老年髖部骨折患者術(shù)前隱性失血量分析*

姚東晨 楊明輝 朱仕文 王滿宜

（北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035）

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中常見的類型，主要包括關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折（股骨頸骨折）及關(guān)節(jié)囊外骨折（股骨轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折）。對于老年髖部骨折患者，盡早手術(shù)是目前推薦[1-3]的治療方法。與年輕人相比，老年人內(nèi)科合并癥多，營養(yǎng)狀況差，身體代償機能差，對貧血的耐受程度差。有些老年患者骨折前就存在貧血，因此骨折后更易出現(xiàn)貧血、低血容量等情況。圍手術(shù)期貧血不但會增加患者輸血率，延長平均住院時間，加重經(jīng)濟負擔，還可能會造成手術(shù)延遲，增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等[1]。因此，明確老年髖部骨折患者圍手術(shù)期失血量對臨床治療有參考意義。

在臨床工作中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者血紅蛋白（hemoglobin,HGB）下降與術(shù)中失血量不相符，針對此現(xiàn)象，有學者提出“隱性失血”的概念。國內(nèi)外已有學者對髖部骨折隱性失血進行了相關(guān)研究[4-8]。但是目前絕大多數(shù)研究都是針對圍手術(shù)期失血量[6,7,9,10]，很少有研究針對術(shù)前失血量。此外，現(xiàn)有研究多針對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6,7,11-13]，針對股骨頸骨折的相關(guān)研究較少。本研究通過對比不同類型的老年髖部骨折患者自急診至術(shù)前血紅蛋白變化、術(shù)前輸血率的差異，分析骨折類型與老年髖部骨折患者術(shù)前隱性失血量的關(guān)系，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧2017年5月至2018年4月（12個月）北京積水潭醫(yī)院老年髖部骨折治療單元中，采用手術(shù)治療的急性老年髖部骨折患者資料，并根據(jù)骨折類型，將股骨頸骨折患者納入囊內(nèi)骨折組，股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折患者納入囊外骨折組，對比分析相關(guān)數(shù)據(jù)。

入選標準：①年齡≥65 歲的老年髖部骨折患者；②患者在受傷2 d內(nèi)住院；③采取手術(shù)治療。

排除標準：①腫瘤轉(zhuǎn)移性骨折患者；②假體周圍骨折患者；③多發(fā)骨折或多發(fā)創(chuàng)傷患者；④既往患有血液系統(tǒng)疾病患者；⑤既往患有自身免疫性疾病或長期口服激素患者；⑥既往患有慢性消化性潰瘍或本次懷疑合并消化道出血患者；⑦患者在急診就診時即存在貧血需要輸血治療（血紅蛋白＜80 g/L）；⑧入院后查凝血功能存在異?；颊撸ㄈ朐簳r血小板計數(shù)＜80×109/L或PT延長超過3 s或APTT延長超過6 s）。

共篩查559例患者，經(jīng)核查入排標準，485例患者入選本研究，囊內(nèi)骨折組237 例，囊外骨折組248例。根據(jù)Garden 骨折分型，將囊內(nèi)骨折分為無移位組（包括Garden 1型和Garden 2型骨折，n=64）和有移位組（包括Garden 3型和Garden 4型骨折，n=173）；根據(jù)AO/OTA 股骨近端骨折分型，將囊外骨折分為31A1組（n=65）、31A2組（n=145）、31A3及轉(zhuǎn)子下骨折組（n=38）。

1.2 治療方法

所有入選患者均在急診確診為髖部骨折后完成入院常規(guī)檢查（包括血液檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查），經(jīng)骨科急診醫(yī)師、內(nèi)科急診醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師綜合評估后收入病房，盡快安排手術(shù)。受傷前服用抗凝抗栓藥物如氯吡格雷、華法林等患者，急診評估時即停止服藥。術(shù)前所有患者均采用預防量低分子肝素皮下注射預防血栓，并于術(shù)前12 h 停藥?；颊咝g(shù)前是否輸血由骨科醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)前血常規(guī)檢查結(jié)果及臨床具體情況確定，輸血指征為術(shù)前血紅蛋白＜80 g/L或有相應貧血癥狀，如心悸或心率加快（＞100 次/min）；出現(xiàn)心肌缺血，包括心絞痛的癥狀；輕微活動即感氣短或眩暈等?；颊呤中g(shù)前1 日或手術(shù)當日清晨常規(guī)查術(shù)前血常規(guī)。

