跟骰背外側(cè)韌帶損傷致跟骰關(guān)節(jié)失穩(wěn)手術(shù)治療1例報道并文獻回顧

張云龍 梁曉軍 李毅 鹿軍*

（1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安 710054）

跟骰關(guān)節(jié)參與構(gòu)成外側(cè)縱弓，活動范圍較小但對于保持外側(cè)柱的靈活性至關(guān)重要[1]，并與距舟關(guān)節(jié)共同構(gòu)成跗橫關(guān)節(jié)（Chopart關(guān)節(jié)）。跟骰背外側(cè)韌帶作為穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)的其中一支，其主要作用可以增加跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)翻時的穩(wěn)定性，跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶若損傷將會導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)角增大進而關(guān)節(jié)失穩(wěn)[2]。查閱相關(guān)文獻，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷的報道很少，此韌帶一旦損傷且治療不當，將會導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)處的反復(fù)腫痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)該引起足夠的重視。本文回顧性分析1 例跟骰背外側(cè)韌帶損傷的治療過程，并查閱相關(guān)文獻對跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶的解剖特點、生物力學(xué)性能和損傷后的診斷及治療作一綜述，為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，45歲，因扭傷致左中足腫痛、活動受限10個月來我院就診?；颊?0個月前走路時不慎扭傷左足，當時即感左中足背外側(cè)疼痛，活動時加重。送外院給予支具固定保守治療，2周后患者即脫離支具下地活動，期間再無其他治療。10個月來，患者主訴癥狀加重，尤以下地活動時加重，休息時稍微緩解，嚴重影響日常生活，故來我院就診。

1.2 專科體格檢查

左中足跟骰關(guān)節(jié)處明顯腫脹，未見皮下瘀斑，觸壓痛陽性（圖1A）。對比右足，左足跟骰關(guān)節(jié)被動活動度增大，其他關(guān)節(jié)活動度正常。左下肢末梢血運、皮膚感覺及足趾活動未見明顯異常，足背及脛后動脈可觸及。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)中C 型臂透視提示，跟骰關(guān)節(jié)角度增大（圖1C）。高頻超聲提示，左足跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶挫傷（圖1B）。

1.4 手術(shù)治療過程

取左中足背外側(cè)切口，依次切開顯露左足跟骰關(guān)節(jié)，術(shù)中見跟骰背外側(cè)韌帶松弛，跟骰關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)（圖1D），探查分歧韌帶未見明顯異常。選用1 枚帶線錨釘置于跟骰背外側(cè)韌帶跟骨端止點處（圖1E），使用帶線錨釘縫線緊縮縫合跟骰背外側(cè)韌帶（圖1F）。注意將線結(jié)留在韌帶上方，以加強韌帶與骨結(jié)合的牢固性。使用可吸收縫線對關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織緊縮縫合。術(shù)中檢查跟骰背外側(cè)韌帶松緊度可，被動活動跟骰關(guān)節(jié)，見跟骰關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)位置匹配度可。雙氧水及生理鹽水沖洗傷口，清點器械敷料無誤后，逐層縫合包扎傷口。術(shù)后患者返回病房，預(yù)防感染、消腫等對癥處理。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后14 d 拆線，首先在非負重情況下石膏或支具固定2周，隨后佩戴支具部分負重維持4～6周，術(shù)后8周可以從部分負重緩慢轉(zhuǎn)換成全負重活動，進一步功能鍛煉，直至12周完全恢復(fù)正?；顒?。

1.6 隨訪結(jié)果

術(shù)后患者傷口一期愈合，無感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪（術(shù)后1年）時，患者跟骰關(guān)節(jié)處持續(xù)的腫脹及疼痛癥狀消失，X線片示關(guān)節(jié)匹配正常（圖1 G、H），無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可長時間負重行走，完全恢復(fù)正?；顒?。美國骨科足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分從術(shù)前的54分提高到術(shù)后的100分。視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）從術(shù)前的6分降到術(shù)后的0分。

