臨床實(shí)踐中道德困擾的研究進(jìn)展*

朱佳楠 張 欣 陳京立

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐中面臨越來越多的醫(yī)學(xué)倫理問題。因?yàn)閮?nèi)部和外部各種原因的限制，醫(yī)務(wù)人員往往無(wú)法做出符合自身價(jià)值觀和信念的舉措，從而產(chǎn)生一種心理不平衡和消極的情感體驗(yàn)，稱之為道德困擾(moral distress)[1-4]。

1 道德困擾概念的沿革

1.1 概念的產(chǎn)生

1984年，Jameton在所著的《護(hù)理實(shí)踐：倫理問題》一書中首次提出道德困擾這一現(xiàn)象，他發(fā)現(xiàn)在他所教的護(hù)理學(xué)生中，一些來自臨床的高年資護(hù)士在工作時(shí)經(jīng)常面臨兩難的處境，如為生命終末期的患者提供過多的照護(hù)，想為患者進(jìn)行生命支持時(shí)卻受到阻礙，以及難以和患者及其家屬進(jìn)行溝通并做出決策等?！八麄冎朗裁词钦_的事情，但受限于體制而幾乎不可能去做正確的事情”，Jameton將這一現(xiàn)象定義為道德困擾[1]。1993年，Jameton嘗試用具體情境將道德困擾和道德困境(moral dilemma)進(jìn)行辨析，以明確道德困擾的定義。他認(rèn)為兩者之間最大的區(qū)別在于個(gè)體是否做出選擇，道德困境是指出現(xiàn)倫理沖突時(shí)，個(gè)體因無(wú)法判斷哪一種決策更適合而產(chǎn)生困擾；道德困擾則指?jìng)€(gè)體已做出選擇，但做法與自身信念發(fā)生沖突而產(chǎn)生困擾。Jameton進(jìn)一步將產(chǎn)生的道德困擾定義成兩個(gè)階段，第一階段是初始困擾(initial distress)，指?jìng)€(gè)體因機(jī)構(gòu)中的阻礙與自己道德價(jià)值產(chǎn)生沖突時(shí)的一種憤怒、受挫和焦慮的感覺；第二階段是繼發(fā)困擾(reactive distress)，指?jìng)€(gè)體因?yàn)槌跏祭_沒有采取行動(dòng)而感到的道德上的不安[5]。

1.2 定義的形成

1987年Wilkson在Jameton定義的基礎(chǔ)上，通過訪談24名在醫(yī)院工作的護(hù)士，拓展了道德困擾的來源情境以及給護(hù)士和患者帶來的影響，進(jìn)一步明確了道德困擾的定義。她將道德困擾定義為“個(gè)體做出道德判斷后卻沒有照此實(shí)施而出現(xiàn)的一種心理不平衡和消極的情感體驗(yàn)”[2]。Wilkson認(rèn)為道德困擾來源于護(hù)士關(guān)懷、照護(hù)、擁護(hù)患者最佳利益的護(hù)理本質(zhì)。隨著護(hù)理操作越來越獨(dú)立，護(hù)士考慮的倫理問題、做出的倫理決策就更為重要，而決策不僅僅受到組織結(jié)構(gòu)的限制，還與護(hù)士個(gè)人因素有關(guān)，如自身的道德框架體系、對(duì)患者的同情、幫助患者的意愿等，當(dāng)護(hù)士沒有執(zhí)行他們認(rèn)為“正確”的決策或者執(zhí)行了“錯(cuò)誤”的決策，就會(huì)產(chǎn)生一種消極的心理體驗(yàn)[4]。

