農(nóng)村居民糖尿病可避免住院研究

李飛成，簡(jiǎn)偉研，孫美平

可避免住院又稱(chēng)可預(yù)防住院（preventable hospitalizations）、門(mén)診照護(hù)敏感疾?。╝mbulatory care sensitive conditions，ACSCs）住院、不合理入院，是指某些疾病可通過(guò)及時(shí)、有效的門(mén)診服務(wù)來(lái)預(yù)防疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生以降低潛在的住院需求［1］。可避免住院的病例是那些本來(lái)可以通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)解決卻使用了二、三級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的病例?？杀苊庾≡憾嘁馕吨t(yī)療資源的利用效率不高，也提示初級(jí)衛(wèi)生保健的功能未能充分發(fā)揮［2］。糖尿病住院病例（未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）被美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)納入可避免住院的范疇［3］。事實(shí)上，糖尿病患者如若能夠得到良好的管理，血糖得到有效控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，那么，需要住院治療的概率是很低的［4］。本文通過(guò)分析東部某地區(qū)農(nóng)村居民糖尿病可避免住院的相關(guān)情況，為降低可避免住院的發(fā)生、減少可避免住院發(fā)生的費(fèi)用、改善衛(wèi)生系統(tǒng)的效率提供證據(jù)參考，并據(jù)此為衛(wèi)生行政部門(mén)提供相關(guān)的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于東部某地區(qū)2008—2013年9個(gè)區(qū)（縣）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）事務(wù)管理中心主管的新農(nóng)合患者住院服務(wù)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)庫(kù)。2008—2013年，這9個(gè)區(qū)（縣）共計(jì)發(fā)生新農(nóng)合住院病例1 105 670例。本研究獲得了12.38%的隨機(jī)樣本進(jìn)行研究，樣本為136 887例住院病例。數(shù)據(jù)信息包括患者ID、疾病診斷、性別、年齡、住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用及就醫(yī)機(jī)構(gòu)等。從樣本庫(kù)的病例中，以國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）-10編碼E10.0～10.9、E11.0～11.9、E13.0～13.9、E14.0～14.9為條目，共抽取到糖尿病住院病例17 015例。

本研究參考《糖尿病住院指南》和《糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》［5］為代表的診斷性標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際上普遍使用的以適宜評(píng)價(jià)技術(shù)（appropriateness evaluation protocol，AEP）［6］為代表的非診斷性標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)通過(guò)專(zhuān)家訪談的方法，制定出適合我國(guó)當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生背景的糖尿病可避免住院的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出糖尿病可避免住院病例13 052例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥15歲的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕產(chǎn)婦；（2）血糖控制不佳；（3）糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥、疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒；（4）糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周?chē)懿∽儯唬?）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者：急性心腦血管病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀、糖尿病足。

1.2 數(shù)據(jù)分析 計(jì)算該地區(qū)2008—2013年糖尿病可避免住院的歷年頻數(shù)、占總抽樣病例占比及年增長(zhǎng)率、年齡分布、性別分布、住院機(jī)構(gòu)等級(jí)分布、次均費(fèi)用、不同等級(jí)住院機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用、樣本中糖尿病可避免住院總費(fèi)用與樣本總費(fèi)用占比、總體中糖尿病可避免住院總費(fèi)用占新農(nóng)合總支出的占比等。

可比價(jià)格指計(jì)算各種總量指標(biāo)所采用的扣除了價(jià)格變動(dòng)因素的價(jià)格，可進(jìn)行不同時(shí)期總量指標(biāo)的對(duì)比。本文涉及的相關(guān)費(fèi)用均按照可比價(jià)格進(jìn)行計(jì)算，公式如下：某年份可比價(jià)格=某年份價(jià)格×（1+當(dāng)年的通貨膨脹率）。由于本研究的樣本量是全體的12.38%，因此在計(jì)算全體總費(fèi)用時(shí)要根據(jù)樣本的總費(fèi)用進(jìn)行回推，回推的公式如下：全體總費(fèi)用=樣本總費(fèi)用/12.38%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 本研究共納入136 887例病例，年齡為15～112歲，平均（61.5±12.5）歲。其中，41～60歲者占40.66%，61～80歲者占49.83%，女性患者和男性患者的占比分別為65.23%和34.77%，住院機(jī)構(gòu)為一、二、三級(jí)醫(yī)院的占比分別為16.34%、68.64%和15.12%。全部糖尿病病例為17 015例，其中，41～60歲者占50.96%，61～80歲者占39.69%；女性患者和男性患者的占比分別為66.08%和33.92%；住院機(jī)構(gòu)為一、二、三級(jí)醫(yī)院的占比分別為9.16%、68.85%和21.99%。全部糖尿病可避免住院病例為13 052例，其中，41～60歲者占50.55%，61～80歲者占39.96%。女性患者和男性患者的占比分別為66.69%和33.31%，住院機(jī)構(gòu)為一、二、三級(jí)醫(yī)院的占比分別為9.19%、68.83%、21.97%（見(jiàn)表1）。

