注射用血栓通（凍干）治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的臨床療效研究

張祝強 ，趙磊 ，呂林艷 ，左韜 ，閆媛媛 ，劉冠萍

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 （central retinal vein obstruction，CRVO）是臨床常見的導(dǎo)致視力下降的眼病之一，是發(fā)生在視網(wǎng)膜靜脈總干的阻塞，可分為缺血型和非缺血型，缺血型病變較嚴(yán)重，非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管的幾率少于2%。但是非缺血型CRVO亦可以發(fā)展為缺血型,研究發(fā)現(xiàn)15%的非缺血型患者在疾病發(fā)生4個月內(nèi)就進展為缺血型，在3年內(nèi)則有34%的非缺血型CRVO的患者發(fā)展為缺血型，因此非缺血性CRVO的早期積極治療顯得尤為重要[1]。因非缺血性CRVO處于非缺血期，故臨床多以保守治療為主。中醫(yī)藥經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用證明有一定的療效，所以，在我國臨床廣泛應(yīng)用各種活血化瘀的中藥方劑或中成藥治療本病。但因療效標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)結(jié)果未有大量隨機雙盲對照研究，使推廣應(yīng)用缺乏足夠臨床依據(jù)[1]。故本次進行多中心隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

篩選2015年6月10日—2017年11月2日就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院、咸陽市第一人民醫(yī)院的證屬血瘀的非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者，年齡在18～70歲之間，共計130例（130只眼），其中基礎(chǔ)治療組（對照組）65例（65只眼），男 27 例，女 38 例；平均年齡（57.44±12.07）歲；病程（5.31±12.24）個月。 注射用血栓通（凍干）組（治療組）65例（65只眼），其中男29例，女 36例；平均年齡（58.45±11.40）歲；病程（3.06±4.16）個月。2組受試者基線資料中的各項指標(biāo)（除外病例來源及治療史），如年齡、性別、病程以及各療效指標(biāo)的基線差異情況比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](1)臨床表現(xiàn)：視力檢查下降,病程≤3個月患者多下降至0.1～0.5,病程＞3個月患者視力多下降至＜0.1，有相對傳入瞳孔反應(yīng)障礙；(2)眼底檢查：病程≤3個月患者視盤水腫，邊界模糊，靜脈高度迂曲擴張如臘腸狀，沿視網(wǎng)膜4支靜脈可見大片火焰狀出血或斑狀出血，部分病程＞3個月患者出血遍及整個眼底，可見不同程度的視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫；(3)眼底熒光血管造影：視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，視盤毛細血管擴張，滲漏超過視盤邊界，出血形成遮蔽熒光，靜脈血管壁迂曲擴張并可被染色，病程≤3個月患者出血稀缺處可見熒光滲漏，而病程＞3個月患者出現(xiàn)大片熒光素滲漏，黃斑區(qū)點狀或彌漫熒光素滲漏或花瓣狀滲漏。非缺血型表現(xiàn)為：視網(wǎng)膜中央靜脈充盈延遲，血管壁滲漏，毛細血管無灌注區(qū)＜10個視盤直徑，黃斑區(qū)彌漫性滲漏。

納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷明確為非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；中醫(yī)診斷確認為絡(luò)瘀暴盲血瘀證候[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有眼底疾病患者和有青光眼病史者；（2）有較嚴(yán)重慢性疾病者；（3）患有慢性甲狀腺疾?。唬?）治療前2周以內(nèi)服用過活血化瘀藥物者；（5）使用注射用血栓通（凍干）效用相同的其它任何中藥制劑者；（6）嚴(yán)重精神類疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 治療前檢查 治療前對患者進行常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底、視野及FFA等。治療前最佳矯正視力 （best corrected visual acuity，BCVA）在 0.06～0.5,平均為（0.18±0.09）；眼壓在 12～19 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均為 16.3 mm Hg。裂隙燈檢查排除合并嚴(yán)重角膜病、嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血等屈光介質(zhì)病變影響檢查及療效評估者。

