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    微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)對腦出血的療效及對髓鞘堿性蛋白、血清P物質(zhì)水平的影響

    2019-07-31 08:07:04王永倉許曉宇
    關(guān)鍵詞:開顱腦組織血腫

    王永倉,許曉宇

    (1.舞鋼公司總醫(yī)院,河南 平頂山 462500;2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院,山東 泰安 271000)

    腦出血屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,具有發(fā)病率、致殘率、病死率高等特點(diǎn),目前臨床治療腦出血難度較大,單純的保守治療周期較長,療效較差,因此效果不佳,本病由于多種因素導(dǎo)致患者血壓驟然升高造成顱內(nèi)動脈發(fā)生破裂形成血腫,產(chǎn)生了占位效應(yīng),腦組織水腫隨著病程進(jìn)展加重,形成了不可逆性損傷[1]。目前臨床傳統(tǒng)的治療方法采取外科開顱手術(shù),主要針對出血量大的患者,可以通過直接清除方式清除出血及液化的壞死腦組織,其優(yōu)點(diǎn)是清除相對完全,并且可在直視下止血,減輕繼發(fā)水腫引起的腦疝等危險(xiǎn),但由于手術(shù)麻醉對病人一般情況有較嚴(yán)格的要求,一般老齡患者及不能耐受麻醉的患者均不能采取外科手術(shù)。近年來微創(chuàng)手術(shù)已成為治療腦出血的新方法,對患者機(jī)體損傷輕微[2]。本研究對比觀察了傳統(tǒng)開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在腦出血中的臨床療效及對 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP 水平的影響,現(xiàn)匯報(bào)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性選取2009年7月至2017年6月我院收治的腦出血患者95例,根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組47例,男25例,女 22 例;年齡 58~79 歲,平均(66.96±11.14)歲;出血量 35~59ml,平均出血量(42.15±6.22)ml;出血部位:基底節(jié)24例,腦葉8例,幕下15例。觀察組48例,男27例,女21例;年齡59~79歲,平均(66.82±11.32) 歲; 出血量 35~59ml, 平均出血量(43.02±6.02)ml; 出血部位: 基底節(jié) 27 例, 腦葉 8例,幕下13例。所有患者均符合全國第四次腦血管病會議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT確診,發(fā)病至送診時間<24h。排除因顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、腦外傷、凝血功能障礙等原因發(fā)生的腦出血,有嚴(yán)重心腦血管疾病和嚴(yán)重肝腎疾病等手術(shù)禁忌證者,伴惡性腫瘤或其他消耗性疾病晚期者,精神異常者。兩組患者出血量和出血部位等一般資料比較,具有均衡性(P>0.05)。

    1.2 方法 兩組均給予常規(guī)藥物治療,包括甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓力、補(bǔ)充血糖、控制患者血壓和神經(jīng)營養(yǎng)支持等常規(guī)措施。對照組:采用常規(guī)傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療,全麻滿意后在CT顯示腦出血部位行馬蹄形切口,在相應(yīng)皮層非功能區(qū)域開展本次手術(shù)入路,采用開顱手術(shù)治療,開顱后再腦溝位置將腦回分開到達(dá)出血部位在直視下將血腫清除。觀察組:采用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療,根據(jù)患者CT顯影采用矢狀方向穿刺到患者額部和枕部交界,避開患者主要血管,在額部定位點(diǎn)進(jìn)行穿刺直到患者硬膜下2cm,用穿刺針進(jìn)入血腫部位,拔出針芯并固定連接引流管,使用5ml注射器抽吸液態(tài)水腫,血腫量達(dá)到三分之一后每隔6h在血腫腔內(nèi)注射生理鹽水和尿激酶,術(shù)后引流5d。

    1.3 檢測方法 在患者治療前后抽取晨起空腹靜脈血 10ml,采取 2000r/min離心 10min,取上清液待測,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者IL-6、NSE、MBP水平變化情況,采用乳膠增強(qiáng)免疫透射法測定hs-CRP濃度,采用放射免疫法測定SP、SF濃度。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后1d、拔管時血腫清除率、術(shù)后2周時出血量、血腫周圍水腫量。采用NIHSS評分分別在術(shù)前、術(shù)后第7d、15d、30d對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià),分?jǐn)?shù)越低,神經(jīng)功能越佳。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行處理,所有計(jì)量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,神經(jīng)功能評分等計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者術(shù)后1d血腫清除率高于對照組,術(shù)后2周出血量、血腫周圍水腫量少于對照組,但拔管時血腫清除率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表 1。

