不同病原菌對膿毒癥相關性急性腎損傷患者預后的影響

王春青　王道理　黃海望

【摘要】 目的：探討不同病原菌對膿毒癥相關性急性腎損傷患者預后的影響。方法：回顧本院綜合ICU自2016年1月-2018年4月收治的61例符合膿毒癥相關性急性腎損傷患者的臨床資料，分別記錄患者膿毒癥的原發(fā)感染部位及病原菌種類和患者入住ICU天數(shù)、死亡率差異及腎功能恢復率，分析感染部位和病原菌種類對患者預后的影響。結果：呼吸道感染（60.66%）是膿毒癥相關性急性腎損傷的常見感染，其次是泌尿系感染（18.03%）和腹腔感染（14.75%）。在呼吸道感染致病菌排序：肺炎克雷伯菌>銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、真菌;在泌尿系感染中，大腸埃希菌>真菌>肺炎克雷伯菌;在腹腔感染中，大腸埃希菌>肺炎克雷伯菌>鮑曼不動桿菌。原發(fā)感染部位為呼吸道感染的死亡率最高為49.95%;肺炎克雷伯菌感染死亡率最高為45.00%;超過30 d腎功能未恢復至正常者以大腸埃希菌感染（7.32%）居多。結論：呼吸道和泌尿系是膿毒癥相關性急性腎損傷的常見感染部位，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌不僅是導致膿毒癥相關性急性腎損傷常見致病菌，并且由此感染的患者病死率高，腎功能損傷重且恢復慢。

【關鍵詞】 病原菌; 膿毒癥; 急性腎損傷

【Abstract】 Objective：To explore the effect of different pathogenic bacteria on the prognosis of septic related acute kidney injury patients.Method：The clinical data of 61 patients with acute kidney injury related sepsis were reviewed from January 2016 to April 2018 in our integrative ICU.The site of primary infection and the types of pathogenic bacteria in patients with sepsis and the number of patients admitted to the ICU days，the difference in mortality and the rate of renal function recovery were recorded respectively，the effect of infection site and pathogen on prognosis was analyzed.Result：Respiratory tract infection（60.66%） was the common site of sepsis related acute kidney injury，followed by urinary tract infection（18.03%） and peritoneal infection（14.75%）.The order of pathogenic bacteria in respiratory tract infection：Klebsiella pneumoniae>Pseudomonas aeruginosa，Escherichia coli and fungi;in urinary tract infection，Escherichia coli>fungi>Klebsiella pneumoniae;in abdominal infection，Escherichia coli>Klebsiella pneumoniae>Acinetobacter Bauman.The mortality rate of respiratory tract infection was the highest（49.95%），and Klebsiella pneumoniae infection was the highest（45.00%），the escherichia coli infection（7.32%） was the majority of those whose renal function did not return to normal for more than?30 days.Conclusion：Respiratory tract and urinary system are the common infection sites of sepsis-associated acute kidney injury，Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli are not only the common pathogenic bacteria that lead to sepsis-related acute kidney injury，but also the patients infected by this infection have a high mortality，severe renal function injury and slow recovery.

【Key words】 Pathogenic bacteria; Sepsis; Acute kidney injury

First-authors address：Haicang Hospital of Xiamen，Xiamen 361026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.039