1995年Corley[6]首次嘗試編制測(cè)量工具對(duì)道德困擾進(jìn)行定量研究，并在重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士中開展調(diào)查，以進(jìn)一步探究道德困擾的來源情境以及給護(hù)士造成的影響。2001年，Corley等[7]結(jié)合House和Rizzo的角色沖突理論、Rokeach基于價(jià)值和價(jià)值系統(tǒng)的理論，編制了應(yīng)用廣泛的道德困擾量表(moral distress scale，MDS)，38條測(cè)量條目包括個(gè)體責(zé)任、未符合患者最佳利益和欺騙三部分。至此，以上三人的研究奠定了道德困擾的來源情境和造成影響的理論基礎(chǔ)，使研究者對(duì)道德困擾的定義有了初步的共識(shí)[8]。

1.3 理論的提出

1998年，Kelly[9]提出道德操守(moral integrity)這一概念，指自我身份的保留，道德困擾則是努力保留道德操守的結(jié)果。繼而Hamric[3]提出護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)是道德主體(moral agent)，需明確自身的價(jià)值觀以及在特定情境下這些價(jià)值觀如何影響他們對(duì)“正確”事情的看法。自此研究者將道德困擾的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到個(gè)體主觀能動(dòng)性上，為減輕醫(yī)務(wù)人員的道德困擾提供了可循的思路。2002年，Corley提出了道德困擾理論(moral distress theory，MDT)，其核心觀點(diǎn)是護(hù)理作為道德性職業(yè)、護(hù)士作為道德主體，由于自身因素(道德承諾、道德敏感性、道德自主性等)決定了道德行為是否施行，如果護(hù)士從有意圖到行動(dòng)，就會(huì)帶來道德安慰，反之就會(huì)出現(xiàn)道德困擾和一系列負(fù)面后果，見圖1[10-11]。Epstein等[12]提出道德困擾是對(duì)道德操守的侵蝕，隨著經(jīng)歷道德困擾次數(shù)的增多，會(huì)損害個(gè)體的核心價(jià)值和責(zé)任，即道德操守的基本組成。Thomas等[13]在此基礎(chǔ)上，對(duì)道德困擾提出了哲學(xué)分類，將道德操守分為職業(yè)操守和個(gè)人操守兩部分，道德困擾即職業(yè)操守和個(gè)人操守遭到挑戰(zhàn)、威脅和侵犯，個(gè)體未能實(shí)施基于自身道德操守的行動(dòng)。該階段的探索，研究者將重點(diǎn)從客觀因素的限制轉(zhuǎn)為對(duì)主觀機(jī)制的探討，進(jìn)一步闡述道德困擾現(xiàn)象的同時(shí)，也為解決道德困擾提供了可行的思路。

圖1 道德困擾理論模型

自道德困擾被提出到發(fā)展至今的30多年，已經(jīng)引起越來越多研究者和臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，還有學(xué)者在不斷詮釋和擴(kuò)大道德困擾的定義，認(rèn)為道德困擾應(yīng)該是一系列概念的綜合體[14]，只要受到道德限制和道德沖突就會(huì)產(chǎn)生的一種心理反應(yīng)[15]。雖然目前對(duì)此尚未形成統(tǒng)一定義，但較為普遍接受的仍是以Jameton和Wilkson研究為基礎(chǔ)的狹隘定義，即道德困擾是由于內(nèi)部或外部因素的限制，個(gè)體無(wú)法施行與他們價(jià)值、原則一致的事情而出現(xiàn)的一種消極情感體驗(yàn)[16]。同時(shí)，研究者們也傾向于認(rèn)為道德困擾存在于各個(gè)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員群體中，如醫(yī)生、藥劑師、物理治療師等，甚至更廣泛的實(shí)踐領(lǐng)域，如照護(hù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或家庭中的非專業(yè)的照護(hù)人員等[17]。未來應(yīng)通過系統(tǒng)地探究外部和內(nèi)部影響因素的交互機(jī)制，從而為各個(gè)人群提供減輕道德困擾的可行措施。

