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      皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)患者疼痛情況及影響因素研究

      2019-08-07 03:44:50楊琳卞薇薇
      組織工程與重建外科雜志 2019年3期
      關(guān)鍵詞:擴(kuò)張器效能量表

      楊琳 卞薇薇

      皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已成為整形外科的常規(guī)治療手段[1],將擴(kuò)張器置入正常皮膚組織下,通過注水壺向擴(kuò)張器注射液體增加擴(kuò)張器體積,完成擴(kuò)張后可利用“富余”皮膚進(jìn)行組織修復(fù)和器官再造。擴(kuò)張器注水時(shí)囊內(nèi)壓上升導(dǎo)致患者疼痛,疼痛發(fā)生率為60%[2],嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致治療中斷[3]。文獻(xiàn)回顧顯示,可使用藥物、閾值法、心理暗示等方法緩解皮膚擴(kuò)張術(shù)注水時(shí)的疼痛[4-6]。本研究旨在觀察擴(kuò)張器注水過程中患者的疼痛水平,并分析其相關(guān)影響因素,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      對(duì)2017年3月至12月在我科應(yīng)用擴(kuò)張器注水的患者進(jìn)行方便抽樣,共220例入組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡超過18歲;②單個(gè)擴(kuò)張器注射;③采用常速擴(kuò)張法,即3~4 d注水1次,每周注水2次[7];④意識(shí)清楚,有良好的言語表達(dá)能力,能配合本研究者;⑤知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①慢性疼痛患者;②既往有精神病史者。

      1.2 方法

      1.2.1 研究工具

      ①疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS-10)。該量表是將一條直線平均分成10份,每個(gè)點(diǎn)用數(shù)字表示疼痛依次加重的程度,0為無痛,10為劇痛,由患者自我報(bào)告疼痛水平。②一般資料調(diào)查問卷。自行設(shè)計(jì),包括患者年齡、性別、擴(kuò)張器埋置部位、注射次數(shù)等。③社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)。該量表由肖水源[8]設(shè)計(jì)編制,包括10個(gè)條目,3個(gè)維度,即客觀支持(3個(gè)條目),主觀支持(4個(gè)條目),對(duì)社會(huì)支持利用度(3個(gè)條目)。10個(gè)條目計(jì)分之和為社會(huì)支持總分,分值為12~66分??偡帧?2分為低水平,23~44分為中水平,45~66分為高水平。得分越高,說明社會(huì)支持水平越高。該量表用于評(píng)價(jià)各種人群的社會(huì)支持情況,具有較好的信度和效度。④疼痛自我效能感量表(Pain selfefficacy questionnaire,PSEQ)。由 Nicholas[9]編制,肖娟等[10]漢化為中文版疼痛自我效能問卷,用于測(cè)量疼痛患者完成某一特定任務(wù)的信心。共10個(gè)條目,采用0~6分的7級(jí)評(píng)分法,0代表 “完全沒有信心”,6代表“非常有信心”??偡譃?0個(gè)項(xiàng)目相加的分?jǐn)?shù),分值為0~60分,分?jǐn)?shù)越高代表自我效能感越強(qiáng)。Cronbach's α系數(shù)為0.875,在國內(nèi)疼痛患者中應(yīng)用效果良好[10-11]。

      1.2.2 擴(kuò)張器注水操作

      采用0.9%生理鹽水作為注射液,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員緩慢注水,過程中密切觀察患者主訴、皮膚張力水平、擴(kuò)張器充盈程度,每次注水10~20 mL。當(dāng)患者主訴疼痛時(shí),評(píng)估其疼痛水平,結(jié)合其他癥狀評(píng)估導(dǎo)致疼痛的原因。注水后1 h內(nèi)持續(xù)關(guān)注患者主訴和擴(kuò)張器充盈情況。若注水后發(fā)生持續(xù)的劇烈疼痛,進(jìn)一步分析原因并給予針對(duì)性處理。

      1.2.3 資料收集

      由2名接受統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者收集資料。調(diào)查開始前,研究者向患者解釋研究目的和意義,并承諾保護(hù)其隱私,患者簽署知情同意書。在患者等待擴(kuò)張器注水時(shí)發(fā)放一般資料問卷、社會(huì)支持量表和自我效能量表;在患者接受擴(kuò)張器注水前、注水時(shí)、注水后 15 min、30 min、45 min、1 h 分別評(píng)估其疼痛水平并記錄。對(duì)于有讀寫能力者,由患者自填問卷;對(duì)于文化程度受限等填寫困難者,由研究者親自為其閱讀問卷并記錄答案。問卷填寫完畢后,當(dāng)場收回并檢查有無遺漏,及時(shí)詢問、補(bǔ)填。每次調(diào)查時(shí)間約為10~15 min。

