創(chuàng)面負(fù)壓治療在下肢慢性創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用

唐梟偉 聶蘭軍 宋輝 李磊 蔡薇 王晶晶 鄒佳 沈干

下肢慢性潰瘍臨床較為常見(jiàn)，主要病因包括：①創(chuàng)傷性潰瘍；②靜脈淤血性潰瘍；③動(dòng)脈供血不足性潰瘍；④神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍；⑤糖尿病性潰瘍；⑥惡性潰瘍；⑦感染性潰瘍[1]。隨著下肢慢性創(chuàng)面不斷加深，治療難度逐漸增加。創(chuàng)面負(fù)壓治療普及以前，臨床治療以創(chuàng)面換藥為主[2]，治療周期長(zhǎng)、患者痛苦，且費(fèi)用較高。創(chuàng)面負(fù)壓治療（Negative pressure wound therapy，NPWT）已在臨床獲得了較為廣泛的應(yīng)用，效果良好。創(chuàng)面負(fù)壓治療下肢慢性潰瘍創(chuàng)面，特別對(duì)于像糖尿病足潰瘍、放射性潰瘍、下肢靜脈性潰瘍等愈合困難的創(chuàng)面，具有顯著療效[2]。NPWT采用專(zhuān)用的負(fù)壓泵提供間斷可控的較低負(fù)壓（60～125 mmHg），通過(guò)引流管和敷料，將負(fù)壓作用于各種急慢性潰瘍創(chuàng)面，可加快創(chuàng)面閉合，縮短治療時(shí)間[2]。我院從2018年1月至10月間收治23例下肢慢性潰瘍患者，采用創(chuàng)面負(fù)壓治療，療效明確，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共23例下肢慢性潰瘍患者，均為單發(fā)創(chuàng)面，其中男14例，女9例，平均年齡60歲（11～89歲）。外科術(shù)后切口感染、裂開(kāi)1例，糖尿病足潰瘍6例，下肢外傷性潰瘍9例，下肢燙傷潰瘍2例，褥瘡2例，下肢感染性潰瘍3例。創(chuàng)面大小為2～120 cm2，平均43 cm2。創(chuàng)面存在時(shí)間3～8周。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：[2019]KY第089號(hào)。

1.2 材料

采用由美國(guó)KCI公司引進(jìn)的整體化的VAC治療系統(tǒng)，主要由治療主機(jī) （傳輸可控和可記錄的負(fù)壓，并有報(bào)警功能）、海綿輔料（大小、形狀可裁切）以及Sensa TRAC技術(shù) （智能技術(shù)監(jiān)控和維持傷口處的壓力）組成。

1.3 方法

將創(chuàng)面盡可能去除壞死組織和異物。根據(jù)創(chuàng)面大小修剪中性油紗布覆蓋于創(chuàng)面基底，修剪大小合適的海綿輔料覆蓋于中性油紗布上，修剪透明貼膜（大小超過(guò)傷口邊緣3～5 cm），清潔創(chuàng)面周?chē)つw，透明貼膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，在透明貼膜上剪一直徑為4 cm的小孔以便傷口滲液通過(guò)，無(wú)需在敷料上開(kāi)孔。引流吸盤(pán)通過(guò)連接管、積液罐連于治療主機(jī)，調(diào)整負(fù)壓為100～125 mmHg，持續(xù)不間斷負(fù)壓引流。

創(chuàng)面封閉后，一般無(wú)需特殊處理，但需關(guān)注負(fù)壓狀況。負(fù)壓治療有效的標(biāo)志是創(chuàng)面海綿敷料明顯塌陷，透明貼膜下無(wú)積液。若創(chuàng)面海綿敷料隆起、透明貼膜下有積液等，均提示負(fù)壓失效，應(yīng)立即更換敷料。一般在連續(xù)負(fù)壓治療72～120 h后更換敷料一次，再按創(chuàng)面愈合情況，決定是否繼續(xù)使用。

當(dāng)創(chuàng)面基本愈合或創(chuàng)面愈合情況改善可進(jìn)行清創(chuàng)直接縫合、植皮或皮瓣修復(fù)時(shí)，可結(jié)束NPWT。

1.4 療效判斷

治愈：創(chuàng)面愈合，下肢活動(dòng)無(wú)明顯異常；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面干潔，無(wú)壞死組織，水腫消退，無(wú)明顯感染，肉芽組織新鮮；未愈：創(chuàng)面無(wú)好轉(zhuǎn)變化或繼續(xù)惡化（創(chuàng)面擴(kuò)大、壞死組織增多、感染加重等）。治療有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