2 道德困擾的產(chǎn)生原因

2.1 來自組織機(jī)構(gòu)的外部因素

道德困擾這一現(xiàn)象首次被提出時(shí)，研究者認(rèn)為引發(fā)護(hù)士道德困擾的主要原因是醫(yī)院層級(jí)管理制度的限制[1]，即使經(jīng)過護(hù)士多年以來的不懈努力，護(hù)士的自主權(quán)仍存在一定制約，話語(yǔ)權(quán)未受到充分重視[18]。而隨后研究發(fā)現(xiàn)，包括醫(yī)生在內(nèi)的其他專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員也存在不同程度的道德困擾[19]，這說明來自外部因素的限制應(yīng)該從更為宏觀的組織管理層面進(jìn)行分析。人力資源短缺、管理者缺乏重視、管理?xiàng)l例的限制、同事之間缺乏溝通與合作等，都在一定程度上約束了醫(yī)務(wù)人員施行符合自身價(jià)值和信念的行為能力[20]。2005年，Corley等[21]提出道德困擾和工作環(huán)境中的倫理氣氛有關(guān)，倫理氣氛越積極，護(hù)士發(fā)生道德困擾的頻率和強(qiáng)度就越低。倫理氣氛是組織中廣泛認(rèn)可的正確的倫理行為，是一種組織特征并廣泛影響組織內(nèi)的決策[22]。如在醫(yī)療組織中，以擁護(hù)患者最佳利益作為核心價(jià)值，并賦予醫(yī)務(wù)人員一定自主權(quán)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員踐行符合自身道德操守的行為，則會(huì)支持護(hù)士提供安全、充滿熱情、高質(zhì)量、符合倫理的照護(hù)，減少道德困擾的發(fā)生[22]。研究者呼吁組織管理應(yīng)從上至下、從政策至文化進(jìn)行變革，為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造一個(gè)適合充分施行道德行為的醫(yī)療體系，從而打破組織內(nèi)的沉默文化[23]。

2.2 來自個(gè)人的內(nèi)部因素

內(nèi)部因素則涉及個(gè)人如何進(jìn)行價(jià)值判斷，以及個(gè)人如何決定是否行動(dòng)，即個(gè)人的認(rèn)知層面和行動(dòng)層面。首先在認(rèn)知層面，雖然各行各業(yè)均有一定的政策法規(guī)、倫理原則等客觀條件約束個(gè)人的行為，但是道德卻具有一定主觀性，和個(gè)人一以貫之的價(jià)值觀、信念、操守等有關(guān)[24]，并且隨社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化而不斷變化，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程[4]。在西方，moral(道德)源自拉丁文mores(習(xí)俗)，道德是在習(xí)俗、習(xí)慣的基礎(chǔ)上演變而成的，其行為結(jié)果不但體現(xiàn)了個(gè)人需求，而且還體現(xiàn)著某種社會(huì)風(fēng)俗與習(xí)慣。在中國(guó)，學(xué)者們對(duì)道德概念及內(nèi)涵解讀更為細(xì)致，道德不僅是對(duì)自然規(guī)律的認(rèn)識(shí)與感悟，還是對(duì)人、對(duì)社會(huì)秩序的情感性領(lǐng)悟，是一種社會(huì)價(jià)值形態(tài)、社會(huì)規(guī)范的存在，也是個(gè)人實(shí)現(xiàn)自身統(tǒng)一、精神完善的一種方式[25]。具體到各行各業(yè)，通過職業(yè)教育、行業(yè)實(shí)踐等方式形成的職業(yè)道德規(guī)范也會(huì)對(duì)個(gè)人造成深遠(yuǎn)影響，促進(jìn)個(gè)體形成職業(yè)價(jià)值觀，實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)。