1.3 觀察指標

收集入選患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、骨折類型、受傷到入院時間、住院至手術(shù)時間、內(nèi)科合并癥情況及抗凝抗栓藥物服用情況。血液檢查包括急診就診時血紅蛋白及血小板含量、凝血酶原時間（prothrombin time,PT）及活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）、術(shù)前血紅蛋白含量等，通過公式計算患者自急診至術(shù)前血紅蛋白變化量及術(shù)前隱性失血量，同時統(tǒng)計術(shù)前輸血人數(shù)。

術(shù)前隱性失血量定義：患者自急診就診時至手術(shù)前的估計失血量。假定患者自急診至術(shù)前總血容量保持恒定，術(shù)前隱性失血量采用血紅蛋白稀釋法計算如下[14]：

術(shù)前隱性失血量（ml）=（HGB失/HGB急診）×1000

HGB失（g）=總血容量×Δ血紅蛋白+HGB輸血

Δ血紅蛋白=HGB急診-HGB術(shù)前

HGB失：術(shù)前估計失血紅蛋白量（g）；Δ血紅蛋白：自急診至術(shù)前血紅蛋白變化量（g/L）；HGB急診：急診就診時血紅蛋白（g/L）；HGB術(shù)前：術(shù)前血紅蛋白（g/L）；HGB輸血：術(shù)前輸血紅蛋白（g），1單位庫存血認為含有52 g血紅蛋白[15]。

根據(jù)Nadler公式，患者總血容量由性別、身高、體重等決定，具體計算公式如下[16]：

總血容量（L）=k1×身高（m3）+k2×體重（kg）+k3

k1、k2、k3為常數(shù)，對于男性，k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；對于女性，k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料首先采用Shapiro-Wilk檢驗判斷是否符合正態(tài)分布，若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗（兩獨立樣本）或Welch 方差分析（多獨立樣本，方差不齊），同一患者前后兩次血紅蛋白結(jié)果比較采用配對樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，以M（QL,QU）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗（兩獨立樣本）或Kruskal-WallisH秩和檢驗（多獨立樣本）；計數(shù)資料以頻數(shù)（百分數(shù)）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 囊內(nèi)骨折和囊外骨折患者臨床基線資料比較

囊內(nèi)骨折和囊外骨折患者性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、受傷到入院時間、入院到手術(shù)時間，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。囊內(nèi)骨折組患者平均年齡小于囊外骨折組（P＜0.001，表1）。該結(jié)果與Morris 等[17]研究結(jié)果相似，兩組間的年齡差異（78vs81歲）不太可能造成觀察指標的差異。兩組患者的內(nèi)科合并癥情況、受傷前服用抗凝或抗栓藥物情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者急診就診時血小板計數(shù)、凝血功能等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 囊內(nèi)骨折與囊外骨折患者術(shù)前失血相關(guān)指標比較

囊內(nèi)骨折組急診及術(shù)前血紅蛋白均高于囊外骨折組（P＜0.001），急診至術(shù)前平均血紅蛋白變化量低于囊外骨折組（P＜0.001），術(shù)前隱性失血量低于囊外骨折組（P＜0.001）。囊內(nèi)骨折組術(shù)前輸血率更低（P＜0.001，表2）。

表1 囊內(nèi)骨折和囊外骨.折患者基線資料比較[n（%），（），M（QL，Qu）]

表1 囊內(nèi)骨折和囊外骨.折患者基線資料比較[n（%），（），M（QL，Qu）]

2.3 各骨折類型術(shù)前失血相關(guān)指標比較

按照骨折類型將患者分為5組，比較各組患者急診就診時血紅蛋白含量、術(shù)前血紅蛋白含量及術(shù)前隱性失血量。急診就診時血紅蛋白含量：各組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩兩比較中，無移位組和有移位組與囊外骨折各亞組分別相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。31A1 組與31A3 及轉(zhuǎn)子下骨折組相比，差異也有統(tǒng)計學意義（P=0.044）。術(shù)前血紅蛋白含量：各組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩兩比較中，無移位組與31A2組及31A3及轉(zhuǎn)子下骨折組分別相比，有移位組與31A1 組、31A2組及31A3 及轉(zhuǎn)子下骨折組分別相比，31A1 組與31A3 及轉(zhuǎn)子下骨折組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。術(shù)前隱性失血量：各組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩兩比較中，無移位組與31A2組、31A3 及轉(zhuǎn)子下骨折組分別相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；有移位組與31A1 組、31A2 組、31A3 及轉(zhuǎn)子下骨折組分別相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；31A1組與31A3及轉(zhuǎn)子下骨折組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.032，表3）。

