影響顯微鏡下睪丸切開取精成功率的因素

周 雨 綜述 張欣宗 審校

廣東省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所（廣州 510000）

據(jù)統(tǒng)計，人群中不育人口比例達(dá)到10%～15%，其中無精子癥（azoospermia）患者大約占不育癥患者10%左右，非梗阻性無精子癥 (non-obstructive azoospermia,NOA)約占無精子癥的60%[1]，而對于NOA患者來說，雖然體外射出的精液檢測未見精子，但是大多數(shù)NOA患者仍然存在局灶性的生精功能[2]。顯微鏡下睪丸切開取精術(shù) （mcrodessection testicular sperm extraction,MD）經(jīng)過十余年的發(fā)展，與常規(guī)睪丸切開取精術(shù)及睪丸穿刺抽吸取精術(shù)等方法相比，手術(shù)創(chuàng)傷性小，取精的成功率高，已經(jīng)成為非梗阻性無精子癥患者獲得精子的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法已廣泛應(yīng)用于臨床。但不同類型的NOA患者顯微取精的成功率有明顯的差別，本文就其取精成功的因素進(jìn)行綜述

一、患者年齡

眾所周知，男性的生育能力隨著年齡的增長下降。然而，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將年齡以50歲為界限進(jìn)行分組，大于50歲的男性精子獲取率74%，明顯高于小于50歲組 （54%）。雖然高齡男性促卵泡生成激素（FSH）明顯升高，意味著生精功能的降低，但是這部分男性能夠通過顯微取精獲得可以利用的精子[3]。Ramasamy發(fā)現(xiàn)任何年齡段的診斷為NOA的男性，顯微取精的成功率無明顯差別，年齡大于50歲，睪丸活檢病理結(jié)果提示生精功能低下的男性仍然有很高的顯微取精成功率，這部分高齡NOA患者年輕時可能有精子，NOA是繼發(fā)性的因素導(dǎo)致的，而年輕的NOA患者往往是先天性的[4]。

二、血清FSH水平

FSH是垂體分泌的一種糖蛋白，通過作用于睪丸支持細(xì)胞在精子成熟過程中產(chǎn)生作用，正是因為這樣一個表達(dá)機(jī)制，許多研究認(rèn)為其在預(yù)測顯微取精手術(shù)精子的獲取是一個有用的指標(biāo)[5]。在MD獲得精子和未獲得精子的兩組病人進(jìn)行比較，F(xiàn)SH水平明顯不同[6,7]。無精子癥并FSH高的患者獲得精子的概率較低[8]。但是補(bǔ)充外源性的重組FSH，經(jīng)過治療后，獲取精子的概率明顯升高[9,10]。

盡管有這些研究，但是更多的研究認(rèn)為FSH值與顯微取精的成功率無明顯相關(guān)性[11-14]。FSH高的患者甚至有更高的取到精子概率[15,16]。事實上，F(xiàn)SH值正常者睪丸組織病理類型常常表現(xiàn)為成熟阻滯，取精的概率反而更低[17]。Ramasamy回顧分析126例第一次成功顯微取精的NOA患者，再次獲取精子的概率為82%。再次顯微取精成功的患者FSH值較失敗者低[18]。

三、睪丸體積

一般情況下，睪丸體積越大者，產(chǎn)生精子的概率更大。但是，有人研究認(rèn)為小睪丸有更高的取精成功率，Bryson等按睪丸體積進(jìn)行分組，睪丸體積小于2ml者取到精子的概率高于2-10ml和大于10ml者[19]。但是，Ramasamy回顧分析126例第一次成功顯微取精的NOA患者，再次獲取精子的概率為82%，再次顯微取精成功的患者睪丸體積明顯大于取精失敗者[18]。Berookhim等對640例睪丸活檢診斷為唯支持細(xì)胞綜合征的患者進(jìn)行顯微睪丸切開取精，最終44.5%的患者能夠獲得精子。睪丸體積對獲精率沒有區(qū)別，但是對于睪丸體積大于15mL、FSH接近正常值上限的患者，獲得精子的概率僅為6.7%[20]。

