全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中亞專(zhuān)長(zhǎng)培養(yǎng)的探索與實(shí)踐

吳偉東，楊凱超

2018年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)），提出工作目標(biāo)：到2020年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生；到2030年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊(duì)伍基本滿(mǎn)足健康中國(guó)建設(shè)需求［1］。但目前，我國(guó)合格的全科醫(yī)生數(shù)量不足，崗位勝任力有待提高［2］。如何提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，優(yōu)化并穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)并發(fā)揮“守門(mén)人”的作用，已經(jīng)成為全科醫(yī)生培養(yǎng)的熱難點(diǎn)問(wèn)題。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）階段開(kāi)展全科醫(yī)生的亞專(zhuān)長(zhǎng)培養(yǎng)，或許是解決上述問(wèn)題的可行、有效途徑。在住培階段開(kāi)展亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生（GPwSI）的培養(yǎng)，可以提高全科醫(yī)生的崗位勝任力，增強(qiáng)其核心競(jìng)爭(zhēng)力，并逐漸改善居民對(duì)大醫(yī)院醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的傳統(tǒng)認(rèn)知［3］。另外，國(guó)家級(jí)全科住培基地均為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，具有師資強(qiáng)、病種多、條件好的特點(diǎn)，可以為在住培階段開(kāi)展GPwSI培養(yǎng)提供有力保障。本文主要介紹了浙江省麗水市中心醫(yī)院在住培階段開(kāi)展皮膚專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作，并總結(jié)培養(yǎng)效果和不足之處，以期為其他地區(qū)GPwSI培養(yǎng)工作的開(kāi)展提供參考。

1 在住培階段開(kāi)展GPwSI培養(yǎng)的意義及必要性

GPwSI的概念于2000年由英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃首次提出，是指經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和認(rèn)證，可以提供一些延伸服務(wù)的全科醫(yī)生，這些延伸服務(wù)傳統(tǒng)上是由二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)生提供［4］。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃提出，培養(yǎng)GPwSI的目的是給患者提供專(zhuān)業(yè)的家庭治療，緩解專(zhuān)科醫(yī)生資源緊缺的壓力［5］。全科醫(yī)生可以通過(guò)一系列途徑來(lái)發(fā)展其特長(zhǎng)領(lǐng)域，GPwSI培訓(xùn)包括基礎(chǔ)培訓(xùn)和專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)，專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)包括其所屬專(zhuān)長(zhǎng)領(lǐng)域的常見(jiàn)病診斷管理及對(duì)應(yīng)的核心技能。發(fā)展GPwSI可以將全科醫(yī)生在基本醫(yī)療服務(wù)中獨(dú)特、深入的知識(shí)帶入專(zhuān)科臨床領(lǐng)域，能更好地從生理、心理、社會(huì)各層面解決居民的健康問(wèn)題，更符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。結(jié)合我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀，在住培階段開(kāi)展GPwSI培養(yǎng)具有一定的必要性。

1.1 提高全科住培吸引力 目前臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀和前景不容樂(lè)觀［6］，尤其是作為居民健康“守門(mén)人”的全科醫(yī)生，存在職業(yè)發(fā)展前景不清晰、整體素質(zhì)有待提高、社會(huì)認(rèn)可和信任度不高等問(wèn)題。住培是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高素質(zhì)人才的主要途徑［7］，但目前的全科住培招生存在困難。在此階段開(kāi)展GPwSI培養(yǎng)，發(fā)展全科醫(yī)生的亞專(zhuān)長(zhǎng)，一方面可以提高其提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力，使其真正承擔(dān)起分級(jí)診療中的首診重任，另一方面也可以扭轉(zhuǎn)居民對(duì)基層全科醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，有利于全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展，提高全科住培的吸引力。

1.2 提升全科醫(yī)生臨床診治能力的需要 經(jīng)研究證實(shí)，通過(guò)規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生在臨床業(yè)務(wù)能力方面已經(jīng)有了明顯提高［8］，但與全科醫(yī)生的知識(shí)技能要求相比仍存在一定差距［9］。在全科住培階段，部分基地缺乏教學(xué)概念和體系，存在重視公共衛(wèi)生學(xué)習(xí)而忽視臨床診治能力培訓(xùn)的錯(cuò)誤觀念。全科醫(yī)生在基層不僅要為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，更要為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，因此住培階段要注重培養(yǎng)能夠解決居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的全科醫(yī)生。在“全面”的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對(duì)某一特殊專(zhuān)科興趣的培訓(xùn)，培養(yǎng)出具有基本解決該專(zhuān)科多發(fā)病、常見(jiàn)病診治技能的全科醫(yī)生。