在行動(dòng)層面，更能體現(xiàn)產(chǎn)生道德困擾的個(gè)體差異性，如年齡、性別、宗教、教育水平、婚姻狀態(tài)、工作年限等均會(huì)對(duì)個(gè)體行為產(chǎn)生影響[26]。隨著個(gè)人經(jīng)歷的增加，其認(rèn)知水平也在不斷改變，并在個(gè)人感知到的行為能力上發(fā)生相應(yīng)變化。當(dāng)面對(duì)具體情境時(shí)，個(gè)體首先要有能力意識(shí)到道德沖突的存在，即道德敏感性(moral sensitivity)。醫(yī)護(hù)人員作為患者最佳利益的擁護(hù)者，會(huì)經(jīng)常遇到倫理問題，但更為重要的是要敏感地察覺到患者遇到的倫理問題，對(duì)他們表示關(guān)切，并積極地參與到倫理決策中。接著個(gè)體需要具備克服恐懼的能力，堅(jiān)持自己的價(jià)值觀和原則，勇敢地提出對(duì)患者面臨風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，這種個(gè)人特質(zhì)稱為道德勇氣(moral courage)[27]。最后在實(shí)施階段，還需個(gè)體進(jìn)一步提升對(duì)自我效能的認(rèn)知，積極參與到工作中，通過主動(dòng)塑造自己的工作角色，帶來工作環(huán)境的改變，該心理狀態(tài)稱為心理授權(quán)(psychological empowerment)。Browing[28]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士心理授權(quán)越高，道德困擾發(fā)生頻率越低。但Altaker等[29]發(fā)現(xiàn)心理授權(quán)較低的護(hù)士，道德困擾發(fā)生頻率也會(huì)降低，分析其原因可能是當(dāng)心理授權(quán)較低時(shí)，護(hù)士提供最佳照護(hù)的責(zé)任感也會(huì)降低，導(dǎo)致引發(fā)的道德困擾減少。

3 道德困擾造成的影響

Jameton首先將道德困擾分為初始困擾和繼發(fā)困擾，初始困擾可以理解為一種急性的反應(yīng)，個(gè)人會(huì)產(chǎn)生一系列生理、情感、精神和行為上的反應(yīng)。生理反應(yīng)包括心悸、胃腸道紊亂、失眠、頭痛、疲乏、昏睡等；情感反應(yīng)包括無(wú)力感、害怕、反感、受挫、抑郁、焦慮、傷心、情感耗竭等；精神反應(yīng)包括精神錯(cuò)亂、道德敏感性低、道德操守退化、自我價(jià)值缺失等；行為上的反應(yīng)包括思考受損、噩夢(mèng)、成癮行為、逃避、孤立、人格分裂等[30]。

繼發(fā)階段是經(jīng)歷初始困擾之后長(zhǎng)時(shí)間存在的不良影響。Epstein等[12]提出效應(yīng)漸強(qiáng)這一模型來解釋繼發(fā)階段的道德困擾給個(gè)人造成的影響。當(dāng)患者的治療結(jié)束或者道德沖突解決后，醫(yī)務(wù)人員急性期的道德困擾減輕了，但痛苦的感覺并沒有完全消除，還存在道德殘余，即“當(dāng)我們每次面對(duì)道德困擾時(shí)，我們妥協(xié)或者被妥協(xié)后留下來的影響”，是經(jīng)歷了道德困擾后一種揮之不去、持續(xù)存在的道德上的不安[4]，并成為下一次引發(fā)道德困擾的基線水平。如此反復(fù)的經(jīng)歷，造成道德殘余逐漸累積，基線水平不斷上漲，也就越難引發(fā)道德困擾，但一旦發(fā)生，對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成的影響也就越大，見圖2[12]。

圖2 道德困擾效應(yīng)漸強(qiáng)模型

雖然目前沒有測(cè)量道德殘余的工具，但是在既往的量性研究中發(fā)現(xiàn)，道德困擾和工作年限有關(guān)，因此可間接地說明道德殘余的存在。道德殘余給醫(yī)護(hù)人員帶來的影響以及后續(xù)的反應(yīng)包括三個(gè)模式[12]：第一階段醫(yī)護(hù)人員是被動(dòng)和麻木的，希望遠(yuǎn)離照護(hù)患者時(shí)產(chǎn)生的倫理沖突。第二階段是來自醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心的抵抗，包括向醫(yī)生提出反對(duì)意見、在護(hù)理記錄中提出異議、進(jìn)行倫理咨詢、聯(lián)系可能改變醫(yī)囑的醫(yī)生，以及拒絕醫(yī)囑。第三階段，醫(yī)務(wù)人員則會(huì)出現(xiàn)職業(yè)倦怠，想要離開當(dāng)前工作崗位，甚至想要離開當(dāng)前職業(yè)。

