醫(yī)生職業(yè)暴露中的多重困境

何承波

大雨下了一夜，仍不見停。

凌晨5點，擔架車把渾身血肉模糊的傷者送進了搶救室，這是一個30來歲的女子，顱腦被撞傷，瞳孔散大，臉色蒼白，可謂是命懸一線。劉陽和幾位醫(yī)護人員開始了緊急搶救。

劉陽把輸液針扎上去以后，病人卻出現(xiàn)了強勁的肌肉攣縮，針頭一下子彈射出來，扎在了他的手臂上。一陣刺痛，劉陽迅速拔掉針頭。病人生死一線，他顧不得這么多了。

半小時后，病人生命體征有了好轉(zhuǎn)。隨著急救結(jié)束，病人被轉(zhuǎn)到住院病區(qū)，這一場生死競速總算是跑贏了。忙碌的一夜結(jié)束了，但手臂上的痛感讓他產(chǎn)生一絲隱隱的不安，他回到家里，一覺睡到天黑，夢境繁雜。

20多個小時后，患者的生化檢驗結(jié)果擺在劉陽面前，梅毒抗體中，TPPA指標顯示為陽性。果然，“越是擔心什么，越是發(fā)生什么，終于還是職業(yè)暴露了！”

劉陽腦子轟地一下陷入了一片空白。

刀鋒之上

劉陽對兩年前的那一天印象深刻極了。他沒有想到的是，剛把一個人從修羅場里挽救出來，自己卻陷入了一種可悲的境地。“梅毒，恐怕將會是一生也無法撕掉的標簽。”他平時是個沉穩(wěn)而冷靜的人，但職業(yè)暴露后，他整天憂心忡忡，心想自己的職業(yè)生涯可能就此毀掉了。

他迅速咨詢了院感科，這是一個預防和控制醫(yī)院感染的部門。工作人員給他開了免費的芐星青霉素，要在兩側(cè)臀大肌各打一針，但反復扎幾回，注射器也推了好幾次，終于才把藥水打了進去。那天，他拖著屁股上的沉重痛感，每走一步都很困難。

而可怕的是，整個療程要持續(xù)三周。

主班醫(yī)生告訴他，多運動，才能促進吸收，否則可能會出現(xiàn)硬結(jié)。動一步就疼痛難忍的他，對此哭笑不得。

那幾天，劉陽反復自我暗示，“會沒事的”，但這個意氣風發(fā)的青年醫(yī)生還是陷入了擔憂和恐懼，夜里噩夢連連。

“職業(yè)暴露，是每個醫(yī)生不得不面對的噩夢?！?/p>

可能只是針扎一下，只是銳器劃一道小口子，或者血液飛濺你身上，也可能是被咬傷。尤其是對于剛?cè)胄械尼t(yī)生和護士，這樣的遭遇簡直是家常便飯。但醫(yī)生的職業(yè)暴露卻很少為外人所了解，大眾媒體的報道也是寥寥無幾。

行業(yè)把職業(yè)暴露定義為：由于職業(yè)關系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。醫(yī)務人員正是職業(yè)暴露的高危群體，其中更以入行五年內(nèi)的人為主。根據(jù)中國疾病預防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所2018年發(fā)布的調(diào)查，在2000-2016年期間，來自全國319家醫(yī)院的38867名護士銳器傷率、針刺傷率、污染針刺傷率分別為81.93%、76.55%、61.14%。綜合眾多研究文獻可以看出，以六個月為區(qū)間，一線醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露的概率在60%左右，很多護士的針刺暴露率則達到80%以上，這種情況在基層醫(yī)院尤其嚴重。

正是這樣小小的誤傷，常常讓白衣天使們的生命游走在刀鋒之上，稍有不慎可能就萬劫不復。普通的誤傷可能沒事，但要是遇上梅毒、HIV和乙肝攜帶者等，事情就麻煩起來了。

劉陽所在的急診科，隸屬一家三甲醫(yī)院。因為是急診，時常無法讓患者走完常規(guī)和生化兩種檢驗程序，畢竟，在這里時間就是生命，很多情況下，一刻也耽誤不得。

入行三年的他，被針頭刺傷的次數(shù)，已經(jīng)超過了十次。所幸，過去每次拿到患者的檢驗結(jié)果時，都是 “陰性”，心里大石頭才落下。

職業(yè)暴露也發(fā)生在護理人員身上，幾個月前，一位年輕的護士給一位墜落摔傷的患者做穿刺時，不小心刺破了PE手套，忐忑地等了幾個小時，檢查結(jié)果出來了，得知患者攜帶了HIV，當場嚇得癱在地上。防護措施也不是沒有，劉陽介紹到，一般醫(yī)院會配有手套、護目鏡等，但戴著手套做穿刺非常不方便，因為手術本身是高度精細化的。

