探討改進(jìn)口腔護(hù)理法在預(yù)防新生兒VAP中的應(yīng)用效果

彭仙麗 謝云清 陳敏

【摘要】 目的：探討改進(jìn)口腔護(hù)理法在新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防方面的臨床價(jià)值。方法：選取2015年2月-2018年4月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣新生兒120例，按照隨機(jī)、對(duì)照原則將其分為觀察組（改進(jìn)口腔護(hù)理法）和對(duì)照組（常規(guī)口腔護(hù)理法），對(duì)兩組新生兒住院期間VAP發(fā)生情況、住院時(shí)間、氣管內(nèi)痰培養(yǎng)結(jié)果等進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：觀察組新生兒VAP發(fā)生率、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：使用過(guò)氧化氫與碳酸氫鈉溶液作為口腔護(hù)理液對(duì)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣新生兒進(jìn)行口腔清潔，并結(jié)合細(xì)致化護(hù)理操作，可有效減少此類新生兒口腔細(xì)菌定植，降低VAP發(fā)生率，對(duì)于改善新生兒預(yù)后具有十分積極的作用，建議在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 口腔護(hù)理; 碳酸氫鈉; 過(guò)氧化氫

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）15-0-02

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventiator associated pneumonia，VAP）是一種有創(chuàng)機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥，也是新生兒院內(nèi)感染的主要因素[1]。VAP不僅造成新生兒機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)導(dǎo)致新生兒并發(fā)癥增多，易引起其病情惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)上升，對(duì)其預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。既往研究證實(shí)，VAP的發(fā)生同口腔細(xì)菌定植存在密切聯(lián)系，通過(guò)加強(qiáng)口腔護(hù)理，可有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。以往臨床主要采用以碳酸氫鈉溶液為主的護(hù)理液對(duì)新生兒進(jìn)行口腔護(hù)理，以預(yù)防VAP，但效果較為有限。本次研究以120例機(jī)械通氣新生兒作為觀察對(duì)象，探討以過(guò)氧化氫與碳酸氫鈉溶液為護(hù)理液聯(lián)合細(xì)致化護(hù)理對(duì)新生兒VAP的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2018年4月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣新生兒120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）建立人工氣道，且行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣;（2）通氣時(shí)間在72 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟疾病者;（2）合并先天性代謝疾病者;（3）畸形及合并外科疾病等特殊情況新生兒。按照隨機(jī)、對(duì)照原則將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組60例，男38例，女22例;胎齡29～47周，平均（35.1±3.9）周;平均體質(zhì)量（2.45±0.71）kg;其中包括34例新生兒胎糞吸入綜合征，18例新生兒肺炎，8例新生兒窒息。對(duì)照組60例，男35例，女25例;胎齡31～49周，平均（34.8±4.1）周;平均體質(zhì)量（2.38±0.65）kg;其中包括31例新生兒胎糞吸入綜合征，19例新生兒肺炎，10例新生兒窒息。兩組新生兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組新生兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組新生兒行常規(guī)口腔護(hù)理：（1）搶救臺(tái)或暖箱床頭抬高約30°;（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范，按需吸痰;（3）每隔2 h協(xié)助新生兒進(jìn)行翻身，并對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)冷凝水進(jìn)行清除，每日按時(shí)對(duì)呼吸機(jī)濕化水和濕化罐進(jìn)行更換;（4）如新生兒需要接受鼻飼，在胃管插入之前進(jìn)行胃內(nèi)空氣回抽，避免對(duì)通氣效果造成影響或引起胃內(nèi)容物返流;（5）使用2.5%碳酸氫鈉溶液作為口腔護(hù)理液，每隔8 h使用棉簽蘸取對(duì)口腔進(jìn)行擦拭;（6）對(duì)新生兒呼吸頻率、血?dú)夥治觥⑸w征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告主治醫(yī)生處理;（7）根據(jù)新生兒生命體征變化情況，每日對(duì)其氣管插管必要性進(jìn)行評(píng)估，如條件允許則應(yīng)及早撤除。

觀察組新生兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用過(guò)氧化氫與碳酸氫鈉溶液作為護(hù)理液，并實(shí)施細(xì)致化護(hù)理：（1）口腔清洗，吸痰后使用改進(jìn)護(hù)理液對(duì)口腔進(jìn)行清洗，配制比例為過(guò)氧化氫∶2.5%碳酸氫鈉溶液∶生理鹽水=1∶4∶5，按照口唇、面、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下的順序進(jìn)行擦拭清潔，在進(jìn)行口腔清潔前，應(yīng)將口咽部、口鼻腔和氣管內(nèi)分泌物吸除干凈;（2）保持濕潤(rùn)，如新生兒存在口腔黏膜干燥或口唇干裂，則取維生素AD滴劑滴于口腔或口周，再使用濕棉簽進(jìn)行涂抹;（3）維持口腔pH值，并給予氣道濕化，每隔8 h給予新生兒氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，每次持續(xù)10 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 VAP發(fā)生情況 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組新生兒住院期間VAP發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：（1）機(jī)械通氣48 h后新生兒肺部出現(xiàn)炎癥，胸片檢查可見(jiàn)肺浸潤(rùn);（2）新生兒體溫上升至37.5 ℃以上，肺部可聞及濕啰音，且呼吸道存在膿性分泌物，外周血白細(xì)胞在10×109/L以上;（3）支氣管分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。

1.3.2 一般情況 對(duì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用進(jìn)行記錄分析。