    2.2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況手術(shù)前,兩組患者 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 手術(shù)后 7d、15d時,觀察組患者SP水平高于對照組,hs-CRP、IL-6、SF、NSE、MBP 水平低于對照組(P<0.05)。手術(shù)后 30d 時,兩組患者 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表2。

    2.3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較 手術(shù)前,兩組患者神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后 7d、15d、30d 時,觀察組患者神經(jīng)功能評分低于對照組(P<0.05)。 見表 3。

    3 討論

    腦出血屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病,占到了腦卒中發(fā)病率的20~30%,主要是由于腦血管病變引發(fā),常見的誘因?yàn)檠芾匣?、高血壓以及吸煙等多種因素,多數(shù)患者由于情緒失控時突然發(fā)作,患者出現(xiàn)不同程度功能障礙、認(rèn)知障礙等后遺癥,嚴(yán)重的影響了患者生活質(zhì)量[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)腦出血一般在6h后血腫周圍發(fā)生病理改變,腦組織受到高壓而出現(xiàn)缺血、水腫以及壞死,因此臨床認(rèn)為治療腦出血要是應(yīng)盡早清除血腫,降低患者顱內(nèi)高壓,減少血腫對于腦組織和腦神經(jīng)損傷[4,5]。腦出血引發(fā)的腦損傷是血腫周圍區(qū)域在出血后因?yàn)槲⒀h(huán)破壞及血腫直接壓迫引起的腦缺血和水腫所致,但目前認(rèn)為,除血腫本身外,血腦屏障損傷及血液代謝產(chǎn)物及局部酸中毒后釋放多種生化指標(biāo)的繼發(fā)損害也參與了腦損傷[6]。有學(xué)者對單獨(dú)占位效應(yīng)引發(fā)的缺血性改變進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔區(qū)腦組織的缺血性損傷較明顯輕于同等量的腦出血模型,說明了腦出血后分解釋放的多種活性物質(zhì)參與了腦組織的損害過程[7]。目前臨床治療腦出血方法較多,尤其是隨著神經(jīng)影像學(xué)飛速發(fā)展外科手術(shù)適應(yīng)癥得到了進(jìn)一步擴(kuò)大,內(nèi)科保守治療則針對小量出血患者,傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療主要針對大量出血,開顱后通過直接清除方式清除出血及液化的壞死腦組織,其優(yōu)點(diǎn)是清除相對完全,并且可在直視下止血,減輕繼發(fā)水腫引起的腦疝等危險(xiǎn),但由于手術(shù)麻醉對病人一般情況有較嚴(yán)格的要求,一般老齡患者及不能耐受麻醉的患者均不能采取外科手術(shù)[8]。

    表1 兩組患者手術(shù)情況比較

    表1 兩組患者手術(shù)情況比較

    注:組間比較,*P<0.05。

    術(shù)后1d血腫清除率(%) 拔管時血腫清除率(%)63.20±10.15 82.52±12.54*91.85±6.31 92.11±6.19組別 例數(shù)對照組觀察組47 48術(shù)后2周出血量(ml) 術(shù)后2周血腫周圍水腫量(ml)17.21±3.59 9.25±2.56*12.26±2.06 6.40±1.21*

    表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況

    表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)水平變化情況

    注:組間比較,*P<0.05。

    術(shù)前 第7d 112.02±15.85 48.36±10.21 14.26±3.11 421.52±36.20 10.21±3.58 7.94±0.86 110.36±16.59 48.29±10.52 14.29±3.08 422.15±36.10 10.19±3.55 7.95±0.88 82.36±10.01 35.02±9.21 17.52±3.37 398.36±34.11 8.69±3.22 6.66±0.79 45.36±8.84*17.25±6.11*21.25±3.61*351.22±31.20*7.40±3.12*5.70±0.74*組別對照組(n=47)hs-CRP(ng/L)IL-6(ng/L)SP(pg/mL)SF(ng/mL)NSE(μg/L)MBP(μg/L)觀察組(n=48)hs-CRP(ng/L)IL-6(ng/L)SP(pg/mL)SF(ng/mL)NSE(μg/L)MBP(μg/L)第15d 第30d 40.01±7.36 17.69±3.69 20.55±3.85 372.15±28.22 7.45±3.01 2.01±0.40 21.20±6.59*7.25±2.01*26.10±3.75*300.25±25.41*6.12±2.95*1.81±0.35*8.21±2.31 5.20±1.12 28.35±4.01 201.66±18.23 5.76±2.10 1.70±0.36 8.20±2.11 5.23±1.09 28.40±4.05 198.32±18.67 5.75±2.11 1.69±0.39

    表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較(,分)

    表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評分比較(,分)