對于當事人來說，即便是極其微小的概率，也是一個難以承受的過程。

危險，防不勝防

在某個醫(yī)生交流論壇上，一位醫(yī)生講起了一段令人后怕的經(jīng)歷。臀位宮口開全的孕婦送到手術室，緊急助產(chǎn)，第二天才檢查出產(chǎn)婦HIV為陽性，但是一家人留下的電話、姓名和所有資料都是假的。

她猛然意識到，自己與危險，如此擦肩而過。

曾有媒體報道，一位患者因為一點小傷，被醫(yī)院要求做艾滋病乙肝等檢查。網(wǎng)上對醫(yī)院一片聲討，稱其過度醫(yī)療，但從醫(yī)生的角度考慮這件事情，又有了不一樣的理解。很多患者刻意隱瞞病史和病情，是把醫(yī)生置于危險境地的元兇。

史麗蕓是一位剛?cè)胄械淖o士，所在的科室是骨科，某次一位腿傷患者送進醫(yī)院，按規(guī)定，患者要進行常規(guī)檢查，但報告一時出不來，時間又很緊急，醫(yī)生向家屬詢問了病情后，稱患者并無病史，醫(yī)生就緊急做了手術。給病人做護理操作時，極不方便，她臨時取下了手套，但不想手被針刺了一下，一滴小小的血珠冒了出來。主治醫(yī)生安慰她，“不礙事”。

但當事后醫(yī)院查出病人一家隱瞞了乙肝小三陽的病情時，史麗蕓傻眼了。更不巧的是，她不久前剛體檢出自己體內(nèi)的乙肝抗體不足，一個星期前才打了第一針疫苗。

她聯(lián)系護士長，上報了職業(yè)暴露，但院感科那里當時沒有乙肝免疫球蛋白，而時間已經(jīng)過去20個小時，眼看要錯過最佳時機，她心急如焚地跑去了疾控中心。

有媒體報道，四川省人民醫(yī)院的李醫(yī)生為一位急診孕婦緊急助產(chǎn)，一般情況下，為了避免風險，手術前，醫(yī)院要進行輸血全套檢查。然而時間緊迫，加上家屬表示，孕婦沒有乙肝、艾滋一類的疾病，請醫(yī)生立即助產(chǎn)。

手術期間，羊水和血液污染了醫(yī)生的腳，而恰巧她的腳上又帶有傷口。

第二天，血液檢查結(jié)果出來后，孕婦是一名HIV病毒攜帶者，李醫(yī)生頓時驚出了一身冷汗。服用艾滋病緊急預防用藥后，接下來，等待著她的，自然是四個星期的漫長折磨。

有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，不做任何干預的情況下，醫(yī)生在職業(yè)暴露的情況下感染艾滋病的概率大約是千分之三，如果可以及時服用隔斷藥，這個概率還能再降低90%。但是，對于當事人來說，即便是極其微小的概率，也是一個難以承受的過程。

史麗蕓在微博上吐槽了那位乙肝患者，大意是，以后看到梅毒、艾滋和乙肝患者，心理都有陰影了。不知道哪里來的幾位網(wǎng)友，對她的“歧視言論”展開了攻擊，并說，“醫(yī)生的本職不是治病救人嗎？”

她覺得自己辯解很無力：“醫(yī)生護士也是人，也是普通人啊?！彪S之刪除了微博。

系統(tǒng)的困境

劉陽說，目前業(yè)界普遍推行標準防護，要求醫(yī)護人員把所有的人的血液、體液、分泌物都看作是有傳染性的。

事實上，它還要求醫(yī)院制定相關政策，診療過程使用手套、面罩、護目鏡、隔離衣等防護用品。這套體系最早由美國疾病控制與預防中心在1995年提出，1996年在全美實施。該理念也寫進了2009年衛(wèi)生部發(fā)布的《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》，但它沒有強制性，而是一個推薦性的技術規(guī)范。

“中國大部分醫(yī)院都沒有落實好防護制度，盡管它如此簡單。”劉陽說。

這背后指向了一個粗暴的事實。

中國勞動科學研究所、中國疾控中心性病艾滋病中心等機構(gòu)曾聯(lián)合發(fā)布過一份調(diào)查，其中，85%以上的醫(yī)務人員從來沒有接受過職業(yè)防護培訓；超過75%的醫(yī)護人員不知道什么是標準預防；發(fā)生銳器刺傷后，不到50%的醫(yī)護人員可以正確處理傷口。

