輸尿管軟鏡手術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石的效果及對(duì)結(jié)石清除率的影響

余江紅　望華　范一濤　肖步云

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)（RIRS）治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果。方法：選取2013年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者134例，根據(jù)手術(shù)方式分為聯(lián)合組（n=62）和對(duì)照組（n=72），聯(lián)合組給予PCNL和RIRS治療，對(duì)照組給予PCNL治療，觀察兩組結(jié)石清除率、手術(shù)前后血肌酐（Scr）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、尿素氮（BUN）等情況。結(jié)果：聯(lián)合組術(shù)后結(jié)石清除率為91.94%，明顯高于對(duì)照組的76.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間為（154.20±43.29）min，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而住院時(shí)間為（4.81±1.01）d，明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組術(shù)后Scr和BUN分別為（132.02±50.11）μmol/L和（6.89±2.01）mmol/L，均明顯低于對(duì)照組，而GFR為（61.15±10.03）ml/min，明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.45%和9.72%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：RIRS聯(lián)合PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石有較好的效果，腎結(jié)石清除率高，有助于患者腎功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 輸尿管軟鏡手術(shù); 復(fù)雜性腎結(jié)石; 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）17-00-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） combined with retrograde intrarenal surgery（RIRS） in the treatment of complex renal calculi.Method：134 cases of complicated renal calculi treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected，the patients were divided into the combined group（n=62） and the control group（n=72） according to the operation methods，the combined group was treated with PCNL and RIRS，and the control group was treated with PCNL，the calculi clearance rate，serum creatinine（Scr），glomerular filtration rate（GFR） and blood urea nitrogen（BUN） were observed before and after operation in two groups.Result：The calculi clearance rate of the combined group was 91.94%，significantly higher than that of the control group（76.39%），the difference was statistically significant（P<0.05）.The operation time of the combined group was （154.20±43.29）min，significantly longer than that of the control group，while the hospitalization time was （4.81±1.01）d，which was significantly shorter than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After the surgery，Scr and BUN of the combined group were （132.02±50.11）μmol/L and （6.89±2.01）mmol/L，significantly lower than those of the control group，and GFR was （61.15±10.03）ml/min，significantly higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the combined group and the control group were 6.45% and 9.72% respectively，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：RIRS combined with PCNL is effective in the treatment of complicated renal calculi，and has a high rate of renal calculi clearance，it is helpful for the recovery of renal function in patients.

【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy; Retrograde intrarenal surgery; Complex renal calculi; Clinical efficacy

First-authors address：Yuanan County Peoples Hospital，Yuanan 444200，China

腎結(jié)石是泌尿科臨床常見(jiàn)的疾病，可引起劇烈疼痛、尿路梗阻。其中復(fù)雜性結(jié)石由于體積巨大、部分或全部占據(jù)腎集合系統(tǒng)、合并感染等原因?qū)е屡R床治療更加棘手，如不及時(shí)處理可在短時(shí)間內(nèi)影響患者的腎功能，導(dǎo)致急性腎功能衰竭、尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重后果[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前臨床處理復(fù)雜性腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石清除率較低，常需要增加穿刺通道以徹底清除結(jié)石。多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)高，尤其對(duì)于孤立腎而言，如合并感染，可能危及患者的生命[2]。近年來(lái)，輸尿管軟鏡在泌尿外科被廣泛應(yīng)用，因在輸尿管軟鏡手術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）過(guò)程中其可到達(dá)腎內(nèi)大部分集合系統(tǒng)而受到重視，但RIRS單獨(dú)應(yīng)用時(shí)碎石效率低[3]。本研究探討了PCNL聯(lián)合RIRS治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全性鑄型結(jié)石及不完全鑄型結(jié)石患者;（2）最大結(jié)石直徑>20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有泌尿道感染、嚴(yán)重心肺功能不全、惡性腫瘤等疾病;（2）長(zhǎng)期服用抗凝藥物或有凝血功能障礙;（3）有嚴(yán)重脊柱畸形等特殊體型。根據(jù)患者最終選取的手術(shù)方式分為聯(lián)合組（n=62）和對(duì)照組（n=72），兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1?；颊邔?duì)本研究均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予PCNL治療，行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后行患側(cè)輸尿管逆行插管。C臂機(jī)定位下采用18 G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲。采用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，建立經(jīng)皮腎通道。引入德國(guó)Wolf經(jīng)皮腎鏡后，采用鈥激光碎石，行灌注泵脈沖水流沖洗以促進(jìn)結(jié)石排出。