      1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      原始資料由雙人進(jìn)行核對(duì)錄入。應(yīng)用Microsoft Excel描述并繪制患者注水前后疼痛變化的趨勢(shì)圖。采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行主要數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,行卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      1.2.5 質(zhì)量控制

      本研究為保障注水操作中的同質(zhì)性,由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作。對(duì)于擴(kuò)張器注水停止的時(shí)機(jī),由醫(yī)護(hù)評(píng)估擴(kuò)張器容量、皮膚充盈度、皮溫皮色、患者主訴后決定。填寫問卷過程中,資料收集人員始終停留在調(diào)查現(xiàn)場,以便解答研究對(duì)象的任何疑問?,F(xiàn)場收回問卷后,檢查問卷質(zhì)量,若問卷中出現(xiàn)答案有明顯反應(yīng)傾向(如連續(xù)選擇同一答案)或?qū)δ骋粭l目同時(shí)選擇2個(gè)及以上選項(xiàng)時(shí),剔除該問卷。數(shù)據(jù)錄入時(shí),采用雙人雙錄入,嚴(yán)格核查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。資料整理時(shí),利用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)極值進(jìn)行分析,查找原始資料,核對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。定期開展研究小組會(huì)議。

      2 結(jié)果

      2.1 患者基本情況

      共納入患者220例,其中男148例,女72例;年齡 18~56 歲,平均年齡(36.57±6.60)歲。 患者的擴(kuò)張器埋置部位以頭面部居多(87例,39.55%),其次肩頸部(75例,34.09%)。使用的擴(kuò)張器容量以60 mL為主 (62.72%)。首次埋置擴(kuò)張器的患者 97例(44.09%),第二次埋置者 95例(43.18%),第三次及以上者28例(12.73%)。擴(kuò)張周期為2~6個(gè)月?;颊呒{入研究時(shí)正處于不同的注水階段,首次注水在術(shù)中全麻下完成,由于注水頻率多為每周2次,即每月約8次,故分組為注水第2~8次者58例,9~16次52例,17~24次56例,25次及以上者54次。患者的社會(huì)支持水平以中水平為主(46.36%)(表1)。

      2.2 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)患者注水過程中的疼痛水平

      患者注水操作前疼痛評(píng)分為0~3分,平均得分(0.16±0.53)分;注水過程中疼痛水平為 5~10 分,平均得分(6.75±1.25)分;注水后 15 min 疼痛評(píng)分 4~8分,平均(5.16±1.75)分;注水后 30 min 疼痛評(píng)分 3~7 分,平均(4.15±1.21)分;注水后 45 min 時(shí)疼痛評(píng)分 2~6 分,平均(3.48±1.65)分;注水后 1 h 疼痛水平為 0~5 分,平均(2.94±1.28)分(圖 1)。

      圖1 注水過程中疼痛水平的變化趨勢(shì)Fig.1 Trend of pain levels during tissue expansion procedure

      2.3 患者擴(kuò)張器注水中疼痛水平的影響因素分析

      本組中,女性、年輕患者(18~30 歲)、頭面部埋置擴(kuò)張器、首次埋置、早期注水、社會(huì)支持水平低的患者在注水過程中的疼痛水平顯著較高 (P<0.05)(表 1)。

      表1 患者擴(kuò)張器注水過程中疼痛水平的影響因素分析Table 1 Influencing factors of pain level in patients undergoing skin soft tissue expansion

      2.4 患者疼痛水平與疼痛自我效能感的相關(guān)性

      患者疼痛自我效能感平均得分 (37.25±10.71)分,患者注水過程中疼痛水平與疼痛自我效能感呈負(fù)相關(guān)(r=-0.660,P<0.01)。

      3 討論

      3.1 注水過程中的患者疼痛變化規(guī)律值得關(guān)注

      本研究發(fā)現(xiàn),患者注水過程中疼痛水平最高,注水結(jié)束后疼痛逐漸緩解,注水后1 h緩解至輕度疼痛。從注水周期的角度,患者在第2-16次疼痛水平較高,第17-24次疼痛水平較低,而25次及以上時(shí)再次較高,呈現(xiàn)中凹的變化趨勢(shì)。在疼痛評(píng)估時(shí),需了解注水過程中的患者疼痛變化規(guī)律和特點(diǎn),便于判斷發(fā)生疼痛的原因。彭金霞等[12]在擴(kuò)張器修復(fù)治療頜頸部瘢痕患者的護(hù)理中,提出注水20~30 min后疼痛消失的經(jīng)驗(yàn)判斷,而我們發(fā)現(xiàn)在注水后30 min患者疼痛有一定減輕,但并未消失,這可能與其研究中在患者注水后30 min給予曲馬朵片口服緩解疼痛有關(guān)。因注水后的諸多并發(fā)癥均有疼痛的表現(xiàn),如擴(kuò)張器感染、外露及血腫等[13],如不及時(shí)評(píng)估疼痛,針對(duì)性處理并發(fā)癥,將會(huì)造成不良后果。我們總結(jié)了患者注水過程中的疼痛變化規(guī)律,可在患者發(fā)生劇烈疼痛時(shí)結(jié)合主訴、其他癥狀等,識(shí)別疼痛發(fā)生的原因,對(duì)于并發(fā)癥導(dǎo)致的疼痛應(yīng)慎重給予止痛藥,以免掩蓋癥狀、延誤治療。