四、腫瘤化療后

腫瘤患者在進(jìn)行對性腺有毒性的化療前應(yīng)對精子進(jìn)行保存。然而，即使沒有預(yù)先進(jìn)行保存，已進(jìn)行化療的患者以后進(jìn)行顯微取精，仍然能有47%的獲精率，最終胎兒活產(chǎn)率達(dá)到27%[21]。對于轉(zhuǎn)移性前列腺腺癌患者，即使對于已進(jìn)行雄激素去勢手術(shù)的轉(zhuǎn)移性前列腺癌，并且已進(jìn)行化療，這類患者仍然有機(jī)會獲得精子并且生育[22]。Shiraishi等觀察26例睪丸腫瘤、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、白血病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨肉瘤和惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者，化療后經(jīng)過平均14.8年行MD，獲精率為42%，其中6例沒有找到精子的患者，經(jīng)過HCG治療后，2例再次行MD找到精子，最終懷孕率為27%，活產(chǎn)率為19%。其中睪丸腫瘤患者大約75%能夠找到精子，但是使用烷化劑治療后找到精子概率明顯降低[23]。

五、克氏征

克氏綜合征表現(xiàn)為染色體核型中X增多，最常見的是47,XXY，這類患者雄激素分泌不足，性腺功能低下，睪丸小。因此幾乎表現(xiàn)為無精子癥甚至無精液癥。雖然此類患者生精功能極其低下，有人發(fā)現(xiàn)伴有單側(cè)或者雙側(cè)睪丸未下降的克氏綜合征患者，仍然能夠獲取到精子做輔助生殖[24]。Oates認(rèn)為青少年克氏征采取顯微取精保存精子并沒有明顯好處，對于他和他父母都沒有帶來明顯的幫助，并且創(chuàng)傷性太大[25]。非嵌合型克氏征的男性可以生育基因型正常的后代，克氏征的患者新鮮精子與解凍精子臨床妊娠結(jié)局無明顯差異[26]。

六、Y染色體微缺失

Y染色體AZF區(qū)與男性精子生成密切相關(guān)，AZF微缺失表現(xiàn)為 AZFa、AZFb、AZFc 區(qū)缺失。 AZFa、AZFb缺失患者幾乎不能獲得精子[27]。AZFa缺失病理表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征[28]。AZFb缺失病理表現(xiàn)為生精阻滯[27]。AZFc區(qū)缺失的患者臨床精液檢查可以表現(xiàn)為正常精子到無精子，多數(shù)患者是漸進(jìn)性的生精功能下降，最終完全喪失生精功能。美國cornell大學(xué)醫(yī)學(xué)院報道149例AZFc缺失患者，顯微取精成功率高達(dá)71.4%。但是如有任何的AZFa或者AZFb或者AZFb+c或者完全缺失，顯微取精的概率為零[29]。

七、常染色體異常

常染色體異常的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括數(shù)目、結(jié)構(gòu)等異常。Flannigan RK報道一例45,X/46,XY各占50%比例的嵌合型染色體異常，最終通過顯微取精能夠獲得整倍體精子，將其進(jìn)行冷凍保存后用于ICSI[30]。Takeda T等報道NOA患者合并常染色體異常顯微取精的成功率遠(yuǎn)低于合并染色體正常者[31]。

八、睪丸穿刺結(jié)果

在NOA行顯微睪丸切開取精前，如果能進(jìn)行睪丸診斷性穿刺，并且生精小管能夠發(fā)現(xiàn)精子將極大的增加MD找到精子的概率。根據(jù)睪丸穿刺的病理結(jié)果，病人在需要更多的精子進(jìn)行ICSI時，可以提供重復(fù)的睪丸切開取精術(shù)（TESE），或者第一次TESE未獲得精子再次行TESE[32]。

MD是NOA患者通過睪丸獲得精子的金標(biāo)準(zhǔn)，即使之前有過不成功的嘗試。FSH和組織學(xué)檢查并不能預(yù)測是否能夠成功獲得精子。對于NOA患者并不推薦進(jìn)行單獨(dú)的睪丸活檢，即使之前睪丸活檢無精子，仍有相當(dāng)一部分病人通過MD獲得精子[33]。

