在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施再調(diào)研

彭扶風(fēng)

摘要：隨著我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療事業(yè)的全面鋪開(kāi)，在校大學(xué)生的醫(yī)療問(wèn)題也提到議事日程，這項(xiàng)惠及民生的工程，對(duì)解決大學(xué)生個(gè)人有身心健康，減輕家庭負(fù)擔(dān)，處理意外傷害，構(gòu)建和諧校園和社會(huì)，起到重要作用。我國(guó)自2008年以來(lái)實(shí)施新的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，隨著社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們的娛樂(lè)方式變得多種多樣起來(lái)，到電子時(shí)代到的今天，大學(xué)生的生活方式明顯的變化，運(yùn)動(dòng)鍛煉以及身體健康被忽視，實(shí)行了10年的辦法面臨新的要求。通過(guò)個(gè)人體驗(yàn)和調(diào)研發(fā)現(xiàn)，正在實(shí)施的大學(xué)生醫(yī)療保障在具體執(zhí)行時(shí)，存在明顯的不足與缺陷，建議管理部門(mén)在宣傳、細(xì)化、多層級(jí)、管理體制和適應(yīng)性等方面尋找解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)保;校醫(yī)院;新醫(yī)改;醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2019）016-024-02

大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保障事業(yè)的重要組成部分，新中國(guó)成立近70年來(lái)，尤其是改革開(kāi)放四十年，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障事業(yè)獲得飛速的發(fā)展，取得了大量的成功經(jīng)驗(yàn)，也在不斷總結(jié)教訓(xùn)中前進(jìn)。鑒于此問(wèn)題極其重要，本文在簡(jiǎn)要回顧我們大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展歷程基礎(chǔ)上，在前人調(diào)查和研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)分析醫(yī)療保障中的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中存在的問(wèn)題，對(duì)新時(shí)代如何建立和完善大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)一步再思考，提出相應(yīng)的新對(duì)策和建議，以期對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展有所幫助。

一、我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是我們醫(yī)療事業(yè)的組成之一，通過(guò)分析六十多年來(lái)大學(xué)生醫(yī)療保障規(guī)定的變化，可以梳理目前我國(guó)這一事業(yè)的基本規(guī)定性，找出大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展變化的趨勢(shì)與特點(diǎn)。

（一）在校大學(xué)生醫(yī)保政策的演變

在校大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)，既是國(guó)家保障體系的一部分，也是學(xué)校醫(yī)療工作的重要組成。自新中國(guó)成立以來(lái)的近七十年問(wèn)，高校醫(yī)保政策受多種因素的影響，有幾次重大變化，可簡(jiǎn)單地歸納為三個(gè)階段：一是公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期，二是以市場(chǎng)為導(dǎo)向時(shí)期，三是全民基本醫(yī)保時(shí)期。

1.從1953年到199年的公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期

1953年，中國(guó)人民共和國(guó)衛(wèi)生部正式頒布了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》，將國(guó)家計(jì)劃統(tǒng)招的全日制高校大學(xué)生納入公費(fèi)醫(yī)療范疇，以高校所在地為原則執(zhí)行。這算是前一年中央政務(wù)院發(fā)布命令確定公費(fèi)醫(yī)療制度的具體落實(shí)和實(shí)施。

高校公費(fèi)醫(yī)療的辦法是由地方政府財(cái)政部門(mén)按預(yù)算，以學(xué)生人數(shù)和定額數(shù)執(zhí)行。這一制度一方面保障了在校大學(xué)生的疾病救治，也起到了穩(wěn)定社會(huì)秩序、保障大學(xué)生家庭生活的積極意義，對(duì)社會(huì)主義建設(shè)初期很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)知識(shí)分子和建設(shè)人才的身心健康起到重要保障。當(dāng)然，也出現(xiàn)了公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)的現(xiàn)象，在財(cái)政緊張時(shí)期出現(xiàn)了公費(fèi)醫(yī)療的濫用，財(cái)政出現(xiàn)困難的情況。特別是從1996年我國(guó)高校院校大規(guī)模地?cái)U(kuò)招，享受公費(fèi)醫(yī)療的高校學(xué)生人數(shù)暴漲，單一公費(fèi)醫(yī)療面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。

