抑郁癥的中西醫(yī)藥物治療進展

羅珺鈺　劉芳　羅耀輝　羅恒會　鄧琴

摘要：抑郁癥是精神系統(tǒng)疾病中較常見的一種疾病，其發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年上升趨勢，而目前抗抑郁藥物能顯著改善抑郁癥狀，是目前臨床上治療抑郁癥的最主要方式。筆者系統(tǒng)地闡述了抑郁癥的中西醫(yī)藥物治療研究進展，為抑郁癥的進一步研究提供參考。

關(guān)鍵詞：抑郁癥;中西醫(yī)藥物治療;進展

中圖分類號R749.7+3 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）05-0084-04

抑郁癥又稱抑郁障礙，是一種以情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失三個核心情緒癥狀為主要臨床表現(xiàn)的情感障礙性疾病，患者多伴有不同程度的焦慮、自罪自責(zé)等心理癥狀和睡眠障礙、食欲紊亂、社交恐懼、等軀體癥狀群，嚴重者有較高的自殺性傾向。調(diào)查顯示，抑郁癥的現(xiàn)患病率已超過心腦血管病和腫瘤，躍居發(fā)達國家的第一位，且其發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。筆者綜述了抑郁癥的中西藥物治療研究進展。

1 抑郁藥物治療

藥物治療是抑郁癥最主要的治療方法，抗抑郁藥物是經(jīng)過提升或調(diào)節(jié)中樞單胺遞質(zhì)及受體功能，從根本上改善抑郁癥患者的抑郁和焦慮，緩解并逐步消除患者的抑郁癥狀?，F(xiàn)階段的藥理研究，依據(jù)化學(xué)分子式及作用原理不同，主要分為五大類：[2]三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）、非典型抗抑郁藥和其他抗抑郁藥。其中，其他抗抑郁藥物包括中藥抗抑郁藥物。近年來，由于中醫(yī)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，中藥的治療效果也獲得人們的普遍認可。

1.1 三環(huán)類抗抑郁藥（TCA） 三環(huán)類抗抑郁藥為廣譜抗抑郁藥，分為阿米替林、去甲替林、多塞平、普羅替林、氯米帕明、丙咪嗪等。其中，丙米嗪是最早發(fā)現(xiàn)的具有抗抑郁作用的化合物。TCA 通過抑制神經(jīng)元對釋放于突觸間隙的去甲腎上腺素（NA）和 5-羥色胺（5-HT）的再攝取，提高突觸間隙單胺氧化酶含量，進而改善和緩解抑郁癥[3]。

1.2 單胺氧化酶抑制劑（MAOI）

1.2.1 不可逆性 MAOI 傳統(tǒng)的不可逆性 MAOI 包括苯乙肼、反苯環(huán)丙胺和異卡波肼，均非選擇性阻斷單胺氧化酶 A 和 B，抗抑郁效果與三環(huán)類藥物相似[4]。目前一般不作為首選抗抑郁藥物。

1.2.2 可逆性 MAOI 現(xiàn)臨床較多使用的是以嗎氯貝胺為代表的新一代單胺氧化酶A抑制劑，具有可逆性和高選擇性，可以使腦內(nèi) NE、多巴胺和 5-HT 水平得到提高[5]。嗎氯貝胺不受食物酪胺影響、抑酶作用快，停藥后酶活性恢復(fù)快，廣泛應(yīng)用于各型抑郁癥，也可用于對三環(huán)類藥物無效的患者。

1.3 選擇性 5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI） 目前，SSRI 在抑郁癥中應(yīng)用范圍較廣、應(yīng)用率較高。臨床上常用的 SSRI 分為六種：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭。這類藥物可選擇性抑制突觸前膜，并對突觸間隙產(chǎn)生攝取作用，合成并提高 5-HT 濃度，強化神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，達到抗抑郁的目的。研究表明[6]，SSRI 對去甲腎上腺素（NE）影響很小，對多巴胺（DA）無特異性反應(yīng)，有安全性高、起效快、治療效果明顯、用量少、生物利用率高、不良反應(yīng)較少的優(yōu)點。有研究表明[7]，帕羅西汀和氟伏沙明有輕度的抗膽堿能作用，但耐受性較好，適用于有體位性低血壓和心臟疾病的患者。研究表明[8]，西酞普蘭對受體親和力最低，但其不良反應(yīng)相對較輕。臨床研究統(tǒng)計，其中舍曲林、氟西汀臨床應(yīng)用率較高。

