產程中分階段運動療法對初產婦分娩的影響

朱惠娟 卓麗英

【摘要】 目的：探討產程中分階段運動療法對孕足月單胎頭位初產婦分娩結局的影響。方法：選取2017年6-11月在南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院自愿選擇自然分娩的單胎低危初產婦共280例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各140例。觀察組孕婦臨產后在護士與助產士指導下進行休息與分階段運動療法主動參與分娩過程直至分娩，對照組孕婦采用傳統(tǒng)方法待產及接產。觀察兩組孕婦各產程時間、新生兒評分、產后2 h出血量以及兩組產婦的順產率、器械助產率、中轉剖宮產率、分娩滿意度。結果：觀察組順產率高于對照組，器械助產率和中轉剖宮產率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組陰道分娩產婦的第一產程、第二產程、總產程均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組產后2 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組滿意度情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：產程中分階段運動療法能縮短初產婦第一產程、第二產程、總產程，同時可減少產后出血，提高自然分娩率、降低中轉剖宮產率，但不增加新生兒窒息率，產婦的分娩滿意度提高，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 低危初產婦; 分階段運動管理; 分娩

【Abstract】 Objective：To explore the effect of staged exercise management on delivery outcome of full pregnancy period single birth cephalic delivery woman in the labor.Method：From June to November 2017，a total of 280 low-risk first parturients who voluntarily chose natural delivery in Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University were selected as the research objects，they were divided into observation group and control group by random number table，140 cases in each group.After labor，the pregnant women in the observation group took rest and staged exercise under the guidance of nurses and midwives and actively participated in the labor process until delivery，the pregnant women in the control group received traditional methods of labor and delivery.The perinatal time，neonatal score，postpartum blood loss at 2 h，and the rate of natural delivery，device assisted delivery，transfer caesarean section rate and delivery satisfaction of the two groups were observed.Result：The rate of natural birth in the observation group was higher than that in the control group，while the rate of midwifery with instruments and transfer caesarean section were lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The first，second and total labor processes in observation group of women with vaginal delivery were shorter than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The amount of blood loss at 2 h pospartum in the observation group was less than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in neonatal asphyxia rate between the two groups（P>0.05）.The satisfaction of the observation group was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It can shorten the first stage of labor，the second stage of labor，the total process of labor，reduce the postpartum hemorrhage，improve the rate of natural delivery and reduce the rate of caesarean section，but not increase the rate of neonatal asphyxia，and improve the maternal satisfaction with delivery，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Low-risk maternity; Staged exercise management; Childbirth

First-authors address：Xiaolan Hospital，Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.023

在剖宮產率居高不下的現(xiàn)狀下，如何將剖宮產率控制在一個合理的范圍之內，提高產科質量，促進自然分娩，已成為當前圍產界亟待解決的熱點問題，降低初產婦的剖宮產率更是圍產醫(yī)學工作的長遠大計，產科醫(yī)務人員需從孕期開始到分娩期各個階段采取措施，減少難產的因素，降低剖宮產率[1]。近年來，分娩期采取各式各樣的自主體位等目的都是促進自然分娩的措施，近年的剖宮產率也有所下降，但待產婦是不適宜長時間采用某種體位的、自由體位的不當應用也有可能導致一些分娩并發(fā)癥的發(fā)生，因此，在產程中如何正確運用體位、運動促進自然分娩、減少分娩的并發(fā)癥仍然是產科目前研究的重要課題[2-3]。筆者所在醫(yī)院產科從2017年6-11月研究了產程中分階段運動管理對足月低危初產婦分娩的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6-11月在南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院住院分娩的足月低危初產婦共280例，納入標準：孕足月單胎頭位的低危初產婦，無陰道分娩禁忌證，經評估適合陰道試產者。排除對象：妊娠合并內外科疾病影響第二產程處理者[4]。以隨機數(shù)字表法將初產婦分為觀察組與對照組，各140例。本研究經南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 根據產婦休息情況在各產程中分階段進行針對性的體位、運動與休息，方法如下：

（1）第一產程潛伏期及活躍早期根據產婦情況及作息規(guī)律調整休息與運動，配以適當?shù)穆竭\動，以充分休息保存體力為主要目標;產婦入院后，向產婦宣教休息與運動相結合的重要性及方法并指導其如何進行休息與運動相結合以促進產程。當產婦宮口擴張2 cm進入待產室時了解臨產后的休息情況，如產婦在產程早期沒有得到良好休息，此時則協(xié)助促進休息，例如創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境、心理疏導促進睡眠、使用地西泮等促進休息;如產婦產程早期休息良好則指導其在胎心監(jiān)測后進行慢步、坐分娩球等運動。（2）第一產程末（宮口擴張8 cm后）根據產婦及胎兒情況做針對性運動：①胎方位是枕前位的病例，指導產婦作直立式運動如坐分娩球運動、站立搖晃運動等;②胎方位是枕橫位或枕后位的病例，則指導產婦采用“背朝上、腹朝下”的體位并配以軀體的搖晃運動，如趴于分娩球上運動、俯臥或側俯臥位。（3）第二產程采用自主屏氣用力方式，采用直立體位用力，胎頭拔露后產婦上產床準備接產，采用主動配合宮縮屏氣用力的方式，宮縮時屏氣用力，無宮縮時休息，第二產程早期助產士預先教會產婦長用力、短用力、哈氣、吹氣、間歇期休息的方法，助產士接產時根據胎頭下降速度、產婦產力強度等情況指揮產婦長用力、短用力、哈氣、吹氣交替使用協(xié)助胎兒緩慢娩出。