2 討論

2.1 跟骰背外側(cè)韌帶的解剖和生物力學(xué)性能

跟骰背外側(cè)韌帶主要可以限制跟骰關(guān)節(jié)過度的內(nèi)翻[2]，對維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和行使關(guān)節(jié)功能有不可或缺的作用。跟骰背外側(cè)韌帶起于跟骰關(guān)節(jié)跟骨端的背外側(cè)面，向前內(nèi)延伸至骰骨的背面，形寬闊、扁平、菲薄。Patil等[3]曾對30具成人尸體進行解剖研究發(fā)現(xiàn)，20 足（66.6%）的跟骰背外側(cè)韌帶為單束，10 足（33.3%）的跟骰背外側(cè)韌帶由2束組成。但關(guān)于兩束韌帶是否比單束韌帶作用強，對于合并兩束韌帶者，單一修復(fù)/重建其中一束是否足夠，兩束韌帶者上下兩束韌帶斷裂的發(fā)生率是多少等問題都未進行研究，需要進一步的生物力學(xué)和臨床研究來回答這些問題。

圖1 患者，男，45歲，左足跟骰背外側(cè)韌帶損傷致跟骰關(guān)節(jié)失穩(wěn)

跟骰背外側(cè)韌帶是跟骰關(guān)節(jié)的重要組成部分，其生物力學(xué)的體現(xiàn)主要依賴于跟骰關(guān)節(jié)功能的行使。跟骰關(guān)節(jié)作為中足的重要部分，在足部形態(tài)的維持、應(yīng)力傳導(dǎo)和負重緩沖方面起重要作用[4]。跟骰背外側(cè)韌帶損傷可能影響跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)翻時的穩(wěn)定性，導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)間隙增大。Leland 等[2]曾通過冰凍尸體標本進行測試發(fā)現(xiàn)，當跟骰關(guān)節(jié)不受應(yīng)力時，其關(guān)節(jié)間隙及角度的平均值分別為4.1 mm和7.1°；對跟骰關(guān)節(jié)施加25 Kpa 內(nèi)翻應(yīng)力時，其關(guān)節(jié)間隙及角度的平均值分別為5.1 mm 和10.7°；將跟骰背外側(cè)韌帶切斷，并施加25 Kpa內(nèi)翻應(yīng)力時，其關(guān)節(jié)間隙及角度的平均值分別為6.2 mm 和14.0°；將跟骰背外側(cè)及跖底韌帶同時離斷，并施加25 Kpa內(nèi)翻應(yīng)力時，其關(guān)節(jié)間隙及角度的平均值分別為7.2 mm 和17.6°,可見跟骰背外側(cè)韌帶及跖底韌帶對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都有重要貢獻。目前，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶的解剖及生物力學(xué)仍有較大的研究空間。

2.2 跟骰背外側(cè)韌帶損傷的流行病學(xué)

對于臨床醫(yī)師而言，由于對跟骰背外側(cè)韌帶損傷認識的不足，很多患者被誤診或漏診[5]。Nadja 等[6]研究估計所有內(nèi)翻損傷中約3%～6%會涉及跟骰關(guān)節(jié)，其中1/3的損傷會使跟骰關(guān)節(jié)處于長期不穩(wěn)定狀態(tài)，干擾正?；顒印teen 等[7]曾使用X 線對106 例足踝扭傷的患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)11.3%的患者跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Thiounn 等[8]曾對188 例足踝損傷后行高頻超聲韌帶檢查為陽性的患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)15.7%的患者存在跟骰背外側(cè)韌帶損傷。

2.3 跟骰背外側(cè)韌帶損傷機制

跟骰背外側(cè)韌帶損傷常被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷或足部扭傷[2,5,9,10]，主要是由于足的內(nèi)翻或旋后損傷暴力所致[2,9]。穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)的韌帶主要有4條：跟骰背外側(cè)韌帶、分歧韌帶跟骰部、跖長和跖短韌帶。由于跖長韌帶及跖短韌帶寬大肥厚，常繼發(fā)于高能量損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)骨折脫位，損傷較罕見[11]。分歧韌帶損傷也是由于足的旋后暴力所致，其損傷后常表現(xiàn)為跟骨前突的撕脫骨折[12]，因此踝關(guān)節(jié)扭傷后可能會同時伴隨著跟骰背外側(cè)韌帶和分歧韌帶的損傷。本研究團隊在實際手術(shù)中也證實，兩者共同損傷存在一定比例。查閱相關(guān)文獻，跟骰背外側(cè)韌帶合并分歧韌帶損傷的比例情況缺乏相應(yīng)報道，關(guān)于跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶與踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶之間的詳細損傷機制尚無研究。由于跟骰背外側(cè)韌帶和分歧韌帶損傷機制及損傷后的臨床表現(xiàn)存在部分一致性，應(yīng)注意此處的鑒別診斷。

