髓內釘治療不同類型轉子間骨折的對比研究

高鑫，李基新，姜云虎，于同軍

（天津市北辰醫(yī)院 骨科，天津 300400）

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折類型，約占全身骨折1.4%～4.0%[1-3]。目前多數(shù)學者認為，患者如身體條件允許應盡早接受手術治療[4]。髓內釘內固定是近年來治療轉子間骨折最常用的手術方式[5-6]。臨床多數(shù)患者通過牽引、旋轉均可獲得滿意復位，但部分患者骨折復位困難，此類骨折被稱為難復性骨 折[7-8]。為探討髓內釘技術治療難復性和易復性股骨轉子間骨折的療效差異，本研究納入60例老年患者進行隨訪調查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2015年7月在天津市北辰醫(yī)院接受髓內釘治療的60例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，根據(jù)骨折類型分為難復組和易復組。難復組患者28例，利用骨膜剝離器輔助復位后行髓內固定；易復組患者32例，常規(guī)行閉合復位髓內釘內固定。納入標準：①年齡＞60歲；②主要診斷為單側股骨轉子間骨折；③傷后至入院時間＞3 d；④骨折分型為Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型；⑤傷前可獨立行走。排除標準：①傷后至入院時間＞3 d；②多發(fā)骨折或多部位損傷；③陳舊性骨折；④病理性骨折；⑤既往髖部功能受限；⑥認知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 易復組患者麻醉滿意后置于牽引床上，適度軸向牽引，患肢內收、內旋15°。C型臂X射線透視正、側位骨折復位滿意后消毒鋪單，于股骨大轉子外上方做長約5 cm切口，分離皮下組織，于大轉子頂點開口并插入導針。逐級擴髓后插入適宜型號髓內釘，沿瞄準架置入適當長度的頭釘，而后置入遠端鎖釘。

1.2.2 難復組麻醉滿意后軸向牽引、內收及內旋患肢。首先于正位透視下恢復頸干角，多次閉合復位后側位透視骨折端仍移位明顯，此時則不再進行牽引復位。常規(guī)消毒鋪單，沿大轉子外上方做長6～8 cm縱行切口，分離皮下組織，以骨膜剝離器撬撥復位骨折斷端。若復位困難或輔助器械影響手術操作，則將髓內釘置于體表，透視確定頭釘進釘位置后，于大腿外側、約小粗隆水平作長3～5 cm切口，分離皮下組織，以骨膜剝離器撬撥骨折斷端，復位滿意后，按上述方法置入髓內釘。兩組患者內固定為股骨近端防旋髓內釘或Intertan。

1.3 術后處理

所有患者術后常規(guī)使用抗生素預防感染，并酌情應用止疼藥。術后1、2 d患者可利用助行器床邊站立，5～7 d后可部分負重行走，以后視骨折愈合情況逐漸過渡至完全負重行走。

1.4 圍術期失血量及療效評定

圍術期失血包括術前隱性失血、術中出血（顯性失血）和術后隱性失血。術前患者總血容量（patient blood volume, PBV）通過Nadler方程計算：PBV= k1×身高3+k2×體重+k3。（k值：男性k1= 0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561， k2=0.03308，k3=0.1833）[9]。隱性失血根據(jù)圍術期紅細胞比容（haematocrit, HCT）的變化計算得出（Gross方程）：術前隱性失血=PBV×[（HCT入院-HCT術前）]/HCT入院；術后隱性失血=PBV×[（HCT術前-HCT術后）]/HCT術前-顯性失血量+輸血量。HCT入院：患者入院第1天紅細胞比容；HCT術前：術前1天的紅細胞比容；HCT術后：術后1～3 d紅細胞比容的最小值。

記錄兩組患者手術、住院時間、并發(fā)癥等圍手術期指標。按照Baumgaetner標準將骨折復位質量分為優(yōu)、良、差3個等級[10]。術后3個月、1年、2年采用ZUCKERMAN髖部骨折恢復量表（functional recovery scale, FRS）[11]和歐洲五維健康量表（EuroQol 5 dimensions, EQ-5D）[12]對兩組患者髖部功能和生活質量進行評定，期間記錄患者骨折愈合時間。末次隨訪時采用視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale/score, VAS）評估疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前資料

根據(jù)以往研究，筆者計算出每組患者樣本量以30例為宜，為減少失訪患者對研究數(shù)據(jù)的影響，兩組按上述標準各納入35例患者。隨訪過程中10例患者（難復組7例，易復組3例）死亡或失訪，因此本研究共60例（85.7%）患者完成隨訪。兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術指標比較