應(yīng)用創(chuàng)面負(fù)壓療法治療患者23例，治療1～4周。其中，治愈12例，好轉(zhuǎn)10例，未愈1例，治療有效率為95%。不良反應(yīng)：創(chuàng)周皮膚濕疹2例，經(jīng)暫停治療并外用曲安奈德益康唑軟乳膏后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成治療；創(chuàng)面有膿性分泌物伴異味1例，局部外用慶大霉素，增加更換輔料頻率后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成治療。所有患者出院后隨訪1個(gè)月，全部創(chuàng)面愈合良好，患肢基本無(wú)功能障礙。

3 典型病例

患者，男，59歲，右足紅腫破潰5 d。右足底可見(jiàn)一直徑約1 cm、深約2 cm的創(chuàng)面，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌。入院診斷：右側(cè)糖尿病足。行右足清創(chuàng)+右足第二趾截趾術(shù)，術(shù)后予以抗感染、消腫等治療，同時(shí)予以創(chuàng)面負(fù)壓治療，維持負(fù)壓為100 mmHg，治療7 d后打開(kāi)裝置，大部分創(chuàng)面較新鮮，但仍可見(jiàn)部分壞死組織；二次清創(chuàng)后，繼續(xù)負(fù)壓治療7 d后在全麻下行游離皮片移植術(shù)。術(shù)后2周拆線(xiàn)，創(chuàng)面愈合良好。治療后1個(gè)月復(fù)查，創(chuàng)面完全愈合，患肢活動(dòng)好（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

4.1 創(chuàng)面負(fù)壓治療的發(fā)展以及應(yīng)用

負(fù)壓引流作為防止創(chuàng)面積液和感染的手段，在臨床已有上百年歷史。1962年，Safronov應(yīng)用低負(fù)壓治療慢性潰瘍創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓治療除了引流作用以外，還可以起到促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用[3]。1983年，Broomé首次采用了由醫(yī)用海綿、引流管、聚乙烯貼膜組成的“三明治敷料”，使負(fù)壓均勻作用于創(chuàng)面[4]。1997年，Morykwas和Argenta等總結(jié)了應(yīng)用創(chuàng)面負(fù)壓治療的臨床經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并提出此方法的應(yīng)用規(guī)范與各項(xiàng)參數(shù)[5-6]。目前，該方法已得到廣泛應(yīng)用，可治療幾乎所有的急、慢性潰瘍創(chuàng)面，如糖尿病性潰瘍、靜脈淤血性潰瘍、燒傷創(chuàng)面和褥瘡等。

4.2 創(chuàng)面負(fù)壓治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

①全面充分的引流，可使細(xì)菌失去賴(lài)以生存的基礎(chǔ)環(huán)境；密封的透明貼膜能有效地隔絕外來(lái)細(xì)菌的污染，同時(shí)便于觀察創(chuàng)周的情況；另外，有研究表明持續(xù)負(fù)壓能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)[2]；②相關(guān)研究顯示，適當(dāng)?shù)呢?fù)壓能促使創(chuàng)面原有閉塞的微血管重新開(kāi)放，促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成，顯著改善局部微循環(huán)，同時(shí)負(fù)壓還能減少組織水腫，因此創(chuàng)面血供得到改善，帶來(lái)更多的氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及多種生長(zhǎng)因子，帶走乳酸等代謝物，有利于創(chuàng)面的有效愈合。這一點(diǎn)對(duì)于糖尿病性潰瘍、放射性潰瘍等慢性難愈創(chuàng)面尤為重要[2]；③負(fù)壓的機(jī)械物理作用能促使局部組織靠攏，更有利于創(chuàng)面愈合。

4.3 創(chuàng)面負(fù)壓治療和常規(guī)換藥相比的優(yōu)勢(shì)[7-9]

①能加速創(chuàng)面肉芽及上皮生長(zhǎng)，使創(chuàng)面更快愈合，或讓像糖尿病足潰瘍、放射性潰瘍、下肢靜脈性潰瘍等常規(guī)換藥難以愈合的潰瘍創(chuàng)面愈合；②采用透明貼膜，更便于觀察創(chuàng)面及周?chē)つw情況；③易于護(hù)理，不會(huì)有滲出液污染被褥等問(wèn)題；且換藥次數(shù)少，每周換藥1～2次；④縮短治療時(shí)間，降低治療總費(fèi)用，減少局部抗生素的使用，降低細(xì)菌耐藥性。

綜上所述，創(chuàng)面負(fù)壓治療是一種安全有效、操作方便的治療下肢慢性潰瘍的方法。但創(chuàng)面較大的下肢潰瘍，若單純采用該方法，雖也能使其創(chuàng)面愈合，但整體治療時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)，可與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。