內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)治療重度下肢靜脈曲張：前瞻性隨機(jī)對照研究并中期隨訪

侯振宇 謝 爽 李亞楠 呂金利 李雪平 馬志勇

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院普通外科，鄭州 450007)

下肢靜脈曲張多數(shù)僅表現(xiàn)為下肢淺靜脈的蚯蚓狀隆起，無明顯臨床癥狀，隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)下肢皮膚瘙癢、色素沉著、靜脈炎、淤積性皮炎、水腫、疼痛、潰瘍等。外科手術(shù)是主要的治療手段，手術(shù)方式較多，臨床效果不一，目前尚缺乏手術(shù)方式選擇方面的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)通過阻止淺靜脈反流及切除曲張的淺靜脈，達(dá)到消除靜脈高壓和曲張淺靜脈的目的，適用于下肢淺靜脈和交通支瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈輕中度反流而深靜脈通暢者，既可治療下肢淺靜脈曲張，又可阻斷血液由深靜脈經(jīng)功能不全的交通靜脈向淺靜脈反流，有助于足靴區(qū)潰瘍的愈合。此法療效肯定，復(fù)發(fā)率低，簡單易行，但缺點是切口較多，創(chuàng)傷較大，影響肢體美觀，住院時間較長，可能造成隱神經(jīng)永久或暫時性損傷及淋巴管損傷性水腫，且仍有一定復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)主要與交通靜脈瓣膜功能不全有關(guān)[1]。內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)在處理交通靜脈方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，如視野廣，容易尋找交通支，結(jié)扎徹底，住院時間短，創(chuàng)傷小，操作簡便。我們對2012年6月～2014年11月60例重度下肢靜脈曲張進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，探討大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合SEPS的中期治療效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(2012倫審第0516號)，所有患者均在了解手術(shù)方案與目的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：有明顯下肢靜脈曲張的癥狀、體征，按臨床-病因-解剖-病理生理(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology，CEAP)分類屬于C5(皮膚改變，既往有潰瘍、已愈合)或C6期(皮膚改變合并活動期潰瘍)；深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)陰性；心、肺、肝、腎功能良好，能較好耐受手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查提示深靜脈阻塞；合并精神疾病或心理障礙者。

選取2012年6月～2014年11月入院的60例重度下肢靜脈曲張，男44例，女16例，年齡53～85歲，均行單側(cè)下肢靜脈曲張手術(shù)。采取雙盲法，患者及醫(yī)生術(shù)前對分組情況均不知情，由第三方以隨機(jī)數(shù)字表法將所有入選病例隨機(jī)分為A組和B組，每組30例。2組一般資料見表1，性別、年齡、靜脈臨床嚴(yán)重度評分(Venous Clinical Severity Score，VCSS)[2]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=30)

A組：大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)；B組：SEPS+大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)

*VCSS評分：靜脈臨床嚴(yán)重度評分

1.2 方法

2組手術(shù)均為同一手術(shù)團(tuán)隊，A組行傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)，B組先行SEPS再行大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)。SEPS步驟：使用德國STORZ腹腔鏡系統(tǒng)，全麻或硬膜外麻醉，仰臥頭低足高位，消毒鋪巾。患肢屈膝呈130°外展，髖關(guān)節(jié)略外旋，膝部適當(dāng)墊高。于小腿中上1/3脛骨內(nèi)側(cè)做1 cm皮膚切口，切開皮膚至深筋膜下，手指鈍性分離筋膜下間隙，分離范圍盡可能達(dá)內(nèi)側(cè)5 cm，以便形成操作空間。置入10 mm trocar，插入光源，充入CO2，壓力維持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。鏡頭直視下，于原切口內(nèi)側(cè)5 cm處做另一皮膚切口并置入5 mm trocar，放入超聲刀，分離深筋膜下疏松結(jié)締組織，逐步顯露交通支，可見粗大交通靜脈3～4支，用超聲刀逐支離斷。分離范圍向前達(dá)脛骨前緣，向后至中線，向下達(dá)跟腱及內(nèi)踝，避免遺漏交通靜脈。撤除腔鏡器械，排盡腔隙內(nèi)殘余氣體并縫合手術(shù)切口，再行大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)。

2組術(shù)后均行彈力繃帶加壓包扎，低分子肝素鈣注射液抗凝1～3 d預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥，包括皮下血腫、皮膚淤血、下肢水腫、神經(jīng)功能障礙、下肢深靜脈血栓形成、感染等。②術(shù)后隨訪4年，每年至少進(jìn)行一次門診隨訪，包括術(shù)后并發(fā)癥、潰瘍復(fù)發(fā)及VCSS，彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈。VCSS包括10個評估項目(疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、潰瘍數(shù)目、潰瘍大小、潰瘍持續(xù)時間、壓迫治療)，每個項目為0～3分，總分為0～30分，分值低說明病情較輕，分值越高說明總的評估越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

60例均順利完成手術(shù)，術(shù)后下肢淺靜脈曲張消失，術(shù)后7～30 d活動性潰瘍?nèi)坑稀?/p>

A組術(shù)后皮下血腫1例，壓迫包扎后3個月血腫消散吸收，皮膚淤血2例，經(jīng)對癥治療治愈。A組3例失訪，隨訪率90.0%(27/30)，術(shù)后4年內(nèi)7例下肢潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率25.9%(7/27)，VCSS評分由術(shù)前的(13.2±2.7)下降至(6.1±1.4)(t=12.687，P=0.000)。B組術(shù)后脛前麻木2例，皮膚淤血1例，經(jīng)對癥治療治愈。B組2例失訪，隨訪率93.3%(28/30)，術(shù)后4年內(nèi)6例下肢潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率21.4%(6/28)，VCSS評分由術(shù)前(13.6±2.7)下降至(6.2±1.4)(t=13.041，P=0.000)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后4年潰瘍復(fù)發(fā)率和VCSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組術(shù)后情況比較