2.從1998年到2008年以市場(chǎng)為導(dǎo)向的商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)期

基于高等院校大面積的擴(kuò)招，以及中央與地方財(cái)政面臨的困難，在當(dāng)時(shí)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的影響之下，我國(guó)開(kāi)始探索以市場(chǎng)為導(dǎo)向的、靈活的多種形式的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，其基本原則是以市場(chǎng)為導(dǎo)向，政府有限度的參與和管理，換言之，改變了前一個(gè)時(shí)期單一公費(fèi)醫(yī)療體制，變成公費(fèi)醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的方式。鼓勵(lì)學(xué)生購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，只不過(guò)，這類(lèi)商業(yè)保險(xiǎn)更加適應(yīng)在校大學(xué)生的特點(diǎn)，以小額、多種形式、低息等為特點(diǎn)。

這一時(shí)期，在大學(xué)生擴(kuò)招之后，又迎來(lái)了民辦高校、中外合作辦學(xué)等多種辦學(xué)形式。針對(duì)不同高校的性質(zhì)，采取以政府為調(diào)控和管理，市場(chǎng)為主，以企業(yè)化管理和運(yùn)作，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)新體系?？梢哉f(shuō)，這一時(shí)期的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體制，既是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的產(chǎn)物，也是特定歷史時(shí)期的新嘗試，它是我國(guó)醫(yī)療和保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展到這一階段的產(chǎn)物，是當(dāng)時(shí)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的體現(xiàn)。當(dāng)然，它的消極影響在于，商業(yè)化和企業(yè)化運(yùn)作大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，在一定程度上增加了家庭負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致部分家庭因大學(xué)生疾病出現(xiàn)貧困化傾向。

3.2009年至今的全民醫(yī)保時(shí)期

2009年，全國(guó)普遍實(shí)施了國(guó)務(wù)院在2008年發(fā)布的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》，即在由各級(jí)政府財(cái)政支持，大學(xué)生像普通城鎮(zhèn)居民一樣，由個(gè)人自愿決定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這一政策的基本原則是“以政府補(bǔ)貼為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔”，具體的實(shí)施是各省、市、自治區(qū)根據(jù)本地情況來(lái)確定。這一政策與上一時(shí)段最大的區(qū)別是，以政策性基本醫(yī)療保險(xiǎn)，取代原來(lái)的市場(chǎng)導(dǎo)向的商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)，醫(yī)療和保障功能更加突出，普惠性更強(qiáng)。這一政策的實(shí)行，反映了我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段，在滿(mǎn)足人民群眾健康和生活水平方面的巨大進(jìn)步，也極大地促進(jìn)了中國(guó)高等教育事業(yè)的發(fā)展。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，我們大學(xué)生“醫(yī)?！苯?jīng)過(guò)了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)形態(tài)之下的單一公費(fèi)醫(yī)療方式，到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)影響之下的公費(fèi)醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，再到把大學(xué)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的辦法，這也是我們社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的一個(gè)縮影。

（二）我國(guó)大學(xué)生醫(yī)保的原則及政策

1.大學(xué)生醫(yī)保“三原則”

《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》確定的基本原則，主要包括三個(gè)，第一是自愿原則，即在校大學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該知情、自愿加入，不得強(qiáng)制納入;第二是屬地原則，在中央的基本規(guī)定和主要政策框架范圍之內(nèi)，在校大學(xué)生統(tǒng)一納入大學(xué)生戶(hù)籍（學(xué)校）所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，由地方制定具體實(shí)施辦法，因地制宜，以方便開(kāi)展日常的醫(yī)療工作;第三是分層原則，即重點(diǎn)保障基本的醫(yī)療需求，再完善醫(yī)療保障，逐步提高保障水平，比如在資金籌集機(jī)制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制上，要分層分清重點(diǎn)。

2.主要政策

在參保范圍上，規(guī)定凡我國(guó)各類(lèi)全習(xí)制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生，均納入?yún)⒈５姆秶?。這一政策打破了原來(lái)單一制的公費(fèi)醫(yī)療的保障范圍，最大化地保障了在校大學(xué)生的醫(yī)療和健康需要。