3 討論

對于老年髖部骨折患者，臨床醫(yī)師常過多關(guān)注患者手術(shù)中出血及術(shù)后引流、切口滲血等顯性失血，卻低估了隱性失血，尤其是患者術(shù)前隱性失血。Foss等[4]在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，髖部骨折圍手術(shù)期隱性失血量約為術(shù)中顯性失血量的6 倍以上。Smith等[5]發(fā)現(xiàn)，髖部骨折傷后血紅蛋白下降遠大于手術(shù)所造成的血紅蛋白下降。本研究中，所有患者急診就診時平均血紅蛋白量為（117.1±16.6）g/L，術(shù)前平均血紅蛋白量為（108.9±17.7）g/L，兩次結(jié)果差值平均為（8.2±11.5）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）?；颊呤中g(shù)前較急診就診時血紅蛋白明顯下降，間接說明患者自受傷至手術(shù)前骨折端持續(xù)失血，即“隱性失血”，符合既往學者的研究結(jié)果[4,5]。因此，僅依靠入院時的血常規(guī)檢查結(jié)果，很可能會低估老年髖部骨折患者術(shù)前的貧血程度。臨床醫(yī)師應該在患者術(shù)前增加血常規(guī)檢查次數(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血患者。

表2 囊內(nèi)骨折與囊外骨折患.者術(shù)前失血相關(guān)指標比較[n（%），（），M（QL，QU）]

表2 囊內(nèi)骨折與囊外骨折患.者術(shù)前失血相關(guān)指標比較[n（%），（），M（QL，QU）]

囊內(nèi)骨折（n=237）囊外骨折（n=248）t/Z/χ2 P值項目急診血紅蛋白（g/L）術(shù)前血紅蛋白（g/L）Δ血紅蛋白（g/L）術(shù)前隱性失血量（ml）術(shù)前輸血人數(shù)126.2±12.9 114.8±15.4 8.808＜0.001 121.0±17.0 101.6±14.3 9.269＜0.001 3.0（-1.5，9.5）11.0（3.5，19.0）-5.151＜0.001 100（-59，286）3（1.3）472（202，776）41（16.5）-7.808 34.239＜0.001＜0.001

表3 各骨折類型術(shù)前失血相關(guān)指標比較[（），M（QL,QU）]

表3 各骨折類型術(shù)前失血相關(guān)指標比較[（），M（QL,QU）]

注：與無移位組比較，△P＜0.01；與有移位組比較，▲P＜0.001；與31A1組比較，○P＜0.05

3.1 研究結(jié)果分析

在囊內(nèi)骨折與囊外骨折患者的對比中發(fā)現(xiàn)，囊外骨折患者急診就診時及手術(shù)前血紅蛋白含量均低于囊內(nèi)骨折患者（P＜0.001）。由于無法得到患者受傷前血常規(guī)檢查結(jié)果，因此無法得知兩組患者基礎(chǔ)血紅蛋白含量是否存在差異。兩組患者入院后血紅蛋白的差異可能由多種原因?qū)е拢鐑山M患者營養(yǎng)狀況不同，受傷前血紅蛋白含量即存在差異；兩組患者年齡有差異，導致基礎(chǔ)血紅蛋白含量存在差異；但更有可能的原因是囊外骨折造成的隱性失血量多于囊內(nèi)骨折，導致患者急診就診時及手術(shù)前血紅蛋白含量偏低。此外，囊外骨折患者在術(shù)前血紅蛋白變化量、術(shù)前隱性失血量、術(shù)前輸血率方面，與囊內(nèi)骨折患者均存在顯著差異。本研究結(jié)果與現(xiàn)有研究結(jié)果類似，說明囊外骨折患者術(shù)前隱性失血量大于囊內(nèi)骨折患者[8,17,18]。