      3.2 疼痛管理的重點(diǎn)人群

      本研究發(fā)現(xiàn),女性、年輕患者、首次埋置擴(kuò)張器者、擴(kuò)張器位置為頭面部者,在注水過程中報(bào)告的疼痛水平較高,是疼痛管理的重點(diǎn)人群。

      既往的研究發(fā)現(xiàn),女性人群偏頭痛、顳下頜關(guān)節(jié)痛、纖維肌痛等疼痛的發(fā)生率更高,且在月經(jīng)周期的某一時(shí)期尤為嚴(yán)重,呈現(xiàn)敏感性高、痛閾低、耐受性差的特點(diǎn)。這一現(xiàn)象的主要影響因素包括性激素水平、心理因素(焦慮和抑郁、應(yīng)對(duì)疼痛方式)、社會(huì)因素(性別特定信念/期望與自我效能感)等[14-15]。在一項(xiàng)其他手術(shù)導(dǎo)致的疼痛研究中,年齡較大患者相對(duì)疼痛耐受能力更強(qiáng)[16],結(jié)果與本研究一致。首次埋置擴(kuò)張器的患者可能由于初次體驗(yàn)這種疼痛感,沒有過往經(jīng)驗(yàn)和合理的預(yù)期,導(dǎo)致疼痛報(bào)告水平提高,再次埋置時(shí)則對(duì)疼痛的耐受性更好。頭面部相較于肩頸部、肢體等部位,皮膚更緊致,疼痛感受更明顯。有研究探索經(jīng)皮穴位電刺激緩解額部擴(kuò)張器注水患者的疼痛[17],也提示這類患者是疼痛管理的重點(diǎn)人群。

      注水過程中可通過使用鎮(zhèn)痛藥或冰敷實(shí)現(xiàn)一定程度的疼痛管理。研究顯示,疼痛管理最常見的干預(yù)措施是單用布洛芬(22%),其次是布洛芬聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚(5.6%)、肌肉松弛劑(3.7%)以及冰敷(3.7%),而50%的患者不需要任何藥物鎮(zhèn)痛[18]。有研究認(rèn)為,可在注射液中加入利多卡因、甲硝唑、地塞米松磷酸鈉等具有滲透作用的藥物,以緩解注水過程中的疼痛,并減少并發(fā)癥[1]。在額肌、胸大肌肌內(nèi)注射A型肉毒毒素可使肌肉松弛,減輕疼痛,加快擴(kuò)張進(jìn)程[19-20]。

      3.3 提供社會(huì)支持、提高患者疼痛自我效能有助于減輕注水時(shí)的疼痛

      本研究中,社會(huì)支持高的患者的疼痛水平較低,患者的疼痛自我效能與疼痛水平呈負(fù)相關(guān),提示可通過提高患者的社會(huì)支持、疼痛自我效能水平來減輕疼痛。通過健康教育,讓患者家屬在擴(kuò)張器注水時(shí)陪伴、安慰患者,增強(qiáng)其在注水過程中對(duì)社會(huì)支持的感知。疼痛系主觀感受,故疼痛的自我效能是可以通過干預(yù)改變的。有研究表明,高自我效能組的個(gè)體更多地采用積極的應(yīng)對(duì)策略,同時(shí)對(duì)疼痛的強(qiáng)度感知也較低[21]。具有較高疼痛自我效能的研究對(duì)象在面對(duì)疼痛時(shí),會(huì)付出更多努力去克服疼痛,故耐受性更強(qiáng),同時(shí)相信自己有能力控制疼痛,間接降低對(duì)疼痛強(qiáng)度的主觀估計(jì)[22]。因此,疼痛與其自我效能間的關(guān)系提示,臨床上可通過提供積極應(yīng)對(duì)疼痛的策略,提高患者對(duì)疼痛和疼痛管理的認(rèn)識(shí),影響患者的疼痛自我效能,從而減輕患者對(duì)疼痛的不適感受。

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