2.2 糖尿病可避免住院量的年份分布 2008—2011年糖尿病可避免住院數(shù)量從1 515例上升到了2 823例，2012年下降到2 092例，2013年上升為2 114例。2008—2013年，糖尿病可避免住院量占總抽樣病例的占比整體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。其中，2008—2009年 為 11.15%（3 423/30 678），2010—2011年為 10.35%（5 423/52 364），2012—2013年 為7.80%（4 206/53 845，見(jiàn)表2）。2008—2013年，糖尿病可避免住院病例主要發(fā)生在二級(jí)醫(yī)院，占比為68.83%（11 776/15 994）。2008年發(fā)生在一級(jí)醫(yī)院的占比為21.65%，2010年上升至25.61%，2013年下降至17.58%；2008—2010年發(fā)生在二級(jí)醫(yī)院的占比從67.25%下降至54.90%，2010—2012年從54.90%上升至68.71%，2013年下降至63.56%；2008—2011年發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院的占比從11.10%上升至20.19%，2012年下降至16.41%，2013年上升至18.86%（見(jiàn)表3）。

表1 研究對(duì)象基本情況Table 1 Basic situation of the participants

2.3 糖尿病可避免住院費(fèi)用 2008—2010年，糖尿病可避免住院的次均費(fèi)用從6 177.24元/例上升到6 842.87元/例，2012年下降到6 560.78元/例，2013年上升至6 593.70元/例。一級(jí)醫(yī)院糖尿病可避免住院費(fèi)用2008—2010年從2 063.23元/例上升到2 812.28元/例，2011年下降到2 735.84元/例，2013年上升到4 188.61元/例。二級(jí)醫(yī)院糖尿病可避免住院費(fèi)用2008—2010年從5 975.96元/例上升到6 739.19元/例，2011年下降到6 268.16元/例，2013年上升到6 568.76元/例。三級(jí)醫(yī)院糖尿病可避免住院費(fèi)用2008—2009年從10 244.92元/例上升到10 422.56元/例，2013年下降到7 431.40元/例（見(jiàn)表4）。2008—2013年樣本全部病例總費(fèi)用從9 674.68萬(wàn)元升高到29 478.02萬(wàn)元，糖尿病可避免住院總費(fèi)用2008—2011年從883.71萬(wàn)元升高到1 886.05萬(wàn)元，2013年下降到1 393.91萬(wàn)元。糖尿病可避免住院費(fèi)用占比2008—2013年從9.1%下降至4.73%（見(jiàn)表5）。

3 討論

3.1 主要發(fā)現(xiàn) 可避免住院普遍存在，主要發(fā)生在二、三級(jí)醫(yī)院。從總體上看，東部某地區(qū)2008—2013年，新農(nóng)合住院病例中糖尿病可避免住院占總住院的占比達(dá)到了9.53%，糖尿病可避免住院占糖尿病總住院的占比達(dá)到76.71%，糖尿病可避免住院的住院量、次均費(fèi)用及總費(fèi)用整體都呈現(xiàn)先增長(zhǎng)后下降的趨勢(shì)。糖尿病可避免住院在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比分別為9.19%、68.83%、21.97%，二級(jí)和三級(jí)所占的占比超過(guò)了90%，呈現(xiàn)嚴(yán)重的倒置現(xiàn)象。2008—2013年，可避免住院發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院的占比從11.10%上升至18.86%。此外，糖尿病可避免住院在二、三級(jí)醫(yī)院的次均費(fèi)用較一級(jí)醫(yī)院高。我國(guó)2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施［7］。本研究結(jié)果顯示，76.71%的糖尿病患者本可以在初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診中得到有效治療，但是卻發(fā)生了住院的行為，而且高于90%是在費(fèi)用較高的二、三級(jí)醫(yī)院。