1.3 滿(mǎn)足患者的基層就醫(yī)需求 目前，我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)與服務(wù)水平有待提高，居民不愿意選擇基層首診的首要原因是認(rèn)為基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低［10］。而且，居民對(duì)基層全科醫(yī)生開(kāi)展專(zhuān)科適宜技能的需求越來(lái)越高［11］。全科醫(yī)生需要掌握1～2項(xiàng)亞專(zhuān)長(zhǎng)，才能更好地滿(mǎn)足居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，才能更好地實(shí)現(xiàn)基層首診，降低社區(qū)轉(zhuǎn)診率，促進(jìn)分級(jí)診療。

1.4 順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要 由于全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感不高、執(zhí)業(yè)前景不明晰，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留不住人才，也較難招到合格的全科醫(yī)生［12］。當(dāng)全科醫(yī)生具有屬于自己的亞專(zhuān)長(zhǎng)，其臨床診療水平會(huì)提高，職業(yè)認(rèn)同感會(huì)提升，對(duì)患者的吸引力也會(huì)提高，這是一個(gè)良性循環(huán)，有利于我國(guó)新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

本文要點(diǎn)和局限性：

目前，我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始嘗試亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生（GPwSI）的培養(yǎng)，部分地區(qū)參考英國(guó)模式，在繼續(xù)教育階段進(jìn)行，也有部分地區(qū)嘗試在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）過(guò)程中或之后的階段進(jìn)行。

本文介紹的麗水市中心醫(yī)院是在住培階段開(kāi)展GPwSI培養(yǎng)，亞專(zhuān)長(zhǎng)培養(yǎng)內(nèi)容為皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病。初次招錄的GPwSI學(xué)員為4名，由全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科教師共同帶教，參照2個(gè)學(xué)科的教學(xué)大綱制定培養(yǎng)方案（第二年度安排學(xué)員在皮膚科門(mén)診學(xué)習(xí)2個(gè)月、病房學(xué)習(xí)1個(gè)月，第三年度鞏固學(xué)員的皮膚科診治能力）。同時(shí)，開(kāi)展了針對(duì)性的師資培訓(xùn)，建立了師資激勵(lì)機(jī)制和淘汰機(jī)制，以及學(xué)員激勵(lì)機(jī)制。培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員的成績(jī)和反饋良好。但本文僅為一家綜合醫(yī)院住培基地的經(jīng)驗(yàn)分享，初次納入的GPwSI學(xué)員數(shù)量較少，缺乏嚴(yán)格的成效分析。因此，本文可以給其他地區(qū)開(kāi)展相關(guān)工作提供參考，但在培養(yǎng)方案、培訓(xùn)考核等方面仍有待進(jìn)一步完善。

2 在住培階段開(kāi)展GPwSI培養(yǎng)的探索與實(shí)踐

為提升全科住培的吸引力和認(rèn)同感、更好地發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科，麗水市中心醫(yī)院對(duì)全科住培醫(yī)師開(kāi)展了皮膚科亞專(zhuān)長(zhǎng)的培訓(xùn)模式探索，具體介紹如下。

2.1 基地與師資 麗水市中心醫(yī)院是綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院、國(guó)家級(jí)住培基地，建有全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科、內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等18個(gè)培訓(xùn)基地，住培教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較為豐富［13］。全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科的帶教教師具有一定住培帶教經(jīng)驗(yàn)，可以勝任全科住培醫(yī)生皮膚亞專(zhuān)長(zhǎng)的帶教，且2個(gè)培訓(xùn)基地的教學(xué)管理工作規(guī)范，這均為住培階段的GPwSI培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。

2.2 培訓(xùn)方案 參照全科醫(yī)學(xué)科和皮膚科的教學(xué)大綱，整合制定《全科住培醫(yī)師皮膚科亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)方案》（見(jiàn)表1）。第一年度輪轉(zhuǎn)計(jì)劃主要是讓學(xué)員形成全科理念，了解社區(qū)服務(wù)門(mén)診系統(tǒng)、社區(qū)常見(jiàn)癥狀的診斷思路、社區(qū)的處理、社區(qū)急診狀況的識(shí)別、全科醫(yī)學(xué)相關(guān)制度等；主要安排內(nèi)科、急診科學(xué)習(xí)，以提升臨床常見(jiàn)病的診治與處理能力。第二年度的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃主要是提升學(xué)員的全科服務(wù)能力，全科門(mén)診+病房學(xué)習(xí)共3個(gè)月，主要學(xué)習(xí)全科門(mén)診的接診技巧，以及SOAP（S：subjective，O：objective，A：assessment，P：plan） 病歷書(shū)寫(xiě)，使其更好地掌握社區(qū)常見(jiàn)病的診斷思路與處理流程；安排GPwSI培養(yǎng)學(xué)員的皮膚科門(mén)診+病房學(xué)習(xí)3個(gè)月，利用圖庫(kù)展示結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）對(duì)其進(jìn)行皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治與處理培訓(xùn)；同時(shí)，要求學(xué)員學(xué)習(xí)外科的動(dòng)手能力和兒科的常見(jiàn)病診治。第三年度輪轉(zhuǎn)計(jì)劃主要是為了鞏固學(xué)員的全科實(shí)踐能力，同時(shí)加強(qiáng)其臨床思維的培養(yǎng)和臨床處理能力的提升；另外，鞏固GPwSI的皮膚科診治能力。需要注意的是，在住培期間，皮膚科GPwSI需要參與全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科下午/晚上舉行的每月2次的小講課和教學(xué)查房，每一季度進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科的理論和技能季度考核，以及年度考核、最終的結(jié)業(yè)考核。若季度考核、年度考核不合格，需要進(jìn)行補(bǔ)考。3年住培期間考核合格次數(shù)＞80%，才可確認(rèn)為完成了皮膚科亞專(zhuān)長(zhǎng)的培訓(xùn)。