2.4 跟骰背外側(cè)韌帶損傷的診斷要點

跟骰背外側(cè)韌帶損傷的診斷要點：①詳細詢問病史，足踝部扭傷史可能幫助其診斷；②其損傷后的典型臨床表現(xiàn)為跟骰關(guān)節(jié)處的腫脹、皮下瘀斑及壓痛[5]；③常規(guī)拍攝足的正位、側(cè)位及斜位X線片排查跟骰關(guān)節(jié)周圍的撕脫骨折塊[7]，跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力下X線片有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的跟骰背外側(cè)韌帶損傷[2,5]；④高頻超聲檢查可以精確其病灶位置，并且能夠評估韌帶損傷的嚴重程度[8]；⑤CT可以定位跟骰關(guān)節(jié)周圍的撕脫骨折；⑥MRI在冠狀面能清晰觀察到跟骰背外側(cè)韌帶[13]，但對外科手術(shù)而言無太大指導(dǎo)意義，建議當主訴有典型的足踝扭傷史，跟骰關(guān)節(jié)有持續(xù)癥狀但應(yīng)力X線片為陰性時，行MRI檢查進一步明確診斷[5]。

2.5 跟骰背外側(cè)韌帶損傷分級

Andermahr等[5]依據(jù)足應(yīng)力正位X線片，基于跟骰關(guān)節(jié)成角分為4型：1型跟骰關(guān)節(jié)角＜10°，X線片示無跟骨前突撕脫骨折，此型主要是跟骰背外側(cè)韌帶的拉傷或部分斷裂所致；2型跟骰關(guān)節(jié)角＞10°，X線片示無跟骨前突撕脫骨折，主要是由于跟骰背外側(cè)韌帶的斷裂所致；3型跟骰關(guān)節(jié)角＞10°，X線片示跟骨前突撕脫骨折，此型主要是跟骰背外側(cè)韌帶斷裂和分歧韌帶導(dǎo)致的撕脫骨折所致；4型跟骰關(guān)節(jié)角＞10°，X線片示跟骨前突骨折及骰骨的壓縮骨折,此型跟骰背外側(cè)韌帶、跖短韌帶(跖長韌帶可伴或不伴斷裂)斷裂及分歧韌帶導(dǎo)致的撕脫骨折所致，此型損傷除了常規(guī)的正、側(cè)位應(yīng)力下X線片外，還需要CT或MRI幫助診斷。

2.6 跟骰背外側(cè)韌帶損傷的治療現(xiàn)狀

關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷后治療的相關(guān)文獻較少，且在治療這一方面的研究停滯不前。對于跟骰關(guān)節(jié)的損傷，是否早期行手術(shù)治療，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準。Main 等[14]在其經(jīng)典論文里曾提出對于此類微動關(guān)節(jié)的周圍韌帶損傷給予4～6周石膏固定的保守治療，可達到滿意的治療效果。Andermahr 等[5]建議跟骰背外側(cè)韌帶損傷后應(yīng)先行支具固定6周，當保守治療失敗后再行手術(shù)治療，不應(yīng)立馬進行韌帶修補或肌腱轉(zhuǎn)位重建術(shù)。Lohrer等[9]也認為急性跟骰背外側(cè)韌帶損傷，應(yīng)先行功能保守治療。但目前關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷的保守治療方案尚無統(tǒng)一標準。

當跟骰背外側(cè)韌帶損傷保守治療失敗后，跟骰關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)且疼痛反復(fù)者應(yīng)行手術(shù)治療。Zwipp等[15]于1986 年首次對此損傷的手術(shù)治療進行描述，曾報道3例孤立型跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，推薦對于有癥狀且持續(xù)性的跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定應(yīng)行跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)。