3.2 國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果比較 各國(guó)已有的研究結(jié)果顯示，澳大利亞和加拿大可避免住院占比分別為24%和29%；美國(guó)不同的科室下可避免住院占比為10%～70%［8］。2007年英國(guó)發(fā)布了《成年人流動(dòng)性急救服務(wù)指南》，該指南列舉了49種能在10%～90%的病例中可避免住院的病例［9］。德國(guó)2012年住院登記病例中20%是可避免住院的［10］。朱碩［11］對(duì)湖北省3個(gè)縣市的新農(nóng)合醫(yī)療不合理入院的特征和影響因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，縣鄉(xiāng)兩級(jí)的不合理住院占比分別為9.4%和12.7%。姜誠(chéng)鑫等［12］對(duì)我國(guó)糖尿病可避免住院的現(xiàn)狀研究結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病可避免住院占比為4.5%。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，不同國(guó)家和地區(qū)因醫(yī)療水平、收住院標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管的差別，可避免住院的占比和糖尿病可避免住院的占比都呈現(xiàn)較大范圍的差異。

3.3 政策建議 糖尿病可避免住院的發(fā)生原因，既有患者不合理的就醫(yī)行為，又有醫(yī)院不合理的收住院行為，是雙方共同作用的結(jié)果。這種現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏有效的解決方案、監(jiān)管措施及監(jiān)管行為，導(dǎo)致不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏聯(lián)動(dòng)，無(wú)法形成有效的分工協(xié)作體系，衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)效率處于較低水平。未來(lái)應(yīng)從以下三方面進(jìn)行優(yōu)化：（1）提高初級(jí)衛(wèi)生保健的質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。初級(jí)衛(wèi)生保健是衛(wèi)生服務(wù)體系的基石，承擔(dān)著疾病預(yù)防、診斷、管理和醫(yī)療協(xié)調(diào)等任務(wù)，是衡量衛(wèi)生服務(wù)體系效率的重要指標(biāo)。初級(jí)衛(wèi)生保健具有可及性、全面性、協(xié)調(diào)性、責(zé)任性和持續(xù)性5個(gè)特征［13］，具備以上特征的醫(yī)療體系，可有效降低可避免住院的發(fā)生［14］。未來(lái)，我國(guó)需繼續(xù)加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量的建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，不斷提高患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任水平，讓其成為患者進(jìn)入醫(yī)療體系的入口。（2）優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。一方面，針對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，提高患者在基層就診的報(bào)銷(xiāo)占比；另一方面，通過(guò)宣傳和講座的方式培養(yǎng)患者合理就醫(yī)的觀念。引導(dǎo)患者養(yǎng)成在基層首診和治療的習(xí)慣，降低可避免住院發(fā)生在二、三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用。（3）制定我國(guó)的可避免住院指南，監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收住院行為?；谖覈?guó)當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生背景，參考發(fā)達(dá)國(guó)家的已有標(biāo)準(zhǔn)，制定出一套合理的可避免住院指南，明確收住院的規(guī)范。然后，將指南在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行推廣和實(shí)施，以監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收住院行為的合理性，評(píng)價(jià)我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的效率。

表2 糖尿病可避免住院量的年份分布Table 2 Annual distribution of avoidable hospitalizations for diabetes in a region of eastern China from 2008 to 2013

表3 2008—2013年糖尿病可避免住院的住院機(jī)構(gòu)分布〔n（%）〕Table 3 Distribution of avoidable hospitalizations for diabetes in different levels of medical institutions in a region of eastern China from 2008 to 2013

表4 2008—2013年不同等級(jí)住院機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用（元/例）Table 4 The average cost of per avoidable hospitalization for diabetes in different levels of medical institutions in a region of eastern China from 2008 to 2013

表5 2008—2013年糖尿病可避免住院總費(fèi)用及占全部病例總費(fèi)用的比例Table 5 Annual total avoidable hospitalizations cost for diabetes and its ratio to annual total hospitalizations cost in a region of eastern China from 2008 to 2013

較高的可避免住院水平，一方面說(shuō)明了初級(jí)衛(wèi)生保健的利用效率不高，另一方面也提示著資源的大量浪費(fèi)。未來(lái)，政府部門(mén)在強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，還要引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、監(jiān)督醫(yī)院收住院行為、提高不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作效率。從而，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，緩解初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)床位空置和二、三級(jí)醫(yī)院床位緊張的問(wèn)題，降低患者的就醫(yī)成本，減少?lài)?guó)家的醫(yī)保支出，從而實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者“三贏”的局面。

作者貢獻(xiàn)：李飛成、簡(jiǎn)偉研進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李飛成、孫美平進(jìn)行文獻(xiàn)收集、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；李飛成負(fù)責(zé)文章撰寫(xiě)和修訂。

本文無(wú)利益沖突。