直腸指診體位的改良研究

牟 艷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院健康管理中心，成都 610072)

直腸指診是體格檢查中外科檢查的重要組成部分，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。健康體檢時(shí)，彎腰前俯位[1]是直腸指診中的常用體位，可以檢測出距肛門7 cm左右的異常。通過指檢，可以了解直腸的口徑、括約肌的張力、痔瘡、肛瘺以及新生物[2]。此體位在保證檢查質(zhì)量的同時(shí)，亦可大大地提高工作效率。但如果體檢者緊張，造成肛門括約肌收縮，勢必會造成被檢查者疼痛，同時(shí)也會造成檢查醫(yī)生手指的疼痛。本研究對檢查體位進(jìn)行改良，以減少體檢者的疼痛感。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取240例2018年7月于四川省人民醫(yī)院體檢中心進(jìn)行肛腸指檢的女性體檢者，年齡20～60歲，均由同一醫(yī)師進(jìn)行直腸指診。

1.2 指診方法

采用單盲法將其分為4組，分別采用彎腰前俯位(A組，n=60)、彎腰屈膝位(B組，n=60)、彎腰塌腰位(C組，n=60)和彎腰屈膝塌腰位(D組，n=60)，同時(shí)引導(dǎo)體檢者實(shí)施呼吸放松法進(jìn)行直腸指診。

1)直腸指診檢查前的準(zhǔn)備。醫(yī)生與體檢者應(yīng)進(jìn)行良好的溝通，建立良好的信任關(guān)系。告知體檢者直腸指診的目的與意義，并且可能略有疼痛。不應(yīng)在體檢者沒有思想準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然進(jìn)行。檢查前講解疼痛的評分方法，直至體檢者能理解并準(zhǔn)確描述其疼痛程度。檢查均由同一醫(yī)師操作，避免因手法帶來的偏倚。

2)體位。彎腰前俯位(圖1)：面對床站立，兩腳張開約同肩，彎腰，前俯床。彎腰屈膝位(圖2)：面對床站立，兩腳張開約同肩，彎腰，前俯床,屈膝。彎腰塌腰位(圖3)：面對床站立，兩腳張開約同肩，彎腰，前俯床,翹臀塌腰。彎腰屈膝塌腰位(圖4)：面對床站立，兩腳張開約同肩，彎腰，前俯床,屈膝，翹臀塌腰。

圖1 彎腰前俯位 圖2 彎腰屈膝位 圖3 彎腰塌腰位 圖4 彎腰屈膝塌腰位

3)進(jìn)指方法。右手帶橡膠手套，食指處涂石蠟潤滑液。先用食指按摩肛門周圍，緩解肌肉緊張，然后緩慢進(jìn)入直腸，同時(shí)囑被檢查者吸氣呼氣。當(dāng)食指進(jìn)入直腸后將指腹平行貼于腸壁上，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)1圈后再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)1圈，并上下觸摸[3]。

4)完成檢查后，運(yùn)用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估直腸指檢疼痛強(qiáng)度。數(shù)字區(qū)間為0～10，0為無痛，10為最疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

4組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C、D組VAS評分分別為(1.57±1.52)、(0.82±0.97)、(0.53±0.75)、(0.27±0.58)分。4組VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

各組VAS評分組間比較:D組明顯低于A、B、C組(P<0.05)，C組、D組明顯低于A組(P<0.001)，D組明顯低于C組(P<0.05)，C組和B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖5、表1。

圖5 4組VAS評分

組間對比檢定統(tǒng)計(jì)資料標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)檢查統(tǒng)計(jì)資料顯著性調(diào)整后顯著性(P值)D組比C組20.00811.3351.7650.0780.465D組比B組36.36711.3353.2080.0010.008D組比A組64.29211.3355.6720.0000.000C組比B組16.35811.3351.4430.1490.894C組比A組44.28311.3353.9070.0000.001B組比A組27.92511.3352.4640.0140.083

