拉桿式皮膚擴(kuò)展器在皮瓣供區(qū)一期 美容縫合中的應(yīng)用

潘丁，唐舉玉，周征兵，吳攀峰，俞芳，龐曉陽(yáng)，曾磊，肖勇兵，劉睿

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

皮瓣移植解決了創(chuàng)面缺損的問(wèn)題，但是大面積皮瓣的供區(qū)關(guān)閉仍是臨床難題。既往解決辦法包括植皮、張力縫合及接力皮瓣轉(zhuǎn)位等，但均存在一定的并發(fā) 癥[1]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將拉桿式皮膚擴(kuò)展器用于骨筋膜室綜合征術(shù)后二期創(chuàng)面的閉合，取得了較好的療效[2]。其原理是利用皮膚的粘彈性，將皮膚缺損傷口兩側(cè)正常皮膚在外力牽拉下伸展，使創(chuàng)緣靠攏[3]。筆者擬探討利用拉桿式皮膚擴(kuò)展器一期美容縫合閉合皮瓣供區(qū)中的臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展其應(yīng)用范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的102例拉桿式皮膚擴(kuò)展器一期美容縫合閉合皮瓣供區(qū)患者（共128個(gè)供區(qū)創(chuàng)面）。其中，男性87例，女性15例；年齡2～75歲，平均36歲。創(chuàng)面初始最大寬度為4.0～15.0 cm，平均8.5 cm，均為游離皮瓣切取后遺留創(chuàng)面。其中68例皮瓣供區(qū)位于大腿外側(cè)，32例位于背部，16例位于小腿。7例位于前臂背側(cè)，其余5例位于腹部。納入標(biāo)準(zhǔn)：①游離皮瓣移植患者；②皮瓣供區(qū)雙手推動(dòng)合攏創(chuàng)緣的提捏試驗(yàn)陽(yáng)性[4]；③用2-0絲線無(wú)法直接完全拉攏創(chuàng)緣或皮緣血運(yùn)差。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣供區(qū)直接縫合無(wú)較大的張力。

1.2 方法

徹底止血后，皮瓣供區(qū)深部放置負(fù)壓引流管，分層縫合切開(kāi)的肌組織、闊筋膜、皮下組織和皮膚。首先用手或持針器將固定鉤插入到創(chuàng)面的兩側(cè)皮膚內(nèi)（見(jiàn)圖1A），然后將紅色連桿穿入固定針（見(jiàn)圖1B），并且將固定針插入到拉桿式皮膚擴(kuò)展器的固定針槽卡扣中（見(jiàn)圖1C），繼而在創(chuàng)面上閉合拉桿式皮膚擴(kuò)展器，滑動(dòng)固定針上的滑動(dòng)條以減少創(chuàng)面邊緣的張力（見(jiàn)圖1D），接下來(lái)通過(guò)張力強(qiáng)度指示刻度檢查彈簧的拉力，無(wú)張力時(shí)開(kāi)始用4-0可吸收線縫合皮下組織（見(jiàn)圖1E），最后松開(kāi)閉鎖裝置并拆除皮膚擴(kuò)展器的所有組件，用4-0滑線或者魚骨線皮內(nèi)美容縫合（見(jiàn)圖1F）。如果一次性無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接閉合，可重復(fù)操作上述步驟數(shù)次后縫合傷口。

圖1 拉桿式皮膚擴(kuò)展器的操作示意圖

1.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)

供區(qū)創(chuàng)面2～3 d換藥1次，觀察皮緣血運(yùn)、腫脹情況及皮膚張力變化情況。記錄供區(qū)創(chuàng)面愈合情況及疤痕等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

男性患者，47歲，因車禍致左外踝皮膚軟組織缺損入住本院。手術(shù)設(shè)計(jì)取右側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣大小15.0 cm×6.5 cm，皮瓣切取后殘留創(chuàng)面寬度為9 cm。術(shù)中采用拉桿式皮膚擴(kuò)展器進(jìn)行拉伸后一期美容縫合閉合創(chuàng)面，術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣存活良好，供區(qū)僅遺留一條線性瘢痕，外觀和功能患者滿意。見(jiàn)圖2。

圖2 47歲患者創(chuàng)面圖

男性患者，42歲，因慢性骨髓炎致右踝前皮膚軟組織缺損伴骨與肌腱外露入住本院。手術(shù)設(shè)計(jì)取左側(cè)嵌合肌瓣的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣大小18.0 cm×7.5 cm，肌瓣大小5 cm×3 cm。術(shù)中采用拉桿式皮膚擴(kuò)展器進(jìn)行拉伸后一期美容縫合閉合創(chuàng)面，術(shù)后隨訪8個(gè)月，皮瓣存活良好，供區(qū)僅遺留一條線性瘢痕，外觀和功能患者滿意。見(jiàn)圖3。