1.3.2 治療方法 將130例患者（130只眼）隨機分為治療組和對照組，其中對照組65例（65只眼）進行常規(guī)治療：針刺+口服卵磷脂絡(luò)合碘片，針刺取穴：承泣、睛明、太陽、風(fēng)池，合谷、太沖、三陰交，以上穴位每日針刺1次，每次留針20 min；卵磷脂絡(luò)合碘片 3 mg，每日 3 次，口服，治療時間：10～14 d。治療組65例（65只眼）：采用常規(guī)治療+注射用血栓通（凍干）（生產(chǎn)企業(yè)：廣西梧州制藥（集團）股份有限公司），0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用血栓通 （凍干）500 mg，靜脈滴注，每日 1次。 療程：10～14 d。 此外有高血壓病、糖尿病的患者根據(jù)自身情況進行相應(yīng)的降血壓、降血糖等常規(guī)用藥。

1.3.3 療效指標(biāo) （1）視力；（2）視野；（3）視功能受損患者生存質(zhì)量（SQL-VI)評分

1.3.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) （1）視力：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（logMAR）視力統(tǒng)計。（2）視野：采用德國ZEISS全自動視野計進行檢查。臨床痊愈：視野恢復(fù)正常。顯效：視野擴大≥15°。有效：視野擴大≥5°。無效：視野擴大不足5°。（3）視功能受損患者生存質(zhì)量（SQL-VI)評分：整理視功能損害眼病患者生存質(zhì)量（SQL-VI)評分表及中醫(yī)證候積分。進行統(tǒng)計分析，療效比較。其中SQL-VI評分按計量資料統(tǒng)計。（4）隨訪：統(tǒng)計治療過程中及4個月后2組患者的缺血型發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計學(xué)計算將包括基本資料如年齡、性別、病程的均值。觀察指標(biāo)計數(shù)資料采用檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料以(xˉ±s)表示，首先進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，治療后各組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。若不符合正態(tài)分布，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組在試驗期間脫落9例（9只眼），最終完成試驗56例（56只眼），治療組65例（65只眼），無脫落。

2.1 視力改善情況

2組患者治療后的視力有明顯的改善，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 視野改善情況

治療組有4例（4只眼）缺失部分視野資料，故共納入61只眼。治療后視野改善情況治療組優(yōu)于對照組，χ2=8.21，P=0.042，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 治療前后2組視力變化情況分析

表1 治療前后2組視力變化情況分析

注：* 治療前后比較，P＜0.05；#2 組治療后比較，P＜0.05

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表2 視野變化情況分析[眼只數(shù)（率）]

2.3 生存質(zhì)量改善情況

2組受試者于治療結(jié)束時的視功能損害眼病患者生存質(zhì)量（SQL－VI）和生存質(zhì)量（自評）評分均較治療前有所提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組間比較，SQL-VI和生存質(zhì)量評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 生存質(zhì)量情況變化分析（，單位：分）

表3 生存質(zhì)量情況變化分析（，單位：分）

注：* 治療前后比較，P＜0.05；#2 組治療后比較，P＜0.05

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2.4 改善中醫(yī)證候及癥狀體征

2組患者于治療后中醫(yī)證候總積分均較治療前有明顯的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；單項癥狀中治療組對胸脅脹痛、精神抑郁及煩躁失眠的改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

表4 中醫(yī)證候總積分比較（，單位：分）

表4 中醫(yī)證候總積分比較（，單位：分）

注：* 治療前后比較，P＜0.05；#2 組治療后比較，P＜0.05

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2.5 隨訪

隨訪治療過程中及4個月后2組患者的缺血型發(fā)生率，既往研究發(fā)現(xiàn)非缺血型患者在疾病發(fā)生4個月內(nèi)進展為缺血型的概率是15%[1]，本研究結(jié)果為治療組發(fā)生率為4.62%，對照組為8.93%，均要低于非干預(yù)的缺血型發(fā)生率。而注射用血栓通（凍干）組發(fā)生率要低于基礎(chǔ)治療組。