3 討論

疼痛是一個(gè)多維的主觀體驗(yàn)，與患者的生理、心理等諸多因素有關(guān)。疼痛不僅會影響直腸指檢的結(jié)果，同時(shí)會加重被檢查者的負(fù)面情緒。重者可能會損傷被檢查者的直腸，甚至可能會對醫(yī)療操作進(jìn)行投訴。直腸指檢時(shí)疼痛是雙向的，不僅被檢查者身體疼痛，醫(yī)生手指也會疼痛，可能會引起醫(yī)生心理煩燥，影響工作質(zhì)量。因此，應(yīng)盡量緩解被檢查者的痛苦。本研究結(jié)果顯示，彎腰屈膝塌腰位組疼痛明顯低于彎腰前俯位、彎腰屈膝位、彎腰塌腰位(P<0.05)，提示選擇合適的檢查體位與呼吸放松療法有密切的關(guān)系。

當(dāng)肛門括約肌擴(kuò)張放松，肛門顯露充分，體檢者才沒有疼痛感。肛管被肛門括約肌復(fù)合體圍繞。肛門括約肌復(fù)合體由互相重疊的兩層肌肉構(gòu)成。內(nèi)層為肛門內(nèi)括約肌，為不隨意的平滑肌。外層為肛門外括約肌，為隨意骨骼肌，可分為三層，即皮下層、淺層和深層。皮下層環(huán)繞肛管下端，淺層為橢圓形肌束，圍繞肛管兩側(cè)，一端止于尾骨尖，一端連接在肛門前側(cè)會陰部的會陰淺橫肌，深層是一環(huán)形肌束，圍繞肛管一周，兩端分別止于肛門兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)。一個(gè)動作的完成，不是只靠一組或兩組肌肉的運(yùn)動，往往同時(shí)需要多組相關(guān)肌群的共同協(xié)助[4]。

在直腸指檢中，肛門括約肌的收縮，常需要兩側(cè)臀部肌肉的幫助。兩者不僅在位置上臨近，而且部分神經(jīng)支配來源一致[5]。日常生活中在站立和行走時(shí)，肛門括約肌和臀大肌都處于收縮狀態(tài)，蹲位、坐位或排便時(shí)肛門括約肌松弛，臀大肌亦處于松弛狀態(tài)，具有協(xié)同作用[6]。當(dāng)彎腰時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲，臀部肌肉處于非功能位，將減弱對肛門括約肌的作用。同理，臀部肌肉的收縮離不開其相鄰的肌肉群，如腹肌、豎脊肌、大腿肌肉的支持。在本研究中，體檢者同時(shí)處于屈膝、塌腰位，減弱相鄰肌肉群的協(xié)同作用，即使在緊張的情況下，肛門括約肌的收縮力大大減弱，呈現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)，則自然可以達(dá)到減少疼痛的機(jī)會。

以呼吸放松療法為主的心理干預(yù)鎮(zhèn)痛模式已經(jīng)研究證實(shí)[7]，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。通過呼吸放松療法的心理干預(yù)，充分發(fā)揮患者內(nèi)在的心理力量，強(qiáng)調(diào)患者的參與、心理和生理的多協(xié)同作用，充分發(fā)揮聯(lián)合鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)通過言語還可以轉(zhuǎn)移被檢查者的注意力，起到輔助心理的作用，被檢查者的疼痛可明顯改善。呼吸放松療法的同時(shí)，彎腰、屈膝、塌腰這3個(gè)動作可以大大減少直腸指診時(shí)被檢查者的疼痛感。

本研究雖然只選用女性作為對象，但對男性也適用。男性具有更強(qiáng)大的肌群，采用此方法后，肛門疼痛亦可減少。對于有腰傷、腿傷及服從指令欠佳的體檢者，可根據(jù)情況采用彎腰屈膝塌腰位的分解動作。