冰凍切片更容易識(shí)別DFSP標(biāo)本上極細(xì)微的腫瘤鏈，使sMMS對(duì)DFSP的治愈率明顯提高，有研究對(duì)35例患者采用中位手術(shù)切緣17mm的sMMS，隨訪46個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)[23]。近期另外一項(xiàng)研究中，對(duì)20例頭頸部患者采用平均手術(shù)切緣（12.75±2.55）mm，平均隨訪（38±25）個(gè)月，也未見(jiàn)有局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或肉瘤轉(zhuǎn)化[24]。上述研究表明，sMMS治療DFSP優(yōu)于SE方法及MMS，但其缺點(diǎn)是，因sMMS是在局麻下進(jìn)行，不太適合瘤體大的DFSP患者，對(duì)瘤體較大或者纖維肉瘤型，大多認(rèn)為需全麻下行擴(kuò)大切除術(shù)。

1.5 皮膚附屬器腫瘤

1.5.1 Merkel細(xì)胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）：MCC是一種罕見(jiàn)的侵襲性皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌，易區(qū)域轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，主要呈垂直生長(zhǎng)能延伸至肌肉，早期手術(shù)仍是首選，但使用傳統(tǒng)SE，大部分深部邊緣不能一次切盡，易導(dǎo)致局部再次復(fù)發(fā)，對(duì)一項(xiàng)47例患者采用SE方法，平均切緣（2.1±3.4）mm，平均隨訪29.6個(gè)月，局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為12.0%和24.1%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率25.9%[25]。O'connor等對(duì)41例患者采用SE平均隨訪60個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率31.7%，區(qū)域轉(zhuǎn)移率達(dá)48.8%。提示采用SE方法其復(fù)發(fā)率、區(qū)域及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均較高，故足量手術(shù)深度至關(guān)重要，而MMS可100%的評(píng)估外周和深部邊緣，治療MCC似乎更有優(yōu)勢(shì)，O'connor等對(duì)12例行MMS的患者平均隨訪36個(gè)月，僅1例（8.3%）局部復(fù)發(fā)，4例（33.3%）區(qū)域性轉(zhuǎn)移。Kline等對(duì)22例患者在MMS術(shù)后平均隨訪37.5個(gè)月，也僅1例（5%）局部復(fù)發(fā)，3例（14%）發(fā)生區(qū)域性轉(zhuǎn)移，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡[26]。MCC是一種在冰凍切片上很容易清晰顯示的腫瘤，Kline等對(duì)以上22例行MMS的MCC患者在確認(rèn)冰凍切片上邊緣完全切凈后，又使用石蠟切片進(jìn)行檢測(cè)以進(jìn)一步保證切緣為陰性，結(jié)果顯示兩者完全一致[26]。提示MMS與sMMS在降低MCC患者局部復(fù)發(fā)率及區(qū)域轉(zhuǎn)移率方面可能無(wú)明顯差異，但由于MCC研究病例數(shù)較少，目前尚無(wú)sMMS治療的相關(guān)報(bào)道。

1.5.2 皮脂腺癌（Sebaceous cell carcinoma，SC）：SC是一種罕見(jiàn)的皮脂腺侵襲性惡性腫瘤，好發(fā)于眶周和頭頸部，惡性程度高，早期手術(shù)很重要，部分病例可出現(xiàn)多中心病灶及非連續(xù)性傳播，導(dǎo)致傳統(tǒng)術(shù)后易在該區(qū)域頻繁復(fù)發(fā)，曾有報(bào)道采用3～5mm切緣的WLE，其復(fù)發(fā)率約4%～28%[27]。而MMS凸顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)35例眶周及眼外SC患者中位隨訪12個(gè)月，治療后第71個(gè)月僅發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)（2.8%）[28]。另有研究對(duì)21行例MMS眼外患者平均隨訪43個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)[29]。但最新研究表明，與傳統(tǒng)WLE相比，MMS不能改善SC患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率及死亡率，Zhou等對(duì)115名行MMS和245名行WLE的眼周SC患者進(jìn)行一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究，中位隨訪60個(gè)月，兩者局部復(fù)發(fā)率分別為15.7%、39.6%，轉(zhuǎn)移率為7.8%、15.5%，而死亡率5.2%、8.6%，通過(guò)Cox回歸分析得出，在控制局部復(fù)發(fā)時(shí)MMS比WLE更有利，但轉(zhuǎn)移率和死亡率兩者相當(dāng)[30]。與此同時(shí)，Phan等對(duì)67例行MMS與114例行WLE的眼瞼SC患者也進(jìn)行直接比較，兩組的5年及10年Kaplan-Meier生存率分別為（75.6%，70.3%）、（69.2%，46.9%），腫瘤特異生存率和總生存率無(wú)顯著性差異[31]。SC是一種非囊性皮膚惡性腫瘤，在結(jié)膜或表皮區(qū)域內(nèi)可呈頁(yè)面?zhèn)鞑?，在冷凍切片上很難準(zhǔn)確評(píng)估，并可能超出腫瘤臨床邊界。而While等認(rèn)為石蠟切片可識(shí)別這些區(qū)域，顯示不同分化程度和異型性皮脂腺細(xì)胞，更好解釋切緣，提高判讀的準(zhǔn)確度，但目前尚無(wú)sMMS治療SC相關(guān)報(bào)道。