1.3.1 舍曲林 鹽酸舍曲林片，可應(yīng)用于男抑郁癥患者及除妊娠期的女抑郁癥患者，治療包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥和腦卒中后伴神經(jīng)功能缺損等后遺癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。研究表明[9]，舍曲林可引起惡心、頭痛、眩暈等不良反應(yīng)，但均較輕微。

1.3.2 氟西?。‵luoxetine） 氟西汀最初在美國應(yīng)用于臨床，屬于 SSRI 早期應(yīng)用藥物，可選擇性地抑制5-HT 轉(zhuǎn)運體，阻斷突觸前膜對 5-HT 的再攝取，延長和增加 5-HT 的作用，達到抗抑郁作用。研究表明[10]，氟西汀可改善患者認知障礙，緩解抑郁癥狀，減輕焦慮癥狀，改善腦卒中患者出現(xiàn)的恐懼、抑郁。對腎上腺素能、組胺能、膽堿能受體的親和力低，作用較弱，不會對其他神經(jīng)受體產(chǎn)生影響，副作用小，可用于抑郁癥的老年患者。研究表明[11]，氟西汀在治療期間可產(chǎn)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及眩暈、頭痛等不良反應(yīng)，但程度較輕微。

1.4 去甲腎上腺素（NA）及 5-HT 重復(fù)攝取藥物（SNRI） SNRI 的作用機制為既抑制 5-HT 的再攝取又抑制 NE 的再攝取，具有雙重作用，提高二者在突觸間隙內(nèi)的濃度，進而對抑郁癥進行治療。研究表明[12]，SNRI無法抑制單胺酶，對腎上腺素α1、膽堿能及組胺受體幾乎無親和力，所以 SNRI具有選擇性作用。代表藥物為度洛西汀和文拉法辛。研究表明[13]，該類藥物在特定應(yīng)用劑量內(nèi)，可不斷提升治療效果，但若超過最高限，會對多巴胺攝取產(chǎn)生抑制作用，可出現(xiàn)較多不良反應(yīng)。

1.4.1 度洛西汀 度洛西汀是神經(jīng)元 5-HT 與 NE 再攝取的強抑制劑，可增加 NA 及 5-HT 在人體脊髓及大腦組織內(nèi)的濃度，對多巴胺再攝取的抑制作用相對較弱，不抑制單胺氧化酶[14]。優(yōu)點有起效快、不良反應(yīng)少，但會加重抑郁癥狀，提高自殺傾向、升高血壓的風(fēng)險，因此，不適用于心肌梗死或冠心病等患者應(yīng)盡可能避免使用。

1.4.2 文拉法辛（Venlafaxine） 文拉法辛能有效低拮抗 5-HT 和 NA 的再攝取，對 DA 的再攝取也有一定的作用。具有口服吸收效果良好，鎮(zhèn)靜作用較弱，起效較快的特點，但不良癥見出汗、全身疲乏、肢體震顫、惡心及焦慮癥狀等。臨床實踐表明[15]，文法拉辛的不良反應(yīng)與使用劑量無關(guān)，但抗抑郁癥治療能力弱于度洛西汀。

1.5 5-HT 受體拮抗劑及 5-HT 再攝取抑制劑（SARI） SARI 是一種對 5-HT 有增強作用的抗抑郁藥物，代表藥物是曲唑酮以及曲唑酮的代謝產(chǎn)物尼法唑酮。臨床研究發(fā)現(xiàn)[16]，SARI 也可用于抑郁癥的后期維持治療及老年期抑郁癥。它的作用機理是：通過對 5-HT2 受體拮抗作用和對 5-HT再攝取的抑制作用，最終促進 5-HT1A 受體調(diào)控的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞。它的療效與 TCA及 SSRI 相當(dāng)，在改善抑郁癥核心癥狀方面的作用與丙咪嗪相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn)[17]，尼法唑酮不僅對單相抑郁有效，對雙相抑郁也有一定的改善。

1.6 去甲腎上腺素與多巴胺重復(fù)攝取抑制劑（NDRI） NDRI 是近年來應(yīng)用于臨床的抗抑郁癥藥物，其代表藥物為安非他酮，臨床效果較好，且安全性高。但需要注意的是，該藥物治療抑郁癥偶見躁狂癥發(fā)生，但是睡眠障礙、頭部疼痛、口干、惡心嘔吐、病人體重增加及性功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險高，建議不在睡前用藥。研究發(fā)現(xiàn)[18]，安非他酮有一定的多巴胺樣活性，其抗抑郁療效與 TCA 相當(dāng)，對于抑郁癥雙相障礙型的治療效果優(yōu)勢更明顯。