兩組患者圍手術期術前隱性失血量、輸血患者比例、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，經t或χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術時間、圍手術期總失血量、術中出血量及術后隱性失血量比較， 經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），易復組患者較難復組手術時間短，圍手術期總失血量、術中出血量及術后隱性失血量少。難復組1例患者術前發(fā)生肺部感染，保守治療恢復良好。易復組1例患者術后發(fā)生呼吸衰竭，轉入ICU治療后好轉；1例患者出院后2周發(fā)生腦梗死，再次入院接受治療。兩組發(fā)生下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）的患者給予抗凝、濾網置入等治療；發(fā)生低蛋白血癥者給予增強營養(yǎng)、白蛋白輸入等處理。術后患者未發(fā)生傷口感染、骨折不愈合、延遲愈合、內固定松動及切割等并發(fā)癥。見表2。

2.3 手術療效比較

難復組骨折復位質量：優(yōu)21例，良7例。易復組：優(yōu)27例，良5例。兩組骨折復位質量比較，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后3個月FRS評分比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但術后1、2年FRS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），易復組患者FRS評分優(yōu)于難復組（P＜0.05）。兩組患者術后各隨訪時間點EQ-5D指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時兩組患者VAS評分和恢復獨立行走能力的患者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者骨折愈合時間比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者術前一般資料比較

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較

表3 兩組患者手術療效比較

3 討論

閉合復位髓內釘內固定是目前治療股骨轉子間骨折最常用的手術方式。雖然多數(shù)骨折通過常規(guī)方法可獲得滿意復位，但在實際工作中約11%的骨折難以復位，此類骨折被稱為“難復性”骨折[13-14]。近年來為提高難復性骨折的復位質量，多種輔助復位技術應用于臨床[8，15-17]。DIAZ等[18]通過前側或外側切口對骨折進行復位，取得良好的臨床療效。JAIN等[19]認為，利用斯氏針復位骨折具有操作簡單、出血量少、費用低廉等優(yōu)點。筆者認為，上述技術存在一定的缺陷：①通過額外手術切口復位骨折可能干擾骨折端血供；②斯氏針輔助復位有損傷血管、神經的風險。針對這些問題，筆者通過原始手術切口對骨折進行撬撥復位，不僅避免額外手術切口對骨折端血供的影響，而且邊緣圓鈍的骨膜剝離器可有效減少血管神經損傷的風險。

目前利用髓內釘治療難復性和易復性轉子間骨折的報道較多，但研究結論仍然存在爭議。CHUN等[15]發(fā)現(xiàn)，兩組患者骨折復位優(yōu)良率、手術療效、術中麻醉及骨折愈合時間比較無差異。王瑋等[20]則認為，兩組患者骨折愈合時間相似，但難復組患者手術時間長，骨折復位程度及Harris評分低于易復組。本研究結果顯示，兩組患者住院日、骨折復位優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及骨折愈合時間比較無差異，雖然易復組患者髖部功能更為滿意，但兩組患者生活質量和獨立行走能力十分接近，原因可能包括：①易復組患者復位優(yōu)的比例（84.4%）高于難復組（75.0%），因此髖部功能恢復更為滿意；②老年人活動量少，即便關節(jié)功能受限，其對生活質量的影響可能也并不明顯。值得注意的是，這并不意味著醫(yī)生可以降低骨折的復位標準，對大多數(shù)患者而言，重建股骨近端解剖結構仍是患者獲得滿意療效的前提。

近年來，股骨近端骨折隱性失血的問題越來越受到臨床醫(yī)生的關注[21]。目前認為，轉子間骨折術前隱性失血主要是由松質骨滲血所致，術中和術后隱性失血則可能與髓腔內靜脈竇開放、骨折周圍軟組織壓力降低有關。難復性和易復性骨折在骨折分型上類似，因此兩組患者術前隱性失血并無差異，但難復性骨折手術時間較長，術中操作復雜，因而術中出血、術后隱性出血及總體失血量偏高。本研究發(fā)現(xiàn)，難復組患者術后需輸血和發(fā)生低蛋白血癥的患者比例高于易復組，提示難復組患者更應重視圍手術期失血帶來的 風險。

綜上所述，髓內釘內固定是治療老年股骨轉子間骨折的有效方法。難復性骨折手術操作復雜，創(chuàng)傷較大，術后髖部功能恢復略差，但患者生活質量恢復較為滿意。臨床工作中醫(yī)生應尤其注意監(jiān)測難復性骨折患者血紅蛋白的變化。