但也正如上文所說，產(chǎn)生道德困擾的根本原因是個(gè)人無(wú)法做出符合自身價(jià)值和信念的措施。因此出于擁護(hù)患者最佳利益的核心價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)道德困擾是正常的，也是無(wú)法避免的。這應(yīng)該是一種積極現(xiàn)象，說明個(gè)體一直在朝著實(shí)現(xiàn)患者最佳利益而努力，以促進(jìn)個(gè)人和職業(yè)的成長(zhǎng)[10]。醫(yī)務(wù)人員并不完全是道德困擾的“受害者”，關(guān)注道德困擾這一現(xiàn)象不僅僅是描述他們經(jīng)歷的痛苦，更是要提高他們預(yù)防和減輕道德困擾的能力[17]。

4 道德困擾的干預(yù)方式

4.1 政策

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐步提高，醫(yī)護(hù)人員所面臨的倫理問題將會(huì)更為棘手和復(fù)雜，但目前臨床上尚未建立起完善的倫理保障機(jī)制，缺乏醫(yī)務(wù)人員的倫理決策支持系統(tǒng)。為消除外部因素的限制，管理部門需進(jìn)一步加強(qiáng)政策層面的引導(dǎo)和支持，敦促監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)組織形成健康的倫理工作環(huán)境[31]。如美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)頒布的《護(hù)士職業(yè)道德守則》第六條規(guī)定[14]，識(shí)別并履行個(gè)體責(zé)任，共同努力建立一種期望的、被重視和支持道德實(shí)踐的文化。美國(guó)危重癥護(hù)士協(xié)會(huì)提出[31]，鼓勵(lì)組織實(shí)施健康的工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 教育

目前的醫(yī)學(xué)教育模式中，醫(yī)學(xué)人文課程所占的比例已有了較大提升，但是各門課程的課程體系和授課形式仍存在不統(tǒng)一、不規(guī)范的現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)倫理教育不僅僅是教條式地背誦倫理原則和法規(guī)條例，還應(yīng)設(shè)置具體的臨床情景，幫助學(xué)生搭建倫理框架，識(shí)別實(shí)際情況中的倫理問題[32]。在這些問題導(dǎo)致道德困擾之前，便使用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言積極地進(jìn)行討論。減輕道德困擾并不是忽視或壓制內(nèi)心的痛苦，而是支持學(xué)生堅(jiān)守他們擁護(hù)患者最佳利益的道德操守，加深他們的道德責(zé)任感，并有效地處理出現(xiàn)道德沖突時(shí)的情況[33]。同時(shí)，鼓勵(lì)更多的教師培養(yǎng)倫理實(shí)踐方面的能力，增強(qiáng)同理心，從而更好地與學(xué)生進(jìn)行溝通[34]。

4.3 組織

在組織層面，需要管理層重視和創(chuàng)造有利于道德實(shí)踐的組織文化[35]，制定一套全系統(tǒng)、跨專業(yè)、共享的管理體系，灌輸倫理原則和道德觀念，培養(yǎng)解決倫理問題的能力[31]。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)作為由多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員組成的團(tuán)隊(duì)，跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)合作是一種基本的和擴(kuò)展的衛(wèi)生保健實(shí)踐形式，處于不同角度看待和處理問題，摩擦無(wú)法避免。組織需要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提出道德困擾，共同尋找原因并提供可利用的資源，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的反思和交流，并成為醫(yī)務(wù)人員下一次可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。如開展多學(xué)科會(huì)議，鼓勵(lì)醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員共同參與[18]，讓組織成員感受到組織的關(guān)懷和支持，繼而為實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)而共同努力。此外，組織應(yīng)該設(shè)立專門的倫理咨詢機(jī)構(gòu)，尋求倫理人員的專業(yè)幫助，解決復(fù)雜的臨床倫理問題[36]。

