情景模擬輔以PBL教學(xué)法在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

邵婷婷 芮娜 朱懷剛 吳會玲 申玉英

摘要：目的：探討情景模擬輔以PBL教學(xué)法的教學(xué)模式在全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用。方法：結(jié)合情景模擬、PBL教學(xué)法和全科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)，選取典型的急性左心衰病例，進(jìn)行臨床情景模擬，然后針對提出的問題進(jìn)行PBL教學(xué)。選取我院全科規(guī)培學(xué)員40名，隨機(jī)分為教改組和對照組，對教改組進(jìn)行情景模擬輔以PBL教學(xué)，對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的授課，通過理論、技能考試和調(diào)查問卷分析兩組教學(xué)的效果。結(jié)果：教改組學(xué)員的理論考核成績和臨床技能考試成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：情景模擬輔以PBL教學(xué)法在全科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)中起到了很好的作用，激發(fā)了全科規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高了其急救技能的熟練程度，提高了其臨床思維能力、安全意識、溝通能力及自主學(xué)習(xí)的能力，為培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師提供了一個較好的教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：情景模擬法；PBL教學(xué)法；全科教學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）29-0201-03

情景模擬是教學(xué)過程中比較有效的教學(xué)方法，教師依據(jù)教學(xué)過程中的實(shí)際內(nèi)容以及教學(xué)任務(wù)和目標(biāo)，針對性地設(shè)置教學(xué)情境，同時指導(dǎo)學(xué)生在情境當(dāng)中扮演相應(yīng)的情境角色，進(jìn)而模擬情境的過程，PBL（Problem-Based Learning）是以問題為基礎(chǔ)的討論式和啟發(fā)式教學(xué)[1，2]。將情景模擬和PBL這兩種教學(xué)方法相結(jié)合，應(yīng)用于我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了較好的效果，能夠使學(xué)生在逼真的情境當(dāng)中體驗(yàn)知識并掌握知識。情境教學(xué)法注重操作性、實(shí)效性以及趣味性，體現(xiàn)了理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。新教學(xué)模式的目標(biāo)是能夠讓全科醫(yī)師真正學(xué)會思考，有創(chuàng)新意識，能更好地解決所遇到的問題。

我國人口年齡比例和疾病譜的變化需要大量全科醫(yī)師進(jìn)行基層醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)師的培養(yǎng)是一個重要命題[3]。全科醫(yī)師是基層的守門人，第一時間接觸患者，必須具備熟練的急救技能，以減少患者的死亡率及致殘率。模擬教學(xué)利用標(biāo)準(zhǔn)化病人或者高仿真技術(shù)模擬臨床場景來代替真實(shí)患者或醫(yī)療環(huán)境達(dá)到臨床教學(xué)的目的，在急救技能培訓(xùn)中占絕對優(yōu)勢，緩解了臨床的教學(xué)壓力。受訓(xùn)者利用模擬人的高仿真性、可重復(fù)性、操作過程可控性、允許犯錯誤等特點(diǎn)反復(fù)訓(xùn)練，最終達(dá)到培養(yǎng)敏捷正確的臨床思維、熟練掌握急救技能和體會團(tuán)隊(duì)合作精神的目的[4]。