1.3.3 痰培養(yǎng) 在新生兒機(jī)械通氣48 h后、出現(xiàn)VAP征象時(shí)對(duì)其進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)，并對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行記錄：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入一次性無(wú)菌吸痰管，吸出下呼吸道分泌物并對(duì)其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒VAP發(fā)生情況及痰培養(yǎng)結(jié)果比較

觀察組新生兒VAP發(fā)生率、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組新生兒一般情況比較

觀察組新生兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

王澤宇等[5]研究指出，口腔中存在多種厭氧菌定植，如真菌、革蘭陽(yáng)性桿菌、革蘭陰性桿菌等，其中革蘭陰性桿菌感染是造成VAP的重要因素。相關(guān)報(bào)道顯示，NICU新生兒多免疫力低下，存在較高的細(xì)菌入侵風(fēng)險(xiǎn)，從而造成VAP發(fā)生率增加，其中，口腔細(xì)菌定植是引起VAP的高危因素[6]。VAP致病菌中約70%來(lái)自于口咽部常駐菌。因此，加強(qiáng)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣新生兒口腔護(hù)理對(duì)于預(yù)防VAP具有十分重要的作用。

以往臨床主要采用碳酸氫鈉溶液作為護(hù)理液對(duì)機(jī)械通氣新生兒進(jìn)行口腔清潔，以減少口腔細(xì)菌定植[7]。但研究指出，碳酸氫鈉對(duì)于真菌繁殖具有較好的抑制作用，而對(duì)于革蘭陰性桿菌等其抗菌效果較差[8]。過(guò)氧化氫溶液是一種臨床常用護(hù)理液，對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌具有較好的抗菌效果[9]。過(guò)氧化氫作為一種常用氧化劑，可分解產(chǎn)生新生氧，對(duì)細(xì)菌酶系統(tǒng)造成干擾，從而發(fā)揮抗菌作用，對(duì)于真菌、芽孢、病毒、細(xì)菌均具有良好的抗菌活性[10]。同時(shí)結(jié)合細(xì)致化護(hù)理，加強(qiáng)機(jī)械通氣新生兒口腔清潔效果，以更為有效地清除口腔定植菌。本次研究中，觀察組新生兒以過(guò)氧化氫及碳酸氫鈉溶液配置護(hù)理液進(jìn)行日?？谇磺鍧嵅⒔Y(jié)合細(xì)致化護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組新生兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，表明此種護(hù)理液較碳酸氫鈉溶液可有效減少口腔細(xì)菌定植。

對(duì)于行機(jī)械通氣新生兒，其上呼吸道和口咽部黏膜屏障受到破壞，從而使口咽部病菌進(jìn)入呼吸道，引起VAP[11]。程安琪等[12]研究指出，VAP發(fā)生率同機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)。本次研究中，觀察組新生兒VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，一方面同改進(jìn)口腔護(hù)理方法減少口腔細(xì)菌定植有關(guān)，另一方面則同機(jī)械通氣時(shí)間縮短有關(guān)。此外，預(yù)防VAP不僅是改善新生兒預(yù)后的需要，同時(shí)可有效減少新生兒治療成本。本次研究中，觀察組新生兒住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，同相關(guān)報(bào)道中的結(jié)論基本一致。需要注意的是，本次研究中觀察組新生兒所使用的過(guò)氧化氫為3.0%原液稀釋1倍所得，可有效避免產(chǎn)生大量泡沫。同時(shí)使用2.5%碳酸氫鈉溶液再次進(jìn)行清洗，有效增強(qiáng)抗菌效果，并減少新生兒口腔不適感。

綜上所述，使用過(guò)氧化氫與碳酸氫鈉溶液作為口腔護(hù)理液對(duì)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣新生兒進(jìn)行口腔清潔，并結(jié)合細(xì)致化護(hù)理操作，可有效減少此類新生兒口腔細(xì)菌定植，降低VAP發(fā)生率，對(duì)于改善新生兒預(yù)后具有十分積極的作用，建議在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]陳小艷.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理用于新生兒重癥肺炎中的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（11）：90-92.

[2]胡曉靜，朱曉婷，鄭如意，等.基于證據(jù)的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化策略在新生兒的臨床應(yīng)用[J].中華新生兒科雜志：中英文，2018，33（5）：334-338.

[3]郭舒文，謝麗琴，陳開(kāi)珠，等.雙氧水聯(lián)合碳酸氫鈉口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果研究[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（6）：645-648.

[4]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1.

[5]王澤宇，吳允孚.選擇性口咽去污染防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].中國(guó)感染控制雜志，2014，13（7）：396-398，424.

[6]黃利娟.改進(jìn)新生兒口腔護(hù)理方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士：中旬刊，2018，25（7）：78-79.

[7]李淑娟，劉樹(shù)艷，趙俊榮，等.呼吸機(jī)集束化綜合管理措施對(duì)機(jī)械通氣新生兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（12）：2404-2406.

[8] Tekgunduz K S，Kara M，Caner I，et al.The value of endotracheal aspirate culture in newborn infants with ventilator associated pneumonia[J].Tuberk Toraks，2015，63（1）：60-61.

[9]宋云.雙氧水聯(lián)合碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2018，24（4）：110-112.

[10] Yilmaz-Semerci S，Demirel G，Tastekin A.Wickerhamomyces anomalus blood stream infection in a term newborn with pneumonia[J].The Turkish Journal of Pediatr，2017，59（3）：349-351.

[11]黃偉棠，范瓊丹，將國(guó)美.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可控因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（9）：37-40.

[12]程安琪，李雅楠，夏欣華，等.兩種氣管導(dǎo)管預(yù)防機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果比較[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（13）：24-27.

（收稿日期：2018-12-24）