膿毒癥（sepsis）是威脅全世界健康問題的感染性疾病之一，它是指由于各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中，導致機體對感染的一種全身性炎癥反應（SIR），具有病情嚴重、病變進展迅速的特點，進一步發(fā)展可出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙綜合征，而腎臟損傷是最早且最常受累及的器官[1]。膿毒癥相關性急性腎損傷（sepsis-associated AKI，SAAKI）不僅發(fā)病率高且有較高致死率，早期識別、早期積極正確選用有效抗病原菌藥物對于改善患者的預后起著關鍵的作用。為了解不同病原菌對膿毒癥相關性急性腎損傷患者預后的影響，收集本院ICU自2016年1月-2018年5月收治的膿毒癥相關性急性腎損傷患者資料進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院綜合ICU自2016年1月-2018年4月收治的61例符合膿毒癥相關性急性腎損傷患者的臨床資料。診斷標準：（1）參照“2016年美國重癥醫(yī)學會和歐洲危重病醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布最新膿毒癥定義SEPSIS 3.0”[2]。（2）急性腎損傷診斷標準：采用2012年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease Improving Global Outcome，KDIGO）推薦的標準判斷。符合以下情況之一者即可被診斷為急性腎損傷：①Scr 48 h內升高達>26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）;②Scr在7 d內升高超過基線值1.5倍;③尿量<0.5 mL/（kg·h），持續(xù)6 h以上。根據(jù)Scr升高程度對AKI進行分期。AKI 1期：Scr升高達基礎值的1.5～1.9倍或升高≥26.5 μmol/L，或尿量<0.5 mL/（kg·h）持續(xù)6～12 h;AKI 2期：Scr達基礎值的2.0～2.9倍，或尿量<0.5 mL/（kg·h）≥12 h;AKI 3期：Scr升高達基礎值的3.0倍，或升高≥353.6 μmol/L，或開始腎臟替代治療，或尿量<0.3 mL/（kg·h）≥24 h，或無尿≥12 h[3]。納入標準：（1）患者年滿18周歲;（2）入住ICU時間大于72 h;（3）同時符合膿毒癥診斷標準和急性腎損傷診斷標準;（4）病例資料完整。排除標準：（1）既往有慢性腎臟病病史;（2）失訪者;（3）合并惡性腫瘤或正在應用免疫抑制劑者;（4）近期有使用腎毒性藥物史者。其中男42例，女19例;年齡27～94歲，平均（75.13±11.95）歲;原發(fā)感染部位：膽道感染3例，尿路感染11例，呼吸道感染37例（其中肺部感染35例，支氣管擴張并感染2例），腹腔感染9例，皮膚軟組織感染1例;既往病史：慢性阻塞性肺疾病6例，腦梗死19例，糖尿病10例，高血壓病8例，慢性心力衰竭14例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標 觀察患者一般資料、基礎疾病、原發(fā)感染部位、病原菌種類，診斷為膿毒癥相關性急性腎損傷后以患者入住ICU天數(shù)及患者臨床轉歸差異，并以腎損傷后7、14、30 d腎功能恢復率作為觀察終點。

1.3 病原菌檢測方法 （1）所有患者均經(jīng)ICU醫(yī)師會診后擬診或診斷為膿毒癥收住，入ICU后在1 h內先留取兩套兩側肢體外周血進行培養(yǎng)。血培養(yǎng)使用法國生物梅里埃公司生產的BACT/ALERT 3D-60型全自動血培養(yǎng)儀及培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)。所有分離的菌株鑒定均應用VitekⅡ-Compact全自動細菌鑒定儀進行菌種鑒定。藥敏試驗選用相應的檢測板（PC20、NC31）結合紙片擴散法（KB）進行測定，藥敏試驗結果判讀嚴格依照CLSI 2012年版指南進行。（2）肺部感染者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)，使用法國生物梅里埃公司生產的巧克力平皿及VitekⅡ-Compact全自動微生物系統(tǒng)進行細菌和藥敏試驗，藥敏結果依據(jù)2012年美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）制定標準。（3）尿液標本留取方法：①留置尿管者先用生理鹽水沖洗膀胱后夾閉尿管6 h再抽取尿液;②行泌尿系外科手術者術中留取輸尿管或腎盂中尿進行培養(yǎng)，培養(yǎng)儀和細菌鑒定、藥敏試驗同支氣管肺泡灌洗液。（4）腹部手術合并腹腔感染者留取腹腔沖洗液置于上述血培養(yǎng)瓶中，培養(yǎng)方法同血培養(yǎng)。（5）皮膚軟組織感染者，用鹽水清潔創(chuàng)面后采用拭子法，按紙片法、微量稀釋法或E-test法測定細菌藥物敏。