Astion 等[16]曾在尸體模型中研究發(fā)現(xiàn)，跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)將距舟關(guān)節(jié)的活動范圍縮小為平均的67%，脛后肌腱的移動減少為平均的73%。這種手術(shù)會降低外側(cè)柱足的靈活性，從而增加鄰近關(guān)節(jié)的壓力，改變生物力學(xué)[9]。因此，必須謹慎地盡可能地重建正常的足外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，以維持中后足復(fù)雜的生物力學(xué)平衡。

隨后，Mcharo等[17]于1997年報道了1例使用跖肌腱治療復(fù)發(fā)性的雙足跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，術(shù)后使用支具固定2 周，再在膝下石膏的保護下逐漸負重4周，隨訪2.5 年后再次評估，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能良好，脫位沒有再復(fù)發(fā)，除了瘢痕周圍感覺障礙外無其他不適，效果較好。

Andermahr 等[5]于2000 年報道1 例2 型跟骰背外側(cè)韌帶完全斷裂經(jīng)保守治療8 周后無效的患者。復(fù)查應(yīng)力X線片示跟骰關(guān)節(jié)角仍＞10°。采用腓骨短肌腱移植重建跟骰背外側(cè)韌帶，術(shù)后隨訪2 年，效果滿意，無任何并發(fā)癥出現(xiàn)。

Lohrer 等[9]于2006 年報道了使用骨膜瓣修復(fù)跟骰背外側(cè)韌帶的重建技術(shù)，納入5 例（6 足）經(jīng)保守治療失敗的女性患者，術(shù)后平均隨訪55個月，除2例患者手術(shù)部位有殘留疼痛外，跟骰關(guān)節(jié)的活動度及匹配位置均正常，應(yīng)力位置的跟骰關(guān)節(jié)角從術(shù)前的平均20.7°（14°～25）恢復(fù)到術(shù)后的平均7.5°（4°～14°），在長期的隨訪中，所有重建后的關(guān)節(jié)仍然較穩(wěn)定。隨后進一步驗證了雙層骨膜瓣重建跟骰背外側(cè)韌帶生物力學(xué)更穩(wěn)定[18]。

Michael[19]和Punwar[20]于2007 年分別報道1 例使用趾短伸肌和股薄肌重建跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能良好，無任何并發(fā)癥出現(xiàn)。自此，關(guān)于跟骰關(guān)節(jié)失穩(wěn)方面的手術(shù)治療研究停滯不前。另外，目前報道的任何修復(fù)重建手術(shù)均缺乏大量患者來進一步證實其有效性及安全性，并缺乏長期隨訪結(jié)果。

查閱相關(guān)文獻，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷導(dǎo)致的跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)國內(nèi)尚未見報道。跟骰背外側(cè)韌帶損傷治療的目標是重建跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，爭取恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，避免由于誤診和漏診導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。在本病例中，術(shù)中見跟骰背外側(cè)韌帶松弛，跟骰關(guān)節(jié)失穩(wěn)，決定使用帶線錨釘對松弛的跟骰背外側(cè)韌帶進行緊縮縫合，并對關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織使用可吸收縫線緊縮縫合以增加其穩(wěn)定性。末次隨訪（術(shù)后1年）時，患者跟骰關(guān)節(jié)處持續(xù)的腫脹及疼痛癥狀消失，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可長時間負重行走。

3 小結(jié)

跟骰背外側(cè)韌帶是穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)的重要組成部分，其損傷在臨床上常被誤診或漏診。目前，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶的解剖和生物力學(xué)仍有較大的研究空間，其損傷后的診斷及治療方面尚無統(tǒng)一標準。就目前報道的治療方案仍需要大量患者和更長的隨訪時間來進一步證實其有效性及安全性。這需要在多中心進行研究，并前瞻性收集流行病學(xué)數(shù)據(jù)，進一步揭示其損傷的發(fā)病率及特點。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，關(guān)于跟骰背外側(cè)韌帶損傷的報道很少，在此方面國內(nèi)研究落后于國外。隨著人們自我保護意識的提高及我國足踝外科的不斷發(fā)展，相信以后越來越多的學(xué)者會關(guān)注跟骰背外側(cè)韌帶損傷。