4.4 個(gè)人

在個(gè)人層面，研究者提出道德韌性(moral resilience)這一概念解釋醫(yī)務(wù)人員“在面對(duì)道德的復(fù)雜、困惑、困擾和受挫時(shí)保持或恢復(fù)個(gè)人操守的能力”[37]，醫(yī)務(wù)人員可通過培養(yǎng)道德韌性對(duì)具有倫理挑戰(zhàn)的情況作出積極反應(yīng)[35]。雖然道德韌性和個(gè)人特質(zhì)具有一定關(guān)系，但開展一定的教育和指導(dǎo)干預(yù)能夠維持道德韌性的可持續(xù)發(fā)展，諸如動(dòng)機(jī)、反省、同理心、溝通、正念和情商等相關(guān)技能可進(jìn)一步幫助個(gè)人充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極應(yīng)對(duì)道德困擾[35]。目前，已有一些項(xiàng)目在臨床得到開展，并基于循證角度證明了干預(yù)方法的有效性。如美國(guó)重癥學(xué)會(huì)[38]提出的4A法則，包括詢問(Ask)、確認(rèn)(Affirm)、評(píng)估和分析(Access and Analyze)、采取行動(dòng)(Act)四個(gè)步驟，為識(shí)別和處理道德困擾構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)流程。Dudzinski[39]研制了道德困擾流程圖，包括識(shí)別情緒、資源、限制、責(zé)任、可能的措施和最終的措施幫助個(gè)體識(shí)別道德困擾的來源以及確定如何減輕道德困擾。Rushton等[30]則認(rèn)為護(hù)士在行動(dòng)中需始終反問自己的道德操守和選擇職業(yè)的初心，保持道德敏感性，培養(yǎng)分析解決倫理問題的能力，并積極主動(dòng)地在組織中提出自己的道德困擾。

5 展望

自2011年，我國(guó)學(xué)者孫霞[40]將修訂版道德困擾量表引入國(guó)內(nèi)后，國(guó)內(nèi)才逐漸開展相關(guān)研究，開始關(guān)注道德困擾這一現(xiàn)象。目前，國(guó)內(nèi)研究者應(yīng)用孫霞翻譯的量表已經(jīng)在ICU護(hù)士、急診科護(hù)士、腫瘤科護(hù)士等人群中開展了道德困擾發(fā)生現(xiàn)況和影響因素的研究[41-44]，不同人群中道德困擾呈現(xiàn)中度到高度水平，并導(dǎo)致護(hù)士工作滿意度降低[45]、產(chǎn)生職業(yè)倦怠和離職意愿等[46]。目前道德困擾這一現(xiàn)象還未受到醫(yī)務(wù)人員和管理者的充分重視，從倫理教育到組織管理均缺乏系統(tǒng)、完善的干預(yù)手段。但是，研究者應(yīng)充分考慮各國(guó)文化之間的差異性，干預(yù)手段并不能完全采用“拿來主義”?；谖覈?guó)的文化背景和醫(yī)療環(huán)境，應(yīng)進(jìn)一步開展相關(guān)研究，探究減輕道德困擾的干預(yù)措施。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床醫(yī)務(wù)人員將面臨更加頻繁和復(fù)雜的倫理問題，道德困擾這一現(xiàn)象已受到越來越多研究者的關(guān)注，但目前尚未有統(tǒng)一的定義。未來對(duì)道德困擾的原因和影響進(jìn)一步深入研究時(shí)，研究者需重點(diǎn)探討外部因素和內(nèi)部因素交互影響的機(jī)制，以進(jìn)一步深入探究減輕道德困擾的干預(yù)方式，促進(jìn)組織形成良好的倫理氣氛，幫助醫(yī)務(wù)人員施行符合價(jià)值和信念的道德行為。