A組：大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)，B組：SEPS+大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)

根據(jù)下肢靜脈超聲及順行性造影檢查分析潰瘍復(fù)發(fā)原因，A組3例交通靜脈及深靜脈瓣膜功能不全，2例交通靜脈瓣膜功能不全，1例小隱靜脈曲張，1例原因不明；B組2例深靜脈瓣膜功能不全，2例深靜脈瓣膜功能不全及新生交通靜脈，2例原因不明。

3 討論

手術(shù)治療下肢靜脈曲張，目的是緩解臨床癥狀、改善下肢功能、預(yù)防并發(fā)癥和美觀。SEPS通過阻斷小腿內(nèi)側(cè)功能不全的交通靜脈，減少足靴區(qū)靜脈反流，降低直立位靜脈高壓，與傳統(tǒng)Linton法相比，具有損傷小、感染少、恢復(fù)快等優(yōu)點，術(shù)后并發(fā)癥少，潰瘍可迅速愈合[3，4]。理論上認(rèn)為，由于在處理大隱靜脈的同時阻斷交通靜脈反流，有利于更好控制靜脈反流及高壓引起的組織微循環(huán)改變，減輕局部組織病理狀態(tài)，但沒有證據(jù)表明其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)，也缺乏二者的前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果。張強(qiáng)等[5]的回顧性研究表明，大隱靜脈主干或?qū)僦埩艏敖煌ㄖъo脈瓣膜功能不全是下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張的二次手術(shù)原則為消除存在的反流性淺靜脈病變及結(jié)扎靜脈交通支，大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫聯(lián)合SEPS手術(shù)的療效也取得國內(nèi)許多同行的肯定[6]，但Nelzén等[7]治療重度下肢靜脈曲張的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗表明，大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫聯(lián)合SEPS手術(shù)與單獨(dú)行大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫療效上并無顯著區(qū)別，不足之處是該研究隨訪期僅為1年。

本研究進(jìn)行4年隨訪，結(jié)果表明在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上離斷靜脈交通支可以取得較好的臨床效果，沒有增加手術(shù)并發(fā)癥，而且靜脈曲張、下肢水腫、疼痛、色素沉著、皮膚潰瘍及炎癥改變等臨床表現(xiàn)緩解，術(shù)后VCSS評分顯著下降，但是仍舊不能避免潰瘍復(fù)發(fā)，術(shù)后4年潰瘍復(fù)發(fā)率與單純大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)相近。隨訪期內(nèi)沒有觀察到聯(lián)合SEPS手術(shù)的優(yōu)勢。此結(jié)果與理論預(yù)測不相符，或許要重新認(rèn)識手術(shù)治療下肢靜脈曲張的作用。下肢靜脈曲張本質(zhì)上是一種下肢靜脈退行性改變，與年齡、勞動生活習(xí)慣、環(huán)境、遺傳、健康狀況等關(guān)系密切，往往是下肢淺靜脈系統(tǒng)、交通靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)三者綜合作用的結(jié)果，手術(shù)治療僅能從解剖學(xué)層面改變血流動力學(xué)環(huán)境，延緩或在一定程度上阻止下肢靜脈曲張發(fā)生發(fā)展的病理進(jìn)程，一些無法改變的自然或先天因素在疾病進(jìn)展中發(fā)揮著舉足輕重的作用。英國ESCHAR臨床研究[8]顯示，在淺靜脈手術(shù)后有1/3功能不全的交通支功能恢復(fù)正常，但是12%的患肢出現(xiàn)新的功能不全的交通支，具體機(jī)制尚未闡明。本研究采用下肢靜脈超聲及順行性造影檢查對潰瘍復(fù)發(fā)原因進(jìn)行初步探討，主要原因集中在深靜脈瓣膜功能不全、交通靜脈瓣膜功能不全及新生交通靜脈。靜脈瓣膜功能不全是漸進(jìn)發(fā)展的過程，大多數(shù)重度下肢靜脈曲張患者術(shù)前就存在這一病理現(xiàn)象，外科手術(shù)僅能延緩其發(fā)展進(jìn)程，無法從根本上逆轉(zhuǎn)病理過程。新生交通靜脈可能是交通靜脈離斷后機(jī)體遠(yuǎn)期的一種代償性靜脈增生，有利于下肢血液循環(huán)的改善，但是在下肢淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)存在病理因素的條件下，又會成為不同靜脈系統(tǒng)壓力傳導(dǎo)的通道，加重血液淤滯，促進(jìn)局部靜脈炎癥發(fā)展，導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。

近年來，隨著科技的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)設(shè)備的發(fā)展、醫(yī)用材料的改進(jìn)，下肢靜脈曲張的治療理念和方法逐漸進(jìn)步，治療方案向有效、微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少、住院時間短的方向發(fā)展[9]，主要有電凝、TriVex透光旋切、激光閉合、射頻消融、腔內(nèi)微波、硬化劑注射等。根據(jù)患者病情，采取個體化手段，聯(lián)合使用各種治療方法成為目前新趨勢。王華等[10]提出在下肢靜脈血流動力學(xué)分型基礎(chǔ)上綜合采取各種治療方法，值得借鑒，但是難點在于建立個體化的下肢靜脈血流動力學(xué)模型不易在基層醫(yī)院推廣。

綜上所述，在大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合SEPS雖然可以取得滿意的臨床效果，但并不優(yōu)于單純行淺靜脈手術(shù)，一些難以改變的潛在因素同樣影響預(yù)后，這正是將來需要在醫(yī)學(xué)研究中努力的方向。