    注:組間比較,*P<0.05。

    術(shù)前 第7d 第15d 第30d 44.65±8.97 44.76±9.01 39.10±7.61 33.95±6.10*31.02±5.69 16.34±4.11*22.01±4.02 11.59±2.59*組別 例數(shù)對照組觀察組47 48 NIHSS評分

    我院采用了微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血,該方案操作簡便,對患者創(chuàng)傷輕微,引流充分,能夠盡快解除血腫對于患者腦組織壓迫,一方面對于腦出血患者血液中血紅蛋白等血液成分分解物會進(jìn)入到腦組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng),炎癥介質(zhì)會對于出血部位腦組織產(chǎn)生損傷,微創(chuàng)手術(shù)能夠提升血腫清除率并減輕炎癥對于腦組織創(chuàng)傷,降低了術(shù)后患者認(rèn)知和言語功能障礙發(fā)生[9];另一方面對于顳葉和額葉部位出血相對隱匿,出血量可以達(dá)到20ml以上,而患者在送至醫(yī)院時腦出血對于腦組織損傷極為嚴(yán)重,因此通過微創(chuàng)手術(shù)治療更為適合;此外微創(chuàng)術(shù)式采用局麻方法,手術(shù)時間相對短,因此對患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷較小,血腫周圍組織被刺激程度輕微,減少了手術(shù)對于正常神經(jīng)組織損傷和刺激,創(chuàng)傷較小,降低了患者術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂以及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。我院在手術(shù)過程中總結(jié)一方面在手術(shù)過程中要盡量控制患者血壓,術(shù)前應(yīng)對血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位,必要時采用立體定向技術(shù);另一方面在鉆孔穿刺前對于患者骨孔邊緣、硬腦膜等部位要進(jìn)行充分止血,避免硬腦膜和顱骨分離[11];此外在首次抽吸血腫的過程中不宜過量抽吸,以血腫總量的三分之一為適宜,抽吸過程一旦遇到阻力應(yīng)及時調(diào)整引流管,避免盲目抽吸過度[12]。

    本研究對患者體內(nèi)多種細(xì)胞因子進(jìn)行了分析,髓鞘堿性蛋白(MBP)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)髓鞘的主要蛋白質(zhì),位于髓鞘漿膜面,約占髓鞘蛋白質(zhì)總量的30%,維持了CNS髓鞘結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定,MBP在神經(jīng)纖維的絕緣和快速傳導(dǎo)中起重要作用,當(dāng)腦外傷或高血壓腦出血等顱腦損傷疾病出血壓迫周圍微循環(huán)引起髓鞘損害時,由于血腦屏障破壞,血腦屏障的通透性增加,正常存在于腦組織中的MBP釋放入血,引起血液中的MBP水平明顯升高[13]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)屬于烯醇化酶的一種,主要存在于神經(jīng)元及少量的少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中,正常情況下體液中含量很低,腦出血后NSE水平升高,NSE可通過已經(jīng)破壞的血腦屏障進(jìn)入血液引起血清NSE升高。血清鐵蛋白(SF)屬于標(biāo)記蛋白,是神經(jīng)膠質(zhì)受損的指標(biāo),腦出血患者體內(nèi)分泌增多,釋放入血后導(dǎo)致血清水平不斷上升,因此可以作為腦出血引發(fā)的神經(jīng)膠質(zhì)受損的重要標(biāo)志物[14]。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)屬于炎癥反應(yīng)時相蛋白,腦出血發(fā)作后急劇升高,白細(xì)胞介素-6(IL-6)則是體內(nèi)重要的炎癥因子,兩者均體現(xiàn)了體內(nèi)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[15]。本研究顯示,觀察組患者術(shù)后1d血腫清除率高于對照組,術(shù)后2周出血量、血腫周圍水腫量少于對照組,說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血在清除血腫效果優(yōu)于常規(guī)開顱手術(shù)。手術(shù)后7d、15d時,觀察組患者SP水平高于對照組,hs-CRP、IL-6、SF、NSE、MBP 水平低于對照組,說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血可以有效減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度,改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。手術(shù)后7d、15d、30d時,觀察組患者神經(jīng)功能評分低于對照組,說明采用微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血可以顯著提升患者術(shù)后神經(jīng)功能。本研究優(yōu)勢在于證實(shí)了微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血的優(yōu)勢,同時對患者體內(nèi)神經(jīng)因子指標(biāo)進(jìn)行了分析,在分子生物學(xué)角度證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)療效,但是本研究屬于回顧性分析,納入患者數(shù)量有限,因此還有待于進(jìn)一步開展多中心、大樣本量深入研究證實(shí)。

    綜上所述,微創(chuàng)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療腦出血療效顯著,調(diào)節(jié)患者血清炎癥因子、MBP、SP水平,改善患者神經(jīng)功能。

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