聯(lián)合組給予PCNL和RIRS治療，麻醉方法、PCNL治療步驟同對(duì)照組。手術(shù)次日復(fù)查腹部平片，了解碎石情況。PCNL術(shù)后第3天行RIRS術(shù)。行氣管插管全身麻醉，C臂機(jī)定位下置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12輸尿管軟鏡鞘。置入日本Olympus P5纖維軟鏡，采用鈥激光光纖碎石。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血，3 000 r/min離心分離血清，于-80 ℃保存待測(cè)。采用日立全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)Scr、BUN、GFR，結(jié)果由儀器直接讀出。結(jié)石清除評(píng)估：根據(jù)術(shù)后泌尿系X線平片（KUB）評(píng)估，結(jié)石完全排出或殘留結(jié)石直徑≤4 mm時(shí)，認(rèn)為結(jié)石取凈;當(dāng)殘留結(jié)石直徑>4 mm時(shí)，認(rèn)為結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后結(jié)石清除率比較

聯(lián)合組術(shù)后結(jié)石清除率為91.94%（56/62），對(duì)照組結(jié)石清除率為76.39%（55/72），聯(lián)合組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.868，P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后Scr、BUN及GFR比較

聯(lián)合組和對(duì)照組術(shù)后Scr、BUN及GFR較術(shù)前均有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組術(shù)后Scr和BUN均明顯低于對(duì)照組，GFR明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組治療期間均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，聯(lián)合組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）3例，尿路感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（4/62），對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例，尿路感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.72%（7/72）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.473，P>0.05）。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石可引起尿路梗阻、反復(fù)泌尿系感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急、慢性腎功能衰竭，是泌尿科常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，治療也比較棘手。徹底清除結(jié)石、解除尿路梗阻、防止結(jié)石復(fù)發(fā)有助于保護(hù)腎功能、改善患者的生存質(zhì)量[4]。目前臨床治療復(fù)雜性結(jié)石的方法較多，治療效果也各有千秋，其中以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，是各種復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方案[5]。由于腎臟的解剖特點(diǎn)，通過(guò)一個(gè)入口進(jìn)入所有腎盞的操作難度大。而復(fù)雜性腎結(jié)石受結(jié)石體積較大、鹿角形腎結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石等因素的影響，在接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時(shí)通常需要做多個(gè)入口[6]。而多個(gè)入口可導(dǎo)致術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)中大出血、腎栓塞等風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至可能危及患者的生命[7]。輸尿管軟鏡手術(shù)屬于逆行性腎內(nèi)手術(shù)，可逆行進(jìn)入腎內(nèi)進(jìn)行探查，在治療體積較小的腎結(jié)石時(shí)可完全實(shí)現(xiàn)無(wú)石化，安全性也更高[8-9]。但在處理體積較大的鹿角形腎結(jié)石時(shí)，效果并不十分理想，因此不建議將其單獨(dú)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療[10-11]。

本研究創(chuàng)新性的將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡手術(shù)相結(jié)合，充分利用輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì)輔助經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石。采用分期手術(shù)的方法，將輸尿管軟鏡作為二期手術(shù)，而一期手術(shù)留置的管道可有效擴(kuò)張輸尿管，利于二期輸尿管軟鏡入鏡，減少手術(shù)對(duì)輸尿管產(chǎn)生的創(chuàng)傷，尤其對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石的孤立腎患者而言，降低手術(shù)創(chuàng)傷十分必要。大部分復(fù)雜性腎結(jié)石患者均合并感染，二期手術(shù)通過(guò)引流可降低腎盂內(nèi)壓，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激性損傷[12-13]。結(jié)合鈥激光碎石，使結(jié)石的小碎片被灌注泵沖出或被吸引器吸出，尤其在治療體積較大的結(jié)石時(shí)具有更好的效果[14-15]。本研究中，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡手術(shù)聯(lián)合治療者的術(shù)后結(jié)石清除率明顯高于單用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療者（P<0.05），這一結(jié)果提示，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡手術(shù)聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石在結(jié)石清除率方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究中，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。這是由于二期手術(shù)不可避免地會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但其結(jié)石清除率高、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，患者術(shù)后可獲得更快的康復(fù)，因而住院時(shí)間縮短。本研究還對(duì)手術(shù)前后患者的腎功能水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性腎結(jié)石對(duì)患者的腎功能造成了損害，聯(lián)合組術(shù)后Scr、BUN、GFR水平的改善幅度均明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。這是由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡手術(shù)聯(lián)合治療可更加徹底地清除結(jié)石，更好地解除尿路梗阻現(xiàn)象。此外，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡手術(shù)聯(lián)合治療對(duì)腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的額外損傷更小，可能也是其術(shù)后腎功能恢復(fù)更好的機(jī)制之一，其具體機(jī)制尚有待于進(jìn)一步的深入研究探索。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石有較好的效果，腎結(jié)石清除率高，有助于患者腎功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-01-18） （本文編輯：李盈）