1.6 乳房外Paget's?。‥xtramammary paget's disease，EMPD）：EMPD是一種少見(jiàn)起源大汗腺的上皮內(nèi)腺癌，常發(fā)生于陰囊、陰莖、會(huì)陰、肛周和恥骨區(qū)等大汗腺分布豐富區(qū)域，因臨床表現(xiàn)與慢性濕疹相似，極易誤診。與原位EMPD相比，侵襲性EMPD因多灶性病變可擴(kuò)展到可見(jiàn)臨床皮損邊緣外，很難確定手術(shù)邊緣，故傳統(tǒng)WLE術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，Perez等對(duì)65例肛周患者WLE術(shù)后隨訪5.3年，24例非侵襲性EMPD復(fù)發(fā)率29%，41例侵襲性者達(dá)56%。Nitecki 等研究中也得出類似結(jié)果，對(duì)44例外陰部患者WLE術(shù)后隨訪3.8年，其復(fù)發(fā)率高達(dá)56.8%[32]。而MMS可降低其復(fù)發(fā)率，對(duì)81例患者隨訪27.5個(gè)月，復(fù)發(fā)率12.2%[33]。Lee等在一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)中隨訪35.1個(gè)月，WLE復(fù)發(fā)率33.3%，而MMS僅12.5%。雖然MMS較WLE復(fù)發(fā)率有所下降，但仍然較高，可能是冰凍切片識(shí)別Paget細(xì)胞仍有一定困難，有報(bào)道其假陰性可達(dá)10.4%～13.2%[34]，近期又報(bào)道其陽(yáng)性邊緣約3.4%[35]。而B(niǎo)arlow等曾報(bào)道石蠟切片可使陰性切緣達(dá)到100%，故可考慮將sMMS作為EMPD的首選方法，尤其是肛周Paget's病，應(yīng)最大限度控制局部復(fù)發(fā)、盡量減少手術(shù)次數(shù)，以保持括約肌功能提高患者的生活質(zhì)量，但目前為止僅有某些案例報(bào)道提及此技術(shù)[36]。

2? 展望

雖然MMS可在1～2h內(nèi)迅速獲取切緣結(jié)果，腫瘤切除及修復(fù)可在當(dāng)日完成，但對(duì)處理較大病灶和組織切片所涉及的時(shí)間和勞力量在技術(shù)上可能具有挑戰(zhàn)性，且其標(biāo)本結(jié)構(gòu)保存較差，組織學(xué)判讀也尚欠精準(zhǔn)。而sMMS聯(lián)合石蠟切片被認(rèn)為是組織學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它不需太多技術(shù)人員及設(shè)備要求，在大部分地區(qū)可以實(shí)現(xiàn)，雖修復(fù)創(chuàng)面會(huì)延遲，但并不影響美容效果。且發(fā)展至今，“快速蠟塊制片”技術(shù)已得到迅速發(fā)展，為推廣sMMS應(yīng)用于皮膚惡性腫瘤治療提供了技術(shù)保障。綜上所述，sMMS對(duì)各種皮膚惡性腫瘤治療可提供更好的臨床療效，值得在今后的臨床治療中給予足夠重視并推廣使用，但尚需更多大樣本研究。

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[收稿日期]2019-01-14

本文引用格式：羅燕群，萬(wàn)學(xué)峰.慢Mohs顯微描記手術(shù)在皮膚惡性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：169-173.