在保障方式上，一是做好基本醫(yī)療保障。大學(xué)生住院和門(mén)診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過(guò)參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，大學(xué)生按照當(dāng)?shù)匾?guī)定繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。同時(shí)按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便其及時(shí)就醫(yī)。二是鼓勵(lì)參加多種形式的保障。鼓勵(lì)大學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種途徑，以提高醫(yī)療保障水平。

在資金籌措方面，采取個(gè)人、政府和社會(huì)等三方面力量共同參加，在不同層次的保障上體現(xiàn)不同的資金籌措方式。由于在校大學(xué)生的基本醫(yī)療保障參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民的標(biāo)準(zhǔn)和原則，所以，按規(guī)定要以不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民的標(biāo)準(zhǔn)和原則執(zhí)行。基本費(fèi)用由個(gè)人或家庭承擔(dān)，參保的基本醫(yī)療支持出財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)，財(cái)政承擔(dān)部分，由國(guó)家和地方財(cái)政，以及高校予以補(bǔ)貼等。因此，各高校在具體實(shí)施時(shí)，可能會(huì)稍有差異，至于不同省市區(qū)的高校大學(xué)校、不同錄取層次的大學(xué)生，在落實(shí)醫(yī)療政策時(shí)，又呈現(xiàn)出明顯的不同。

二、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題

在這里，我們需要反思的是，目前實(shí)行的大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法實(shí)施的現(xiàn)狀，或者說(shuō)效果如何，有哪些需要總結(jié)的呢？筆者主要依據(jù)北京和南京這兩座高校云集的城市現(xiàn)狀，來(lái)予以分析和說(shuō)明。

（一）大學(xué)生的自愿參保率不高

據(jù)筆者的走訪，年輕人認(rèn)為身體健康，極少生病，即使是患病也可能在極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康，所以對(duì)于很大一部分學(xué)生而言，醫(yī)療保險(xiǎn)可有可無(wú)，參保起到的作用不大。對(duì)于重大疾病，學(xué)生則普遍抱有僥幸心理。

（二）醫(yī)保組織者的工作不夠到位

政府與高校是在校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的最主要組織者，在我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有很多同學(xué)對(duì)醫(yī)保了解甚少，還有的人連自己是否參保都不清楚。這說(shuō)明作為組織者的工作沒(méi)有到位，畢竟像這樣的基本工作，對(duì)年輕的在校生來(lái)講，應(yīng)該是帶有強(qiáng)制性質(zhì)，而不是完全自愿和放任的，組織在宣傳和組織上必須盡到責(zé)任。

（三）高校醫(yī)保管理體制存在缺陷

在訪談過(guò)程中我注意到，負(fù)責(zé)醫(yī)保和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的人就是校醫(yī)院的院長(zhǎng)，并沒(méi)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保方面的工作。查資料后發(fā)現(xiàn)，按規(guī)定這項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，行政層次管理看似有明確的規(guī)定，實(shí)際在各高校執(zhí)行時(shí)歸口管理很成問(wèn)題。不同的高校，有的將相關(guān)事務(wù)歸并入學(xué)校的后勤部門(mén)，有的歸于學(xué)生工作處，也有些的院校已納入轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)所部門(mén)。高校的醫(yī)療管理存在明顯的交叉管理，卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的缺位、越位等現(xiàn)象。這樣的制度缺陷，有時(shí)候帶來(lái)的是效率低下，有時(shí)候有無(wú)法落實(shí)，無(wú)人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

（四）普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用偏低

目前，我國(guó)在校大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)主要報(bào)銷(xiāo)重大病醫(yī)療，雖然大病醫(yī)保的限額較高，最高支付限額可以達(dá)到30萬(wàn)元，但這類(lèi)疾病畢竟發(fā)病的幾率低，涉及到的人群有限，而對(duì)于日常門(mén)診疾病的報(bào)銷(xiāo)經(jīng)費(fèi)卻很低，有的一年只有幾十元，許多大型城市的全日制在校大學(xué)生的門(mén)診如南京市的規(guī)定是“醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年”100元，卻涉及大量的在學(xué)校學(xué)生。直到最近兩年，各地才陸續(xù)調(diào)整，如鄭州市于2018年年出臺(tái)政策，把個(gè)人繳費(fèi)的數(shù)額由180元調(diào)整為每人每年220元，政府財(cái)政補(bǔ)助的數(shù)額則由原來(lái)的450元上升到490元，每人每年的醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)就達(dá)到了710元。