2.2 隨訪

患者隨訪1～22個(gè)月（平均10個(gè)月），其中116處創(chuàng)面采用拉桿式皮膚擴(kuò)展器直接拉攏低張力美容縫合后一期愈合，6處創(chuàng)面采用拉桿式皮膚擴(kuò)展器縮小創(chuàng)面后小部分植皮修復(fù)。隨訪中3處創(chuàng)面張力過(guò)高而延遲愈合，3處創(chuàng)面遠(yuǎn)期出現(xiàn)明顯的疤痕增寬，其中1處創(chuàng)面皮膚出現(xiàn)妊娠紋樣改變。應(yīng)用拉桿式皮膚擴(kuò)展器直接美容縫合閉合皮瓣供區(qū)創(chuàng)面一期愈合率為90.6%。

圖3 42歲患者創(chuàng)面圖

3 討論

皮瓣移植是修復(fù)皮膚軟組織缺損的有效手段，目前皮瓣外科學(xué)已發(fā)展到相對(duì)成熟的階段，但是尚有一些問(wèn)題待解決[5]。其中如何減少皮瓣供區(qū)的并發(fā)癥及避免損傷第二供區(qū)是學(xué)者研究的一個(gè)方向[6]。對(duì)于供區(qū)的無(wú)張力創(chuàng)面，一期直接閉合不成問(wèn)題，但是對(duì)于較寬的創(chuàng)面直接縫合可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果，比如傷口裂開(kāi)、延遲愈合、疤痕增生、肌肉壞死、肢體靜脈栓塞或骨筋膜室綜合征等。接力皮瓣可以解決一部分的問(wèn)題，但是受到供區(qū)皮膚軟組織條件的限制，并且增加了手術(shù)時(shí)間、延長(zhǎng)了供區(qū)切口，影響美觀，使得風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[7]。植皮修復(fù)是另一種選擇，但是術(shù)后外形不飽滿、局部粘連、不耐磨、感覺(jué)重建困難、取皮第二供區(qū)損傷、色素沉著、瘙癢及瘢痕增生等問(wèn)題不容忽視[8]。有學(xué)者為了一期關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面，提出了采用關(guān)節(jié)屈曲制動(dòng)減輕創(chuàng)面張力的辦法，這種固定方法可能會(huì)造成患者的關(guān)節(jié)功能障礙以及下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。

皮膚擴(kuò)展系統(tǒng)較好地解決了皮瓣移植中供區(qū)一期美容縫合的問(wèn)題，其原理是利用皮膚的粘彈性，通過(guò)拉桿式皮膚擴(kuò)展器使皮膚缺損傷口兩側(cè)正常皮膚在外力牽拉下伸展，使創(chuàng)緣距離逐漸縮小或靠攏，實(shí)現(xiàn)皮膚應(yīng)力性松弛，最終低張力關(guān)閉創(chuàng)面或使創(chuàng)面縮小[2]。相對(duì)于持續(xù)牽拉皮膚，間斷循環(huán)負(fù)荷牽拉能伸 展更長(zhǎng)的皮膚。拉桿式皮膚擴(kuò)展器的張力強(qiáng)度指示刻度，使皮膚伸展具有客觀的適用性指標(biāo)、有效性指標(biāo)和安全性指標(biāo)[10]。采用循環(huán)負(fù)荷牽拉法伸展皮膚，4 min皮膚擴(kuò)展，1 min皮膚松弛為循環(huán)單位，既有效伸展皮膚，又利于皮膚恢復(fù)血液循環(huán)，保護(hù)皮膚血運(yùn)，避免筋膜室壓力升高[11]。

拉桿式皮膚擴(kuò)展器技術(shù)應(yīng)用于皮瓣供區(qū)創(chuàng)面一期閉合有以下優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)張力閉合率高；②愈合質(zhì)量好；③并發(fā)癥發(fā)生率低；④操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小。但是，通過(guò)應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，其應(yīng)用仍存在一些問(wèn)題，比如：創(chuàng)面閉合寬度有一定限制、瘢痕問(wèn)題以及皮膚病理改變等。因此，在拉桿式皮膚擴(kuò)展器的進(jìn)一步推廣應(yīng)用中，需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)客觀評(píng)估其效果，把握好適應(yīng)征，掌握其操作要點(diǎn)。

應(yīng)用拉桿式皮膚擴(kuò)展器，能高效快捷一期美容縫合閉合皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、切口愈合良好、并發(fā)癥少、功能優(yōu)良且美觀，避免了植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣而導(dǎo)致的第二供區(qū)損害，值得臨床推廣應(yīng)用。