1.2.2 對照組 對照組采用傳統(tǒng)方式方法待產，在不影響母兒安全的情況下根據產婦意愿采取各種體位，第二產程采用膀胱截石位分娩。

1.3 觀察指標

1.3.1 各產程時間 臨產開始直至宮口完全擴張為第一產程，第一產程分為潛伏期和活躍期，潛伏期是指從臨產出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3 cm，活躍期是指宮口擴張3～10 cm;第二產程指從宮口開全到胎兒娩出的全過程;第三產程為胎兒娩出到胎盤娩出的時間[5-7]。

1.3.2 新生兒窒息 出生后1、5、10 min分別給予Apgar評分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息;如1 min評分正常，但5 min評分在7分或以下仍診斷為新生兒窒息[8]。

1.3.3 產后出血量 胎兒娩出后以容積法、稱重法、面積法、休克指數(shù)法進行出血量的評估[9]。

1.3.4 分娩方式 順產、陰道助產（含產鉗助產、負壓吸引助產）、剖宮產[10]。

1.3.5 滿意度的評價 應用本科室自行設計的滿意度調查表了解孕產婦對分娩過程及分娩結局的滿意度，包括助產士的態(tài)度、產婦對產房環(huán)境的知曉、對自己產程的知曉、生活照護、疼痛舒適感、技術操作、產婦結局、新生兒結局、健康指導共9項內容，每項評分為很滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2分）、很不滿意（1分）。滿意度分值取9個項目分值的平均值×20換算成標準分，滿分為100分，95分以上為滿意，90～95分為較滿意，90分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組的年齡、身高、體重、孕次、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組產婦的分娩結局比較 觀察組的順產率高于對照組，器械助產率、中轉剖宮產率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.595，P=0.022），見表2。觀察組新生兒窒息率為1.43%（2/140），對照組為3.57%（5/140），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.647，P=0.421）。

2.3 兩組產婦各產程時間及產后2 h出血量比較 觀察組陰道分娩產婦第一產程、第二產程、總產程時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。觀察組所有產婦產后2 h出血量為（173.00±7.26）mL，少于對照組（200.00±8.47）mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.890，P=0.004）。

2.4 兩組產婦滿意度比較 觀察組的滿意度情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=17.568，P=0.000），見表4。

3 討論

3.1 分階段運動管理對各產程及分娩方式的影響 本研究結果顯示，產程中分階段運動療法能明顯縮短第一產程、第二產程、總產程，陰道分娩率明顯提高、中轉剖宮產率明顯下降。近年來，產程中自由體位已經較多應用于臨床上，但并非產程中任何時候均可以讓產婦運動或自由體位，譚海燕等[11]的研究認為在對產婦進行自由體位指導情況下配合分娩球運動，可以顯著的縮短產婦的第一產程，應用效果顯著。產程中分階段運動療法強調產婦在產程早期得到充分休息下，身心放松舒適、全身平滑肌放松，子宮平滑肌電位正常，子宮收縮力得以保持正常，減少子宮收縮乏力的出現(xiàn)，同時宮頸也軟化，從而促進了子宮頸的擴張;在頭位分娩機制中，胎頭以枕橫位銜接者占多數(shù)，其次為以枕后位銜接，以枕前位銜接僅占少數(shù)，因此，胎兒能否以枕前位順利娩出，于第一產程末胎頭的內旋轉機制十分重要;不論胎頭入盆時是什么胎方位，只要在第一產程末胎頭內旋轉正常、胎頭下降順利均提高陰道分娩率;另外，在產程中產婦充分休息后則配合以運動，可使胎頭緊貼宮頸，刺激體內分泌內源性縮宮素，也可以促進宮口的擴張與胎頭下降。產程中分階段運動療法在第一產程末指導產婦采用針對個體差異的體位及運動促進了胎頭的內旋轉，上述綜合作用使第一產程進展更快，縮短時間[12-14]。同時產婦在第一產程保證了充分的休息后進入第二產程，此時精神狀態(tài)良好、精力充沛，積極進行各種促進產程、糾正胎方位、促進胎頭下降的運動，順應枕前位的分娩機轉，促使胎頭內旋轉及胎頭下降，從而能有效縮短第一產程、第二產程、總產程[15]。由于產程進展順利、分娩機轉順利，減少因胎方位不正等原因的中轉剖宮產，自然分娩率大幅提高。因此，促進自然分娩強調產婦的勞逸結合、應用運動與自由體位應實施循證的護理措施。