九、睪丸組織病理類型

Sokmensuer等回顧分析209例無精子癥患者睪丸穿刺病理類型，將其分為唯支持細(xì)胞綜合征，成熟阻滯，生精功能低下，生精功能正常和混合病理類型5組。這5組患者之后進(jìn)行顯微取精，生精功能正常組獲得精子的概率和取得活動精子的概率最高，唯支持細(xì)胞綜合癥組最低。生精功能正常組和生精功能低下組受孕率最高。通過顯微取精獲得活動精子組的受孕率和臨床妊娠率明顯高于不動精子組[34]。

Bernie對211例成熟阻滯的患者進(jìn)行MD，最終的獲精率為52%。其中146例早期阻滯（初級精母細(xì)胞階段），65例晚期阻滯（早期精子細(xì)胞階段），這兩個階段MD的取精成功率分別為40%對78%。211例患者其中65例患者為彌漫性成熟阻滯，其取精成功率明顯低于局灶性MA(maturation arrest)，取精成功率分別為35%對57%。進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，晚期MA和高FSH水平有更高的取精成功率[35]。

Aydin回顧分析111例NOA患者的病理組織類型，將其分為唯支持細(xì)胞綜合癥 （SCOS）組，MA組和生精功能低下組，3組比較，生精功能低下組顯微取精獲得精子概率明顯高于另外兩組，三組的受孕率和臨床妊娠率相似[36]。Alper等對不同病理類型的NOA患者進(jìn)行顯微取精發(fā)現(xiàn)，生精功能低下組顯微取精獲得精子概率明顯高于其他病理類型，生精阻滯組高于唯支持細(xì)胞綜合征組，唯支持細(xì)胞綜合征組高于透明樣變組[37]。

Yu等對94例無精子癥患者行顯微取精手術(shù)，根據(jù)術(shù)后睪丸組織病理類型分為均質(zhì)組和異質(zhì)組。組織病理異質(zhì)性大者獲得精子的概率明顯高于組織病理類型均質(zhì)組[38]。

十、藥物治療

目前為止，非梗阻性無精子癥的治療仍然停留在經(jīng)驗性階段。Majzoub等回顧分析43例克氏癥患者發(fā)現(xiàn)，使用芳香化酶抑制劑治療后顯微取精的成功率明顯高于未治療組[39]。對于NOA患者，對于第一次MD未獲得精子的患者，給予HCG治療可以增加其內(nèi)源性睪酮水平，仍能增加再次找到精子的概率[23]。Kalsi等發(fā)現(xiàn)在已行MD和經(jīng)皮睪丸穿刺精子抽吸術(shù) （TESA）未發(fā)現(xiàn)精子的58例患者進(jìn)行補(bǔ)救治療，再次進(jìn)行MD，獲得精子組睪酮水平明顯高于獲精失敗組，病理診斷SCO（Sertoli-cell-only）獲精率為40%，成熟阻滯獲精率為36%，隱匿性精子癥獲精率為75%[40]。Paulis等對1例睪丸穿刺病理類型為唯支持細(xì)胞綜合征的NOA患者經(jīng)過7個月的FSH治療，隨后行多點(diǎn)穿刺獲得幾條精子進(jìn)行ICSI，隨訪生育1女孩[41]。目前研究發(fā)現(xiàn)，克羅米芬，hCG和 （或）者芳香化酶抑制劑和高劑量hCG（FSH）治療可以改善睪酮水平，至少部分程度上能夠改善NOA患者生精功能[42]?？傊?，NOA患者采用芳香化酶抑制劑或者h(yuǎn)CG等內(nèi)分泌治療手段是值得嘗試的。

總之，作為NOA患者取精的金標(biāo)準(zhǔn)，顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)已作為一項常規(guī)手術(shù)用于NOA的治療。對NOA患者顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行全面評估，包括患者病史、體格檢查、血清FSH水平、染色體、Y染色體微缺失、睪丸病理等，綜合各項指標(biāo)來預(yù)測患者睪丸顯微取精的成功率，為輔助生殖技術(shù)的選擇提供參考依據(jù)。