2.3 學(xué)員招錄 GPwSI培養(yǎng)以自主報(bào)名形式開(kāi)展，由技能培訓(xùn)中心主任、全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)主任進(jìn)行筆試和面試篩選，最終篩選出成績(jī)較優(yōu)秀且對(duì)皮膚科感興趣的全科住培學(xué)員4名。4名學(xué)員均于2015年8月開(kāi)始參加住培，培訓(xùn)嚴(yán)格按照上述方案進(jìn)行。

2.4 過(guò)程管理和激勵(lì)機(jī)制 根據(jù)制定的培訓(xùn)方案，為加強(qiáng)學(xué)員培訓(xùn)的過(guò)程管理、規(guī)范出科考核，本院成立了考核小組，成員為技能中心主任、全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)主任、皮膚科教學(xué)主任。同時(shí)，為了加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)科、皮膚科及其他參與全科住培帶教教師的教學(xué)能力，本院定期開(kāi)展師資帶教培訓(xùn)，同時(shí)建立了教師的激勵(lì)機(jī)制和淘汰機(jī)制，以確保擁有一支高水平的帶教師資［14］。為提高學(xué)員的亞專(zhuān)長(zhǎng)培養(yǎng)積極性，對(duì)于在培GPwSI，本院給予其額外補(bǔ)助每年每人5 000元。

2.5 培訓(xùn)效果 4名參加皮膚科亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)的全科住培醫(yī)師于2018年7月結(jié)業(yè)。在皮膚科理論和技能考核中，4名學(xué)員均合格，且3名學(xué)員成績(jī)排在前50%。表明其掌握了皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病，如過(guò)敏性皮炎、濕疹、痤瘡、尖銳濕疣等。在回饋調(diào)查中，學(xué)員均表示3年培訓(xùn)的收獲頗多，除全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技能外，又掌握了一項(xiàng)專(zhuān)科技能，提升了全科醫(yī)生職業(yè)的吸引力，希望未來(lái)可以開(kāi)展更多亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)。

表1 全科住培醫(yī)生皮膚科亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)方案Table 1 Training program of GPwSI in dermatology

3 討論

目前，我國(guó)已經(jīng)建立起相對(duì)完善的全科醫(yī)師教育培訓(xùn)體系，但尚無(wú)完善的全科醫(yī)師持續(xù)職業(yè)發(fā)展的有效體系。全科住培是建立全科醫(yī)學(xué)教育體系的核心，是培養(yǎng)全科醫(yī)生、提高我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的主要措施和主要途徑，也是完善我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的重要組成部分。創(chuàng)新住培模式［15］、開(kāi)展全科住培醫(yī)師亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)，不僅可以提升全科醫(yī)生的臨床服務(wù)能力，而且可以提升全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，有利于優(yōu)化并穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍。

本院嘗試在全科住培階段開(kāi)展皮膚科亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)，4名結(jié)業(yè)學(xué)員均順利通過(guò)住培結(jié)業(yè)考試，其中3名學(xué)員成績(jī)?cè)谇?0%，并在皮膚科理論和技能考核中均合格，培訓(xùn)效果和學(xué)員反饋較好。但在培養(yǎng)過(guò)程中，存在著參培學(xué)員數(shù)量少、相關(guān)體制不完善、培訓(xùn)后評(píng)價(jià)體系欠健全、培養(yǎng)定位不清晰、亞專(zhuān)長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)探索較少等問(wèn)題［3］，這些問(wèn)題有待進(jìn)一步討論、探索及完善。同時(shí)建議：（1）可以有更多的醫(yī)院參與亞專(zhuān)長(zhǎng)培養(yǎng)，并且在亞專(zhuān)長(zhǎng)方向的選擇上給予更多的選擇；（2）在政策支持方面，希望未來(lái)可以由基地層面或省市級(jí)衛(wèi)生健康委給完成亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)的學(xué)員頒發(fā)相關(guān)合格證書(shū)。綜上所述，全科住培醫(yī)生亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)應(yīng)該在探索和思考中前行，在日后的實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善，希望本文可以為各地相關(guān)工作的開(kāi)展提供參考。

作者貢獻(xiàn)：吳偉東進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、論文撰寫(xiě)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊凱超進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。