心臟再同步化治療冠心病慢性心力衰竭患者心律失常的臨床效果

黃穎梅

江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 （江西南昌 330006）

慢性心力衰竭是冠心病的后期并發(fā)癥，也是最主要的致死原因，給患者造成嚴(yán)重的生命威脅[1]。治療心力衰竭患者的主要目的不僅是要改善臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，還要針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，延緩和防止心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低心力衰竭的病死率[2]。心臟再同步化治療又稱心室起搏，是在傳統(tǒng)起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，通過(guò)雙心室起搏的方式，治療心室收縮不同步的心力衰竭患者[3]。本研究進(jìn)一步探討心臟再同步化治療冠心病慢性心力衰竭患者心律失常的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年12月在江西省人民醫(yī)院診療的冠心病慢性心力衰竭患者62例作為研究對(duì)象。男32例，女30例；年齡45～87歲，平均（61.15±5.82）歲；本研究已經(jīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《冠心病診斷和治療指南》[4]和《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）患者無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有感染性疾病、合并惡性腫瘤患者；（2）預(yù)測(cè)生存期小于1年的患者。

1.2 方法

1.2.1 心臟再同步化治療

所有患者術(shù)前采用標(biāo)準(zhǔn)慢性心力衰竭二級(jí)預(yù)防藥物治療，至心功能相對(duì)穩(wěn)定后植入三腔起搏器（Medtronic公司，型號(hào) InSync8042），將所有電極導(dǎo)線均經(jīng)鎖骨下植入，放置電極的順序與部位分別為冠狀靜脈竇后、右心室心尖部和右心耳。測(cè)定起搏及感知參數(shù)理想后，將電極導(dǎo)線分別連接脈沖發(fā)生器，進(jìn)行三腔起搏除顫器的閾值測(cè)試，測(cè)得滿意值后，將脈沖發(fā)生器植入左胸前皮下囊袋內(nèi)，縫合組織，進(jìn)行加壓包扎。

1.2.2 護(hù)理

（1）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前5 d停用阿司匹林等抗血小板聚集藥物，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿、排便，避免術(shù)后排便困難，加強(qiáng)抗心力衰竭治療，備好搶救物品及藥物，便于及時(shí)處理突發(fā)事件；（2）術(shù)中護(hù)理：觀察患者術(shù)中生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭加重及心律失常發(fā)作情況，一旦發(fā)生應(yīng)積極搶救，并予以人文關(guān)懷；（3）術(shù)后護(hù)理：回到病室后，使用主動(dòng)電極患者至少臥床1 d，被動(dòng)電極患者絕對(duì)臥床休息3～5 d，協(xié)助患者取平臥或略左側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)肢體避免劇烈活動(dòng)；咳嗽時(shí)，需按壓傷口，以防電極脫位及傷口出血；適當(dāng)床上活動(dòng)、按摩下肢，避免血栓形成；（4）嚴(yán)密觀察心律、心率及起搏器變化，教會(huì)患者自測(cè)心率或脈搏；告知患者即使安裝起搏器仍應(yīng)按時(shí)服藥，預(yù)防和減少心力衰竭的發(fā)生；（5）術(shù)后注意觀察傷口情況，定期換藥，給予抗生素，避免發(fā)生感染。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）分別于治療前、治療后3個(gè)月采用心臟彩超監(jiān)測(cè)患者左心室收縮末期（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及心尖四腔心切面測(cè)量二尖瓣返流面積（MRA），并進(jìn)行對(duì)比；（2）分別于治療前、治療后3個(gè)月采用12導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)患者房性早搏、室性早搏、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心功能

治療后3個(gè)月患者LVESV、MRA低于治療前，LVEF高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前和治療后3個(gè)月患者LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 62例患者治療前后心功能比較（±s）

表1 62例患者治療前后心功能比較（±s）

時(shí)間 LVESV（ml） LVEF（%） LVEDD（mm） MRA（cm2）治療前 138.70±47.32 30.42±4.30 60.32±10.25 5.31±2.48治療后3個(gè)月 118.65±40.16 36.57±4.86 58.21±8.17 2.64±0.53 t 2.544 7.462 1.268 7.429 P 0.012 0.000 0.207 0.000

2.2 心律失常

治療后3個(gè)月患者房性早搏、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前和治療后3個(gè)月患者室性早搏、陣發(fā)性心房顫動(dòng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 62例患者治療前后心律失常情況比較（±s）

表2 62例患者治療前后心律失常情況比較（±s）

陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（次）治療前 1845.12±523.50 2430.48±680.34 5.18±1.72 16.40±6.51治療后3個(gè)月 1360.24±401.82 2441.70±682.59 4.97±1.65 10.13±4.10 t 5.785 0.092 0.694 6.417 P 0.000 0.927 0.489 0.000時(shí)間 房性早搏（個(gè)）室性早搏（個(gè)）陣發(fā)性心房顫動(dòng)（次）

3 討論

冠心病心力衰竭患者臨床藥物治療效果較不明顯，患者多合并房室或室內(nèi)傳導(dǎo)異常、心室肌械收縮不同步，尤其是左心室擴(kuò)張導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，從而左心室電激動(dòng)順序改變，最終致使收縮力減弱，心排出血量降低[6]。

心臟再同步化是慢性心力衰竭患者重要的治療方式，能夠改善患者的心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力以及生命質(zhì)量。LVESV是心動(dòng)周期的起點(diǎn)，也可視為心室舒張末期的最后時(shí)相，心房收縮期擠入心室血液的血量占心室總血量的30%；LVEF是判斷心力衰竭類型的重要指標(biāo)，屬于容積比率指標(biāo)，從容積的角度反映心室的射血功能，LVEF與心肌收縮力有關(guān)，心肌收縮力越強(qiáng)，則每次搏出量越多，射血分?jǐn)?shù)越大；MRA主要反映心房收縮期及心室舒張期的內(nèi)徑和容積及評(píng)價(jià)左心室功能等，通過(guò)對(duì)心功能指標(biāo)的檢測(cè)，為臨床治療提供依據(jù)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月，患者LVESV、MRA低于治療前，LVEF高于治療前，房性早搏、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速低于治療前。表明心臟再同步化治療冠心病慢性心力衰竭患者心律失常，能夠改善左心室收縮功能，減少二尖瓣返流面積，促進(jìn)疾病康復(fù)。在藥物的基礎(chǔ)上，采用三腔起搏器，將左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇植入左心室后側(cè)壁，聯(lián)合右室起搏，進(jìn)行心臟再同步治療，于治療過(guò)程中給予必要護(hù)理干預(yù)，促使左心室同步收縮恢復(fù)，提高LVEF，改善臨床癥狀，從而降低病死率。