3 討論

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞在中醫(yī)學(xué)屬于 “暴盲”或“云霧移睛”范疇，主要表現(xiàn)為眼外觀端好，視力下降和眼內(nèi)出血。其病機為脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，溢于目內(nèi)。根據(jù)中醫(yī)的“肝藏血開竅于目”和“心主血脈”的中醫(yī)學(xué)理論，一般認為本病與肝、心聯(lián)系密切[4]。肝藏血，主疏泄，若肝氣不疏，瘀久化火，上攻于目，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于目內(nèi)[5]。心的推動作用能夠推動血液在脈道中運行，心氣不足則推動無力不能，血液瘀滯脈道，不能輸送血液運行于目。研究認為，血瘀的病理實質(zhì)以微循環(huán)障礙致使病變組織由于缺血、缺氧產(chǎn)生營養(yǎng)代謝障礙等為主［6］。因此，活血化瘀主導(dǎo)了視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的整個病理過程，也是該病的治療關(guān)鍵［7］。

人體十二經(jīng)脈中有八條經(jīng)脈直接或間接地都與眼相關(guān)，人體內(nèi)經(jīng)絡(luò)中所運行的血液與體內(nèi)和微循環(huán)的血液相同［8］。研究表明針刺能夠疏通瘀阻的經(jīng)絡(luò)，改善供血，加速體內(nèi)微循環(huán)[9-10]。此外針刺還能夠在減少血小板的聚集、抗氧化和阻斷炎癥作用等多方面治療CRVO[11]。根據(jù)取穴經(jīng)驗，古今大家善用膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)治療眼底病[12]。針刺睛明疏通膀胱之血氣運行，通絡(luò)啟竅。針刺承泣，調(diào)節(jié)中焦脾胃之氣，后天水谷精微化生氣血，臟腑精氣充沛，瘀血自除。太陽為經(jīng)外奇穴，具有清肝明目，通經(jīng)活絡(luò)作用，是治療眼疾經(jīng)驗用穴。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，兩者皆為陽經(jīng)，陽主升，主動，能推動血液運行，故通陽以化瘀，針刺風(fēng)池以療疾。合谷，太沖，三陰交為遠端合取穴，合谷可通經(jīng)，治療頭面五官疾病，是上病取下，引氣下行之意。太沖為肝經(jīng)原穴，肝氣易升，瘀而化熱，針刺太沖，以達行氣疏肝，通經(jīng)活絡(luò)之效。三陰交則足三陰三經(jīng)交會穴，具有健脾益氣養(yǎng)血，調(diào)補肝腎的功效。以上諸穴合用，共奏化瘀通絡(luò)明目之功。

已有相關(guān)研究證實注射用血栓通對視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞有一定效果［13-14］。注射用血栓通的主要成分為三七皂苷，具有活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)的作用。三七皂苷能夠促進纖溶，使全血黏度下降，使血管脂肪沉著顯著減輕［15-16］，具有抗血小板聚集，抗血栓形成，修復(fù)受損神經(jīng)的作用[17-18]。CRVO患者血管結(jié)構(gòu)改變，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，三七皂苷可通過阻滯細胞內(nèi)鈣超載，抑制 IL-2、TNF、IL-1的釋放，使炎癥因子含量下降，避免細胞凋亡,改善血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能[19-20]。三七皂苷具有抗氧化作用，使超氧化物岐化酶活性升高，減輕氧化損傷抑制應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細胞凋亡，起到增加缺血組織再灌注作用［21］。注射用血栓通減輕視網(wǎng)膜視細胞缺血缺氧狀態(tài)，最終使視力得到改善。

綜上所述，注射用血栓通（凍干）聯(lián)合針灸治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，從疾病的根本病因“血瘀”入手，以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，辨證取穴和對注射用血栓通（凍干）現(xiàn)代藥理研究，中西醫(yī)雙向進行治療，療效顯著。與此同時，極大的減少了非缺血型CRVO向缺血型發(fā)展，符合中醫(yī)“治未病”理念，在臨床上值得推廣。