髖關(guān)節(jié)囊外骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折，與股骨頸骨折相比，其骨折線長，骨折端移位大，且可能有粉碎骨塊，骨折線周圍沒有關(guān)節(jié)囊包裹，骨折造成的失血會滲入肌肉及組織間隙中，無法形成有效血腫止血，以上多種因素可能導致囊外骨折失血量大于囊內(nèi)骨折?；诖爽F(xiàn)象，Harper等[19]提出了“填塞效應”。他們通過測量骨折端的壓力，發(fā)現(xiàn)由于髖關(guān)節(jié)囊的加壓作用，股骨頸骨折端的壓力高于轉(zhuǎn)子間骨折，進而可以有效阻斷骨折端滲血，減少出血。因此，股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)前隱性失血量高于股骨頸骨折。

此外，在囊內(nèi)骨折及囊外骨折各亞組的對比中發(fā)現(xiàn)，無移位的股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折31A2 組、31A3 及轉(zhuǎn)子下骨折組分別相比，術(shù)前隱性失血量差異均有統(tǒng)計學意義；有移位的股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間各骨折類型分別相比，術(shù)前隱性失血量差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。然而，無移位與有移位的股骨頸骨折兩者相比，術(shù)前隱性失血量略有差異，但并無統(tǒng)計學意義。根據(jù)Harper等[19]的理論，髖關(guān)節(jié)囊的加壓作用可以減少骨折端的出血，使得無移位與有移位的股骨頸骨折患者術(shù)前隱性失血量相當。兩組間數(shù)值上的差異，可能由以下原因?qū)е拢菏а坑嬎愎皆斐傻钠?；無移位股骨頸骨折患者較少，數(shù)據(jù)可能與真實值存在一定差距。囊外骨折各類型的對比中，AO/OTA 分型31A1 型骨折患者術(shù)前隱性失血量顯著低于31A3 型及轉(zhuǎn)子下骨折患者。以上結(jié)果說明，股骨頸骨折患者術(shù)前隱性失血量與骨折移位程度無關(guān)，而轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前隱性失血量與骨折形態(tài)相關(guān)，即骨折越不穩(wěn)定、粉碎程度越大，術(shù)前隱性失血越多，應該引起骨科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師注意。

術(shù)前隱性失血量是一個估計值，且該結(jié)果還可能受到多種因素影響，如患者的內(nèi)科合并癥情況、服用抗凝抗栓藥物情況、凝血功能、骨折類型、就診時機、手術(shù)時機等；患者性別、身高、體重等可能影響患者總血容量，進而間接影響患者骨折后失血量。除骨折類型外，本研究中患者在以上各方面差異均無統(tǒng)計學意義，減少了混雜偏倚，使研究結(jié)果有一定的可信性。除此之外，失血量的計算公式也可能影響到該結(jié)果。本研究中采用的是血紅蛋白稀釋法[14]評估患者術(shù)前隱性失血量。該計算方法較為科學，但患者總血容量的變化可能會影響到結(jié)果的準確性?；颊哐a液情況的差別會影響血液稀釋與濃縮狀態(tài)，導致血紅蛋白測量結(jié)果不能真實地反映出患者血紅蛋白水平，進而導致公式計算結(jié)果存在偏差。另外，大多數(shù)患者受傷后無法第一時間就診，也無法獲得患者受傷前的血常規(guī)檢查結(jié)果，因此用“急診血紅蛋白”替代患者基礎(chǔ)血紅蛋白量。因該方法無法計算患者自受傷到來院就診的隱性失血量，故而該方法計算所得術(shù)前隱性失血量可能偏低。

3.2 研究意義

本研究結(jié)果有一定的臨床意義。首先，老年患者營養(yǎng)狀況差，術(shù)前本身就可能存在貧血，骨折所造成的隱性失血會加重患者的貧血程度。Vochteloo等[20]研究結(jié)果表明，約40%的老年髖部骨折患者圍手術(shù)期合并貧血。貧血會造成患者對麻醉、手術(shù)等耐受程度差，因此貧血患者圍手術(shù)期急性血管不良事件（如心肌梗死、腦梗死等）的發(fā)生率高于正?；颊遊21]。此外，圍手術(shù)期貧血還會造成老年髖部骨折患者術(shù)后康復慢，功能差，進而增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等[22]。因此，文獻建議對于老年髖部骨折，尤其是隱性失血多（如股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折）的患者，術(shù)前應增加血常規(guī)檢查次數(shù)[23]。國外文獻[8]推薦傷后48 h 內(nèi)每8 h 查1 次血常規(guī)，以便更好地監(jiān)測患者術(shù)前血紅蛋白變化，盡早發(fā)現(xiàn)貧血患者，確定合適的補液方案及輸血時機，減少圍手術(shù)期因貧血造成的并發(fā)癥發(fā)生率增加。