2 結果

2.1 61例膿毒癥相關性急性腎損傷患者進行血、肺泡灌洗液、尿、腹腔沖洗液、膽道引流液、皮膚軟組織培養(yǎng)結果 呼吸道感染37例（60.66%），泌尿系統(tǒng)感染11例（18.03%），腹腔感染9例（14.75%），膽道感染3例（4.92%），皮膚軟組織感染1例（1.64%）。為減少假陰性或假陽性結果，同一例患者分別留取同部位、非同日或同日、不同部位的標本進行病原學檢查。所有患者住院期間反復進行病原學培養(yǎng)118次，陽性結果94例（包含同一例患者相同標本來源而培養(yǎng)結果不同的76例和同一例患者相同標本來源且培養(yǎng)結果相同的18例），陰性結果24例。從致病菌種類看，在呼吸道感染中肺炎克雷伯菌（22.37%）居首位，其次是銅綠假單胞菌（9.21%）、大腸埃希菌（9.21%）和真菌（9.21%）;在泌尿系感染中，以大腸埃希菌（7.89%）為主要致病菌，其次是真菌（2.63%）和肺炎克雷伯菌（1.32%）;在腹腔感染中，以大腸埃希菌（9.21%）多見，其次是肺炎克雷伯菌（2.63%）和鮑曼不動桿菌（1.32%）;皮膚軟組織感染中以奇異變形桿菌和屎腸球菌為主。本組病例進行血培養(yǎng)觀察病原菌分布以革蘭陰性菌中大腸埃希菌為主要致病菌，占7.89%，其次是肺炎克雷伯菌（2.63%），而革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌（2.63%）和屎腸球菌（1.32%）常見。76例同一例患者相同標本來源而感染部位及病原菌種類構成比見表1。

2.2 預后與轉歸 以患者臨床死亡及發(fā)生腎損傷后7、14、30 d腎功能改善情況作為觀察終點。本研究中死亡20例，占32.79%，其中發(fā)病第一周死亡12例，占總死亡人數(shù)60.00%，第二周死亡8例，占總死亡人數(shù)40.00%;存活者中7 d內腎功能恢復正常12例，占29.27%，14 d內腎功能恢復正常14例，占34.15%，30 d內腎功能恢復正常7例，占17.07%，30 d內腎功能未恢復正常8例，占19.51%。在呼吸道感染死亡率為49.95%，既往有糖尿病、腦梗死、慢性心力衰竭者死亡率分別為60.00%、47.37%、42.86%。對20例死亡和41例存活患者感染部位、既往病史及臨床轉歸情況進行臨床計數(shù)資料比較，見表2、3。

2.3 不同病原菌感染對患者預后的影響 膿毒癥相關性急性腎損傷中肺炎克雷白菌感染死亡率為45.00%，其次為大腸埃希菌（30.00%），然后為銅綠假單胞菌（10.00%）和真菌（10.00%）。存活組7 d內腎功能以肺炎克雷伯菌（12.19%）恢復最快，其次是大腸埃希菌（9.76%）;超過30 d腎功能未恢復至正常者以大腸埃希菌（7.32%）為主。見表4。腎臟存活組平均入住ICU天數(shù)分別為：屎腸球菌（18 d）>鮑曼不動桿菌（17.5 d）>真菌（17 d）>銅綠假單胞菌（15 d）>產氣桿菌（11 d）>肺炎克雷伯菌（10.5 d）>大腸埃希菌、奇異變形桿菌（10 d）>金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌（5 d）。