一、研究對象和方法

1.研究對象。選擇2015年9月—2017年9月我院招錄的全科學(xué)員共40人，隨機(jī)分為教改組與對照組，每組20人。

2.方法。（1）授課形式。教改組：采用模擬教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)方法。首先在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，將規(guī)培醫(yī)師隨機(jī)分為4組，每組5人。以1名教師指導(dǎo)5名住培醫(yī)師。選擇極具有代表性的急性左心衰病例，并將教學(xué)任務(wù)中的相應(yīng)知識點(diǎn)融入急性左心衰病例中，進(jìn)行規(guī)劃和模擬情景，從而加深全科住培醫(yī)師的印象，讓他們更扎實(shí)地掌握教學(xué)內(nèi)容。為了保證教學(xué)效果，采取以下輔助措施：①小講座，關(guān)于急性左心衰主要的核心知識、基本概念和最新進(jìn)展。②文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)，介紹如何利用數(shù)據(jù)庫查找所需資料。對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，理論課程以教師授課為主。（2）情景模擬教學(xué)內(nèi)容。①準(zhǔn)備工作：由指導(dǎo)教師分配角色，指定一名學(xué)員扮演搶救醫(yī)生，病例中的患者家屬、護(hù)士等角色由其他全科住培醫(yī)師分別扮演，每次由不同的學(xué)員輪流扮演，使大家都得到平等的學(xué)習(xí)機(jī)會。學(xué)員需要在演練前根據(jù)老師所給的急性左心衰病例，復(fù)習(xí)急性左心衰的診斷與鑒別診斷、治療原則相關(guān)的知識，了解急性左心衰的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、病情各個階段的演變、臨床特點(diǎn)和相應(yīng)的處理要點(diǎn)，明確各自扮演的角色，為實(shí)際演練做好充分的準(zhǔn)備。②情景模擬：運(yùn)用仿真生理驅(qū)動模擬人，在計算機(jī)的控制下，如實(shí)還原急性左心衰病人各臨床體征及監(jiān)護(hù)指標(biāo)的各項(xiàng)生命指標(biāo)，可以讓學(xué)生身臨其境地感受到場景，進(jìn)行檢查和操作。同時，學(xué)生可以提問，對模擬人進(jìn)行人機(jī)對話，病歷的編寫，還包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、X線等檢查的結(jié)果。在情景模擬過程中，指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)提供各種臨床信息。扮演搶救醫(yī)生的全科住院醫(yī)師根據(jù)目前得到的信息，做出處理決策，發(fā)出醫(yī)囑指令，組織扮演其他角色的全科住培醫(yī)師配合執(zhí)行醫(yī)囑。教師在現(xiàn)場調(diào)整模擬人疾病的發(fā)展，引導(dǎo)學(xué)生完成疾病場景的診斷、治療等內(nèi)容。③模擬后反饋：在情景模擬結(jié)束之后，指導(dǎo)教師組織住培醫(yī)師對情景模擬的情況進(jìn)行總結(jié)和討論。首先，由扮演全科住院醫(yī)師的住培醫(yī)師評價自己的急性左心衰處理過程；其次，由其他住培醫(yī)師對其進(jìn)行客觀評價；最后，由指導(dǎo)教師進(jìn)行總體評價。④反饋再練習(xí)：整個教學(xué)過程結(jié)束后，回放全程錄像，學(xué)員可以看到處理急性左心衰全過程，對照評價，在錄像中找出自己存在的不足，加深印象和理解，熟記已經(jīng)得到解答的知識點(diǎn)。（3）開展PBL小組討論。在情景模擬結(jié)束后，進(jìn)行PBL小組討論。首先，結(jié)合急性左心衰病例，教師提出需要重點(diǎn)討論和掌握的知識點(diǎn)并提出問題。經(jīng)過有準(zhǔn)備的熱烈的討論，可以加深住培醫(yī)師對于情景模擬中的病例的體會，扎實(shí)地掌握病例涉及的知識點(diǎn)。全科規(guī)培醫(yī)師需要熟記已經(jīng)得到解答的知識點(diǎn)，同時指定其他幾位全科規(guī)培醫(yī)師繼續(xù)查閱資料解決存在異議的知識點(diǎn)，并在下次課中繼續(xù)討論。下次討論，針對上次提出的知識點(diǎn)，每個全科規(guī)培醫(yī)師分別匯報各自通過查閱書籍和文獻(xiàn)得到并整理的相關(guān)內(nèi)容。在知識點(diǎn)豐富和完善后，再對這些材料和內(nèi)容進(jìn)行分析討論，從而總結(jié)出病例中哪些問題已經(jīng)得到完美的答案，哪些問題仍然沒有很好地解決。情景模擬選取的急性心衰病例非常關(guān)鍵，它能夠引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入急性心衰的學(xué)習(xí)領(lǐng)域并且努力達(dá)到預(yù)想目標(biāo)，并能幫助全科規(guī)培醫(yī)師回憶他們已掌握的知識，從而深入討論出更多問題。（4）效果評價。以主、客觀理論考試，技能操作考試和學(xué)生調(diào)查問卷等考核教學(xué)效果。（5）統(tǒng)計分析。采用SPSS 17.0軟件分析，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.教改組和對照組理論考試和技能操作成績的比較。教改組學(xué)生的客觀知識考核成績、主觀知識考核和臨床技能考試成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表1）。

2.學(xué)生調(diào)查問卷。教學(xué)結(jié)束后，對教改組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查結(jié)果：90%的學(xué)生對此教學(xué)方法滿意，95%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)方法可提高理論知識的理解，100%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)方法可以提高臨床思維、學(xué)習(xí)興趣、安全意識，同時100%的學(xué)生認(rèn)為課前預(yù)習(xí)有效，60%的學(xué)生對此教學(xué)方法感覺到吃力（見表2）。