此外，術(shù)前隱性失血增加可能會導致髖部骨折手術(shù)延遲。Harper等[8]研究表明，在手術(shù)延遲24～48 h的患者中，44%的患者手術(shù)延遲原因是術(shù)中無法輸血；在延遲手術(shù)48 h以上的患者中，這一比例為42%。本研究中，術(shù)前未輸血的患者入院到手術(shù)時間短于術(shù)前輸血的患者，差異有統(tǒng)計學意義[46.0（39.0,66.0）vs52.0（42.5,69.5）h，Z=-2.078，P=0.038]。入院48 h 內(nèi)手術(shù)人數(shù)及比例方面，術(shù)前未輸血組也高于術(shù)前輸血組，差異有統(tǒng)計學意義[292/441（66.2%）vs21/44（47.7%），χ2=5.974，P=0.015]。以上結(jié)果表明，術(shù)前輸血可能會導致髖部骨折手術(shù)延遲。若髖部骨折未及時行手術(shù)復位及有效固定，骨折端會持續(xù)出血，造成患者隱性失血量增加，進而導致患者術(shù)前輸血率增加。患者術(shù)前輸血率增加又會導致手術(shù)延遲，這樣就會陷入惡性循環(huán)。此外，延遲手術(shù)還會造成老年髖部骨折患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增加[1]。很多老年髖部骨折患者圍手術(shù)期需要輸血，國外文獻報道患者圍手術(shù)期異體輸血率超過40%[20]。Engoren等[24]的研究結(jié)果表明，對于髖部骨折患者，異體輸血會增加患者術(shù)后90 d的死亡率。此外，輸血會增加患者的住院花費，為患者及國家衛(wèi)生系統(tǒng)帶來經(jīng)濟負擔；還可能造成血源緊張等問題。因此術(shù)前監(jiān)測患者血紅蛋白變化，盡可能減少患者術(shù)前隱性失血，減少不必要的術(shù)前輸血等對于老年髖部骨折患者盡早手術(shù)至關(guān)重要。對于這一問題，臨床上有多種解決方法[25]，如術(shù)前精確監(jiān)測患者血紅蛋白變化、提高輸血標準、盡早手術(shù)、預存式自體輸血等，術(shù)中精細操作、微創(chuàng)手術(shù)、控制性降壓、使用止血藥物、自體血回輸?shù)?；術(shù)后切口加壓包扎、冰敷、預防應激性潰瘍、補充造血原料等。各種方法各有利弊，但有些方法風險-受益比較高，實行難度大。對于骨科醫(yī)師，最簡單、有效的方法就是精確監(jiān)測患者圍手術(shù)期血紅蛋白變化，盡早發(fā)現(xiàn)貧血患者；盡快手術(shù)復位及固定骨折，控制骨折端出血，減少因延遲手術(shù)造成的隱性失血和不必要輸血。

3.3 研究局限性

本研究尚有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，一些對研究觀察指標可能有影響的變量無法控制。其次，本研究中使用的公式只是估計失血量，并不能準確計算隱性失血量；研究中統(tǒng)計的血紅蛋白數(shù)值可能受到實驗室儀器、采血時機及患者血液稀釋與濃縮狀態(tài)的影響，不能準確反映患者血紅蛋白水平，這些局限性有待于實驗室儀器及公式的進一步提高。此外，本研究未進一步探究術(shù)中失血、術(shù)后失血等，以及手術(shù)方式對于失血量的影響，這些局限性有待于后續(xù)研究改進。

綜上所述，老年轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折患者術(shù)前隱性失血量及輸血率大于股骨頸骨折，且轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前隱性失血量與骨折穩(wěn)定程度及粉碎程度相關(guān)，骨折越不穩(wěn)定、粉碎程度越大，其術(shù)前隱性失血越多。對于術(shù)前隱性失血較多的老年髖部骨折類型，骨科醫(yī)師應該密切關(guān)注患者血紅蛋白變化，及時發(fā)現(xiàn)并糾正術(shù)前貧血，盡快手術(shù)控制骨折端出血，避免貧血造成的圍手術(shù)期不良事件及手術(shù)延遲。