1.7 特異性 5-HT 能和 NE 能抑制劑（NaSSA） NaSSA 的代表藥物是米氮平，優(yōu)點是抗抑郁效果較強、起效較快、鎮(zhèn)靜作用強、有較好的耐受性、幾乎無抗膽堿能作用及對心血管系統(tǒng)無影響[19]。其藥理機制是通過阻斷中樞突觸前去甲腎上腺素能神經(jīng)元腎上腺素α2 自身受體及異質(zhì)受體，促進腎上腺素和 5-HT 從突觸前膜的釋放過程，增強 NE，5-HT 傳遞及特異阻斷中樞 5-HT2，5-HT3 受體，從而達到抗抑郁的效果。研究表明[20]，米氮平的二種旋光對映體都具有抗抑郁活性，左旋體阻斷α2 和 5-HT2 受體，右旋體阻斷5-HT3 受體。米氮平的抗組織胺受體（H1）特性起著鎮(zhèn)靜作用。

1.8 褪黑素類藥 2009 年褪黑素類藥在歐洲上市，開始用于治療抑郁癥[21]。褪黑素可以改善睡眠，能縮短睡前覺醒時間和入睡時間，改善睡眠質(zhì)量，睡眠中覺醒次數(shù)明顯減少，淺睡階段短，深睡階段延長，次日早晨喚醒閾值下降，有較強的調(diào)整時差功能。因為其對晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)作用，與抑郁癥的病理生理過程有一定聯(lián)系。研究表明[22]，褪黑素類藥阿戈美拉丁是一種有效的褪黑素激動劑，其藥理機制是對 5-HT2c 有拮抗作用。臨床試驗顯示，用阿戈美拉丁治療重癥抑郁病人療效優(yōu)于安慰劑。

1.9 其他抗抑郁藥

1.9.1 噻奈普汀 多項臨床研究表明[23]，噻奈普汀具有明確的抗抑郁作用，其獨特的藥理作用為增加突觸前 5-HT 的再攝取和貯存，使突觸間隙 5-HT 濃度減少，并能提高 5-HT 神經(jīng)元傳遞的效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)[24]，噻奈普汀與三環(huán)類抗抑郁藥和 SSRI 的氟西汀類似，但其安全性與耐受性明顯優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥。另外，臨床試驗表明[25]，噻奈普汀有抗焦慮作用。因為藥物副作用，老年人和腎功能不全者的每日用量因相應(yīng)減少。

1.9.2 黛力新 黛力新是由氟哌噻噸和美利曲辛組成的合劑。氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，它作用于突觸前膜 DA 自身調(diào)節(jié)受體，使突觸間隙 DA 含量增加，生物半衰期約為 35 h[26]。美利曲辛則能抑制突觸前膜對NE 和 5-HT 的再攝取，生物半衰期約為 19 小時，使突觸間隙二者含量增加[27]。美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性。

1.9.3 羅利普蘭（loripram） 羅利普蘭對抑郁癥的治療有效，它是根據(jù)人體神經(jīng)細胞內(nèi)的兩種信號放大系統(tǒng)的失衡形成了抑郁癥的理論而研制出的一種新型抗抑郁藥[28]。其藥理機制是羅利普蘭該藥既能增加 NE 的合成和釋放，又能抑制環(huán)磷腺苷的分解，對 5-HT、去甲腎上腺素或多巴胺的回收沒有抑制作用，對乙酰膽堿（ACH）或單胺氧化酶也沒有影響。

1.9.4 腺苷蛋氨酸（Ademetionine） 腺苷蛋氨酸是一種內(nèi)源性甲基供體，能有助于防止肝內(nèi)膽汁郁積，適用于高齡抑郁癥患者。研究證明[29]，腺苷蛋氨酸能夠增加腦內(nèi) CA、吲哚胺及組胺等神經(jīng)遞質(zhì)的合成。

2 中藥治療抑郁癥

2.1 逍遙散 逍遙散屬于疏肝解郁類中藥，用于治療為肝郁血虛，脾失健運之證的抑郁癥。中醫(yī)認為，肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，在五行中屬木，在情志方面主怒。若七情郁結(jié)，肝失條達，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養(yǎng)，皆可使肝氣橫逆，脅痛，寒熱，頭痛，目眩等證隨之而起。此類癥狀與西醫(yī)的抑郁癥的臨床癥狀有較強的聯(lián)系。本方[30]含有柴胡，有疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達之功，為君藥;當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血;白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，為臣藥。白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運化有權(quán)，氣血有源，炙甘草益氣補中，緩肝之急，為佐藥。薄荷有疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱之用;燒生姜溫胃和中，為使藥。使用加減逍遙散，可以補肝柔肝，氣血兼顧，肝脾并治。