分階段運動管理是在為產婦實施護理措施前先作評估，實施循證的護理措施，從人的生理-心理-社會需求金字塔分析，待產過程中首先有充足的休息情況下，配以恰當?shù)倪\動促進產程進展;產婦的運動與體位也經過評估后施以循證的運動或體位，如產婦產程進展順利，可以不需做任何運動，只需采取舒適體位即可;如出現(xiàn)胎方位內旋轉不良或俯屈不良，則采用矯正胎方位的方法;幫助胎兒尋找最小徑線入盆與下降[16]。而第二產程早期采用利于胎頭下降的直立體位，接產時采用傳統(tǒng)的截石位，產時更利于暴露術野及應急處理、避免蹲位分娩等引起的會陰重度裂傷等并發(fā)癥;采用截石位同時雙大腿向腹位屈曲，恥骨聯(lián)合抬高，使骨盆出口前后徑增加、胎兒縱軸與產婦用力方向一致，利于胎兒下降。

3.2 產程中分階段運動療法對產后出血的影響 陰道分娩產后出血的主要原因是子宮收縮乏力、軟產道裂傷，而疲勞、精神因素、產程延長是導致陰道分娩產時子宮收縮乏力的重要原因，本研究結果顯示，觀察組產后2 h出血量明顯少于對照組（P<0.05）。產程中分階段運動療法從進入產程開始實施循證的護理，注意產婦的休息與勞逸結合，避免疲勞、精神狀態(tài)良好、產程進展良好心情愉悅，觀察組產程明顯短于對照組;產時采用傳統(tǒng)的截石位分娩，術野清晰、當產婦出現(xiàn)緊急情況時能得到迅速處理，避免意外的發(fā)生，因此，產程中分階段運動療法能縮短產程、便于觀察與處理，降低產后出血量[17]。產程長引起的子宮收縮乏力性產后出血是產房可控的產后出血高危因素，由于產程中分階段運動療法可明顯縮短第一產程、第二產程與總產程，且分娩過程中產婦疲勞現(xiàn)象大大減少、精神狀態(tài)良好、心情愉悅，產程中分階段運動療法通過干預第一產程，減少產后出血高危因素而達到減少產后出血的目的。防治產后出血的關鍵是第三產程積極處理，產程中分階段運動療法其第三產程延續(xù)第二產程的仰臥截石位更利于積極處理第三產程，避免了自由體位接產第三產程處理較為被動的弊端，因此，產程中分階段運動療法進行產程管理可明顯減少產后出血[18]。

3.3 產程中分階段運動療法符合產婦的生理和心理需求、產程短、分娩結局良好、滿意度高 產程中分階段運動療法各項措施是評估-決策-實施的循證護理過程、產婦舒適、身心放松、產程自然縮短、新生兒窒息發(fā)生率低、產后出血少，分娩結局良好[19-20]。本研究結果顯示，觀察組滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。產程中分階段運動療法第二產程后期采用截石位，但時間并不長，不會因長時間平臥壓迫腹主動脈導致胎兒窘迫，而兩組產婦中7例器械助產全部都是因為胎心音異常為了快速娩出胎兒而實施了器械助產，觀察組器械助產率明顯低于對照組，可能是由于對照組產婦由于平臥時間長所致的胎心變化。對照組7例滿意度評分90分以下均是由于新生兒輕度窒息、需器械助產、產程長、中轉剖宮產等原因。產科的糾紛大多來自分娩結局不良，分娩結局良好，新生兒結局良好，糾紛自然減少。

綜上所述，產程中分階段運動療法能明顯縮短產程、減少產后出血、提高自然分娩率，新生兒窒息發(fā)生率低、產婦滿意率高，產程中實施的護理措施如休息、運動，均是經過評估后的循證護理，是人性化的產程運動管理模式，在第二產程后期接產采用傳統(tǒng)的仰臥截石位，接產視野清晰，方便助產士接產操作及處理分娩中突發(fā)的情況，是綜合了傳統(tǒng)接產體位及近年來流行的自由體位接產的優(yōu)缺點，既保留了傳統(tǒng)分娩體位的優(yōu)勢又能發(fā)揮新的接產方法的作用，避免了新的自由體位接產可能導致的糾紛，保障了母嬰平安，是值得提倡與推廣的產程管理方法。

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（收稿日期：2018-08-22） （本文編輯：張爽）