3 討論

膿毒癥是病原微生物或其代謝產物在機體內引起器官代謝和功能損害的全身反應性綜合征，膿毒癥休克是指經(jīng)液體復蘇后依然處于持續(xù)低血壓的狀態(tài)[4]，膿毒癥尤其膿毒性休克是綜合ICU中導致急性腎損傷最常見和最重要的病因，其治療難度大，花費多，短期死亡率高，且與慢性腎臟病發(fā)生有關。文獻[5-7]研究顯示，感染性休克患者導致急性腎損傷的發(fā)病率高達51%～66.9%。據(jù)統(tǒng)計，美國每年約有250 000例因膿毒癥死亡的患者[8]。一項跨國多中心研究使用2012年KIDGO AKI分類標準評價ICU患者中AKI的發(fā)生率，報告發(fā)生率為57.3%[9]，與本研究結果相近。通過本組病例進行觀察，膿毒癥相關性急性腎損傷易發(fā)生于老年患者，尤其是合并糖尿病患者死亡率更高且30 d內腎功能恢復慢，部分可能發(fā)展為慢性腎臟病。國內一項單中心研究分析認為老年及有基礎疾病者是急性腎損傷發(fā)生的高危因素[10]。原發(fā)感染部位依次為呼吸道（60.66%）>泌尿系（18.03%）>腹腔（14.75%）>膽道（4.92%）>皮膚軟組織（1.64%）。由此可見呼吸道感染是綜合ICU膿毒癥相關性急性腎損傷的重要感染部位，文獻[11-13]研究發(fā)現(xiàn)，由肺部感染所致的急性腎損傷發(fā)生率高達13.0%～59.1%。文獻[14-15]研究均證實膿毒癥急性腎損傷患者原發(fā)感染來自肺部。徐俊馬等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)對于重癥肺炎患者早期進行集束化聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療可延緩病情的快速進展，減少病死率。文獻[17-18]認為高齡合并營養(yǎng)不良者腹腔感染發(fā)生率高且預后差。本研究中既往有糖尿病、腦梗死、慢性心力衰竭者死亡率分別為60.00%、47.37%、42.86%，提示針對這些特殊人群，要重視老年患者血糖管理，積極應對呼吸道感染、減少老年墜積性肺炎及吸入性肺炎、積極改善心臟功能，對降低膿毒癥相關性急性腎損傷的發(fā)生非常重要。

早期識別膿毒癥、進行目標導向的液體復蘇、確診后1 h內正確選用合理抗生素，控制感染源、清除炎性病灶可有效逆轉病情，挽救患者生命及腎臟存活率。Plataki等[19]研究結果顯示，確診后6 h內，每推遲1 h給予抗生素，患者的生存率就會降低7.6%。從致病菌種類看，在呼吸道感染中肺炎克雷伯菌居首位，其次是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和真菌;在泌尿系感染中，以大腸埃希菌為主要致病菌，其次是真菌和肺炎克雷伯菌;在腹腔感染中，以大腸埃希菌多見，其次是肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，有研究顯示，近10年來全球范圍內針對腹腔感染病原菌的分離統(tǒng)計：分別為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌[20]，而國內的研究也顯示腹腔感染以腸桿菌科為主[21]。皮膚軟組織感染中以奇異變形桿菌和屎腸球菌為主。本組病例進行血培養(yǎng)觀察病原菌分布以革蘭陰性菌中大腸埃希菌為主要致病菌，占7.89%，而革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌（2.63%）為主，其次是屎腸球菌（1.32%）。

本研究通過對膿毒癥相關性急性腎損傷患者的致病菌與預后分析發(fā)現(xiàn)，由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌引起的感染患者死亡率高，分別為45.00%和30.00%，所引起的急性腎損傷腎功能多在14 d內恢復正常，但仍有4.88%和7.32%的患者腎功能在30 d內不能恢復正常，與潘鑫等[22]觀察的29.9%腎功能未恢復正常有一定差異，可能與本研究中CRRT早期介入有關。銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌導致的膿毒癥患者死亡率分別為10.00%和5.00%。

從ICU平均住院時間看，屎腸球菌入住ICU時間最長（18 d），其次是鮑曼不動桿菌（17.5 d）和真菌（17 d）、銅綠假單胞菌（15 d）;相比上述致病菌來說，產氣桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌、奇異變形桿菌平均ICU住院時間在10 d左右;而金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌平均ICU時間最短（均為5 d）。

綜上所述，導致膿毒癥及膿毒性相關性急性腎損傷的常見致病菌是革蘭陰性桿菌中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，它們不僅有較高死亡率，并且腎功能恢復至正常需要的時間較長，甚至有可能發(fā)展至慢性腎功能衰竭。臨床醫(yī)生在處理嚴重感染患者時需結合患者的臨床特點、既往病史快速做出經(jīng)驗性判斷，并結合本院的病原學流行特征和實驗室提供的耐藥率，在充分液體復蘇的同時爭取在診斷后1 h內給予抗感染治療。本研究不足之處在于單中心回顧性研究，病例數(shù)有限，隨訪時間短，以后可聯(lián)合本區(qū)域其他科室或醫(yī)院進行多中心前瞻性研究，為臨床早期干預膿毒癥及膿毒性急性腎損傷的發(fā)生提供更多的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2018-06-15） （本文編輯：張爽）