2.2 血府逐瘀湯 本方屬于活血化瘀類中藥，主治癥狀為瘀血內(nèi)阻胸部，氣機郁滯所致的抑郁癥。即王清任所稱“胸中血府血瘀”之證。中醫(yī)認為，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻是抑郁癥發(fā)病的基本病因。因此確立治則為活血化瘀，兼以行氣止痛。方中[31]以桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行。生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血;桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣;柴胡疏肝解郁，升達清陽;桔梗載藥上行，甘草調(diào)和諸藥合理加減運用后，從而達到活血化瘀，疏通肝氣，行氣止痛的良好療效。

2.3 天王補心丹 本方屬于養(yǎng)陰安神類中藥，可治療由憂思太過，心腎兩虧，陰虛血少，虛火內(nèi)擾所致的抑郁類疾病[32]。中醫(yī)認為，心為君主之官，在五行中屬火，在情志方面屬喜，主神明。抑郁癥在中醫(yī)看來，為心失所養(yǎng)，陰虧血少，最終導(dǎo)致神志不安。因此可以用生地黃養(yǎng)心血，滋腎陰。以天冬、麥冬滋陰清熱，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸補血潤燥，養(yǎng)心安神，茯苓、遠志養(yǎng)心安神;人參補氣以生血，五味子之酸以斂心氣，安心神;丹參清心活血，朱砂鎮(zhèn)心安神，桔梗載藥上行，使藥力緩留于上部心經(jīng)。臨床上[33]，天王補心丹合理加減運用后可達養(yǎng)心血，安心神之功，以此緩解抑郁癥。

2.4 半夏厚樸湯 半夏厚樸湯為健脾化痰類中藥，治療因痰氣郁結(jié)于咽喉所致的抑郁癥效果佳。本證病位在脾，中醫(yī)認為，脾在五行中屬土，在情志方面主思，因脾性喜燥惡濕，若情志不遂，肝氣郁結(jié)，肺胃失于宣降，脾失健運，津液不布，聚而為痰，痰氣相搏，結(jié)于咽喉。氣不行則郁不解，痰不化則結(jié)難散，故確立治則為行氣散結(jié)、化痰降逆。以半夏辛溫入肺胃，化痰散結(jié)，降逆和胃;厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆;茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰;生姜辛溫散結(jié)，和胃止嘔;蘇葉芳香行氣，理肺舒肝，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣。本方合理加減運用后可以使郁氣舒暢，痰濕得化[34]。

2.5 開心散 開心散是古代中醫(yī)治療情志不疏的常用方，出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》卷第十四小腸腑，具有安神、補氣、利濕化濁之功效，主治好忘?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床研究表明[35]，此方加減運用可以用于治療焦慮，健忘，抑郁等精神類疾病。方中以茯苓利水滲濕，健脾;人參大補元氣，補脾益肺;遠志安神益智;石菖蒲開竅豁痰，醒神益智。

2.6 補腎解郁散 臨床研究表明，加減補腎解郁散對于女性更年期抑郁癥的治療有顯著療效。中醫(yī)認為，女性進入更年期后，腎氣漸虧，天癸將竭，沖任失調(diào)，憂思郁結(jié)而引發(fā)抑郁癥。[36]補腎解郁湯，以補腎養(yǎng)肝，疏肝解郁為治則來治療更年期抑郁癥。方中基本組成藥物為補骨脂、鹿角霜、生龍骨、生牡蠣、鉤藤、夏枯草、百合、生白芍、首烏藤、炒酸棗仁、柴胡、茯苓、生地黃、香附、玫瑰花、川芎、知母、佛手、桂枝和甘草。

3 結(jié)語

綜上所述，臨床在藥物治療抑郁癥方面積累了豐富的經(jīng)驗，不同發(fā)病機制的假說對抑郁癥的治療提供了不同的方案，在臨床治療抑郁癥時，應(yīng)該先分析有關(guān)致病因素及依癥狀確定其發(fā)病機制，并根據(jù)藥理學(xué)作用選擇一種或幾種恰當(dāng)?shù)目挂钟羲帯Ｖ兴幹委熞钟舭Y也取得了很大進展，且中醫(yī)藥治療抑郁癥相具有效果顯著，毒副作用小，不易復(fù)發(fā)等特點。在這種情況下，中藥聯(lián)合西藥治療抑郁癥的研究極有必要。

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（收稿日期：2019-01-25）