（五）高校醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)水平偏低

每個(gè)高校對(duì)應(yīng)的日常醫(yī)療醫(yī)院有限，而所在高?；蚋咝Ｖ付ǖ尼t(yī)院是有限的，其中校醫(yī)院是學(xué)生的首選，但校醫(yī)院的服務(wù)和醫(yī)療水平卻是高校普遍不滿(mǎn)意的對(duì)象。校醫(yī)療的設(shè)備差、病床少、藥物少，甚至成了安排家屬就業(yè)的場(chǎng)所。有學(xué)生就調(diào)侃說(shuō)，校醫(yī)院的存在價(jià)值僅僅是為了開(kāi)假條。因此當(dāng)學(xué)生患病時(shí)，有時(shí)不得不訴求于社會(huì)醫(yī)院及藥店，只能自掏腰包，這實(shí)際導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)措施的失效。高校社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平亟待提高，高校社會(huì)醫(yī)院如何給自己以準(zhǔn)備定位，是個(gè)普遍而迫切的問(wèn)題。

三、改進(jìn)和優(yōu)化大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

基于以上來(lái)自學(xué)生群體中的調(diào)研與分析，鑒于目前實(shí)施的我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)辦法已有10年之久，筆者認(rèn)為從提高社會(huì)保障效果的角度出發(fā)，在新的時(shí)期，應(yīng)該從以下幾個(gè)方法改進(jìn)、優(yōu)化。

（一）加大醫(yī)保宣傳力度

針對(duì)高校學(xué)生參保醫(yī)療不強(qiáng)、參保率低的情況，建設(shè)政府和學(xué)校加大宣傳力度，也可以采取必要的強(qiáng)迫措施，如德國(guó)政府已將學(xué)生注冊(cè)入學(xué)與醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，讓學(xué)生在注冊(cè)入學(xué)時(shí)，就知曉醫(yī)療保障辦法。我們也注意到一些高校有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療宣傳欄，定期介紹相關(guān)知識(shí)。

（二）科學(xué)規(guī)范高校醫(yī)保的組織管理

針對(duì)高校、政府與社會(huì)醫(yī)院及管理組織，職責(zé)不分，責(zé)任不明的狀況，鑒于高校是在校大學(xué)生的第一管理責(zé)任部門(mén)，而大學(xué)生是弱勢(shì)群體，要充分發(fā)揮高校黨、政組織的作用，在高校成立專(zhuān)門(mén)醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)與校外機(jī)構(gòu)對(duì)接，保障學(xué)生的合法權(quán)益。

（三）切實(shí)提高校醫(yī)院的服務(wù)水平

高校擔(dān)負(fù)著教學(xué)育人、管理育人和服務(wù)育人的重要責(zé)任，高校普遍重視教學(xué)和管理育人，卻對(duì)“服務(wù)育人”有所忽視。身心健康是在校大學(xué)生成長(zhǎng)的前提和保障，學(xué)校應(yīng)該努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在硬件、軟件的改進(jìn)方面下大功夫，校醫(yī)院無(wú)能無(wú)力的治療，要及時(shí)轉(zhuǎn)診到更高等級(jí)的醫(yī)院?！搬t(yī)者人心”，要把學(xué)校醫(yī)療服務(wù)上升到足夠的高度。

（四）逐步實(shí)現(xiàn)普惠性醫(yī)療制度

習(xí)近平總書(shū)記在2017年的全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)表彰大會(huì)上講話說(shuō)，要加快建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，努力開(kāi)創(chuàng)我國(guó)衛(wèi)生和健康事業(yè)新局面。隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)醫(yī)療、保健的要求越來(lái)越高，在目前不斷完善多層次的醫(yī)保構(gòu)結(jié)同時(shí)，可以考慮優(yōu)先給大學(xué)生實(shí)行新的公費(fèi)醫(yī)療制度，在此基礎(chǔ)之上，向國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)習(xí)，推行全民醫(yī)療免費(fèi)措施。