這是一個系統(tǒng)性的困境，背后卻由千千萬萬個不同的困惑所構(gòu)成的?！赌巷L窗》記者采訪不少一線醫(yī)護人員，不同的人給出了不同的答案。

“情況緊急，沒時間。”

“用不用，看個人習慣?！?/p>

“安全注射器太貴了，醫(yī)院節(jié)省成本，用不起?！?/p>

“資歷老的醫(yī)生都不用（護目鏡和面罩），我怎么敢說用？”

如此種種的原因，是多重矛盾拉鋸下的結(jié)果。中國勞動科學研究所研究員哈曉斯曾在一次會議上談到，醫(yī)務人員的職業(yè)安全和標準預防存在多種矛盾，包括個人防護需求與技能欠缺的矛盾，醫(yī)院防護開支與成本核算的矛盾，醫(yī)護人員待遇較低和超強工作負荷帶來職業(yè)暴露增高的矛盾。這些矛盾背后存在制度性的障礙，并非一朝一夕能解決。

某種程度上，“刀鋒”是制度障礙擠壓的結(jié)果，處處透露著醫(yī)生的生存處境。

誰來買單？

劉陽心里的大石頭終于落下了，硬結(jié)消失后，復查時各項指標顯示為陰性。事實上，他所在的醫(yī)院有一套完整的職業(yè)暴露管理流程，填取一張表格即可，各項開銷也均有醫(yī)院承擔。

某種程度上，“刀鋒”是制度障礙擠壓的結(jié)果，處處透露著醫(yī)生的生存處境。

但并非所有醫(yī)生都這樣幸運。事后，醫(yī)院駁回了史麗蕓的報銷，理由是違規(guī)操作?！耙驗闆]有戴手套，不符合醫(yī)院職業(yè)暴露的規(guī)定?！笔符愂|自認倒霉，“算是個教訓，以后再不方便，也不能把自己暴露在危險中了，但我還是有些暗暗的不爽，其他護士也經(jīng)常不戴啊?！?/p>

這并非特殊個案，一位長期從事感控的醫(yī)生告訴《南風窗》記者，醫(yī)院對于職業(yè)暴露的報銷比例，各有不同的理解。全部報銷的機構(gòu)并不多，多是醫(yī)院、科室和個人分比例來處理。

如果感染發(fā)生，應對如何應對呢？《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》規(guī)定，可依法享受工傷待遇。

事實上，這個推薦性的規(guī)范，過去常常被一些臨床醫(yī)務人員指為流于形式、執(zhí)行不力?！豆ｋU條例》《職業(yè)病防治法》等權威法律法規(guī)的認可和保護，才是醫(yī)務人員的核心訴求。

但是，過去幾年來，《職業(yè)病分類和目錄》幾經(jīng)修訂，職業(yè)性傳染病一類里，只有艾滋病等四個種類被納入其中，被廣泛熱議的乙肝，一直沒有被選中。

各種裂縫之下，難免有人栽了跟頭而不得不自認倒霉。深圳市福田法院曾審理了一起很特殊但又很典型的糾紛。當?shù)氐娜松缇竹g回一起職業(yè)暴露的工傷認定后，當事醫(yī)生起訴了人社局。

醫(yī)生姓吳，雪象醫(yī)院康復科的主治醫(yī)生。2014年，因腰椎間盤突出，吳醫(yī)生手術住院時，檢查出乙肝小三陽。排除其他感染源以后，吳醫(yī)生很快鎖定了過去三年來在工作崗位上的職業(yè)暴露。

他的工作以針灸推拿為主，在工作中，拔針、丟針的時候，不小心就會扎到手。累計起來，也有十多次了。

吳醫(yī)生陳述到，他一直在想意外是在哪一次發(fā)生的，患者多有刻意隱瞞的情況，當時并不知道患者有乙肝，事后查出來，大家大吃一驚。他擔心過好一陣。但可惜的是，他認為自己打過多次疫苗，加上科室一忙，他也把事情拋諸腦后了。

法律面前，他呈交的證據(jù)并不能證明職業(yè)暴露發(fā)生經(jīng)過。院感工作人員也未接到其報告，因此醫(yī)院也提供不了證明，加之因為乙肝不在職業(yè)病的范疇內(nèi)，人社局并沒有受理他的工傷認定。從多份判決書可以看出，吳醫(yī)生曾多次上訴，但法院都維持了原判。

此時，他開始無故乏力、身重、腹瀉，已經(jīng)是亡羊補牢了。