三、討論

情景模擬教學(xué)法目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法，情景模擬結(jié)合PBL教學(xué)法在國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校的部分學(xué)科也已經(jīng)開展，效果良好。模擬教學(xué)教育最大的優(yōu)勢表現(xiàn)為可以反復(fù)、多次練習(xí)，實(shí)驗(yàn)對象沒有任何創(chuàng)傷，而且高端仿真模型可以克服患者資源的局限，不受時間和場地的限制，有利于培養(yǎng)其自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力和表達(dá)能力[5]。改變以教師講課為主的教學(xué)方式，強(qiáng)調(diào)以全科醫(yī)師為主，對于其獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力的培養(yǎng)，起著重要的作用。PBL教學(xué)模式把理論的知識點(diǎn)融合到病例之中，加深了全科醫(yī)師對所學(xué)知識的理解，使全科醫(yī)師更加深刻牢固地掌握知識點(diǎn)，從而真正做到了學(xué)以致用。

情景模擬的典型案例激發(fā)了住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，再引導(dǎo)他們根據(jù)問題去查閱文獻(xiàn)，自己進(jìn)行思考、歸納總結(jié)，得到問題的最佳答案，完美地解決了問題，提高了住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和熱情。住培醫(yī)師在書中學(xué)習(xí)過急性左心衰的診治，但是沒有實(shí)際的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前的醫(yī)療環(huán)境又不允許他們馬上進(jìn)行臨床操作。情景模擬教學(xué)使規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入了模擬的臨床環(huán)境，雖然這種臨床環(huán)境是虛擬的，但是有經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)教師可以將此環(huán)境設(shè)計得與臨床情景十分貼近。應(yīng)用情景模擬教學(xué)結(jié)合PBL法，事先描述出問題及相關(guān)場景，規(guī)培醫(yī)師從病史采集、疾病判斷、與患者及家屬溝通交流、交代搶救的實(shí)施過程及風(fēng)險性、同家屬簽署知情同意書等方面在模擬現(xiàn)場進(jìn)行演示，從而使住培醫(yī)師更加直觀地感受急診心衰搶救的全過程，加深對此知識點(diǎn)的理解。通過反復(fù)地模擬訓(xùn)練及討論總結(jié)，全科規(guī)培醫(yī)師就會逐漸變得沉穩(wěn)，可以熟練地處理和掌控局面。通過不同場景的訓(xùn)練使全科住培醫(yī)師的溝通能力和處理突發(fā)事件的能力得到很大的提高。

綜上所述，情景模擬輔以PBL教學(xué)法在全科規(guī)培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中具有重點(diǎn)明確、目的性強(qiáng)等特點(diǎn)。可以使全科規(guī)培醫(yī)師重視臨床實(shí)踐，從理論上對基礎(chǔ)知識在虛擬臨床工作中加以充分實(shí)踐，并逐步在真實(shí)的臨床工作中得到熟練的應(yīng)用；使全科規(guī)培醫(yī)師能夠從被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)。通過教學(xué)模式的改變，也提高了臨床教師的教學(xué)能力和工作質(zhì)量，使教學(xué)行為更加標(biāo)準(zhǔn)。情景模擬教學(xué)能夠加強(qiáng)全科規(guī)培醫(yī)師的安全意識，培訓(xùn)其溝通協(xié)作能力以及應(yīng)對突發(fā)事件的能力；PBL教學(xué)能夠鍛煉全科規(guī)培醫(yī)師的臨床思維。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，采用情景模擬結(jié)合PBL教學(xué)法的培訓(xùn)模式，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的一些缺陷，促進(jìn)全科規(guī)培醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生向全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。情景模擬教學(xué)也存在一定的局限性，從案例的設(shè)計到實(shí)際的操作，目前無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，師資力量薄弱會影響教學(xué)效果，高端模擬人費(fèi)用比較昂貴，對教學(xué)環(huán)境擬真度要求高，應(yīng)用形式仍需進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]王弘.情景模擬與PBL模式相結(jié)合在骨科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國校外教育，2010，4（2）：180-181.

[2]賈仲紅，孫建軍，劉陽，等.PBL教學(xué)法在耳顯微外科手術(shù)解剖訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（6）：813-815.

[3]Cook DA，Brydges R，Hamstra SJ，et al.Comparative effectiveness of technology-enhanced simulation versus other instructional methods：a systematic review and meta-analysis[J].Simulation in Healthcare，2012，7（5）：308-320.

[4]Mundell WC，Kennedy CC，Szostek JH，etal.Simulation technology for resuscitation training：a systematic review and meta-analysis[J].Resuscitation，2013，84（9）：1174-1183.

[5]馮妍，曾汝園，王以新，等.模擬教學(xué)在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（2）：5-6.