一例合并心臟外露多發(fā)傷的急救護理體會

楊杏靜，金晨鶯，黃麗萍，宣小宏

作者單位: 200120，上海市同濟大學附屬東方醫(yī)院急診預檢搶救室

多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷，其中至少有損傷可危及生命或肢體[1]，此類患者救治不及時易喪失生命，因此醫(yī)護人員需要重視患者病情，積極救治，才能挽救患者于危難之中。2019-04-10，同濟大學附屬東方醫(yī)院急診預檢搶救室收治一例合并心臟外露的多發(fā)傷患者，由120 直接送入搶救室救治。首先保證患者生命體征平穩(wěn)，其次實施保護性隔離，首要任務為臟器外露的護理。通過緊急救治，患者在搶救室滯留2 h 后轉(zhuǎn)至手術室行剖胸探查止血+肺裂傷修補+胸壁重建與左上肢截肢術，術后入監(jiān)護室進行治療1 周后轉(zhuǎn)至普通病房，于2019-05-13 離院。

1 臨床資料

2019-04-10 02:50，患者，男性，40 歲，因車禍致多發(fā)傷來我科搶救。入院時患者意識清晰，可簡單對答，表情痛苦，胸背部開放性外傷，左側(cè)肺裂傷，左側(cè)多根多處肋骨粉碎性骨折（部分缺失），開放性血氣胸（圖1），心臟外露，左前臂完全性離斷傷（圖2）。面色蒼白，呼吸費力，全身濕冷，訴左胸及左上肢疼痛。查體胸廓擠壓痛明顯，測體溫35℃、脈搏142 次/min、呼吸51 次/min、血壓103/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度80%、血紅蛋白145 g/L、肌紅蛋白＞3 000 ng/mL。予初步急救處理和抗休克處理后將患者送入手術室行剖胸探查止血+肺裂傷修補+胸壁重建與左上肢截肢術，左胸放置引流管接引流袋，左上肢截肢處放置負壓引流球。術后入中心監(jiān)護室嚴密觀察治療護理。住院期間感染指標偏高，給予抗感染，積極聯(lián)合使用抗生素，置血濾管治療全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。血色素、白蛋白偏低，補充血容量，予積極輸血，補充蛋白。給予患者必要的術后鎮(zhèn)靜止痛，減少患者痛苦，從而減少患者呼吸機的人機對抗，減少不配合其他有創(chuàng)操作等。給予患者深靜脈穿刺，增加患者的靜脈輸液的速度和途徑，從而有利于及時有效搶救。患者雙肺痰液多，予纖維置管氣管鏡檢查及吸痰術，雙肺痰液充分吸引，保持呼吸道通暢，加強氣道護理。

圖1 左側(cè)多根多處肋骨粉碎性骨折（部分缺失）

圖2 左前臂完全性離斷傷

2 緊急救治方法

2.1 迅速建立靜脈通路，補充血容量提高血壓抗休克 用留置針快速建立三路靜脈通路，選擇手肘和頸部粗大的靜脈，穿刺留置針并固定在位，確保大量快速的補液輸入?；颊呷∑脚P位防止內(nèi)臟受壓出血，及時控制出血可以減少死亡風險，并且對于胸壁缺口造成外露的臟器予生理鹽水紗布覆蓋，不能回納臟器。觀察血壓、心率、血氧飽和度變化。做好保暖工作，被服盡量避開創(chuàng)傷口，減少感染。

2.2 立即給氧，保持呼吸道通暢 糾正缺氧狀態(tài)，入科后予患者雙側(cè)鼻導管吸氧5 L/min，鼓勵患者深呼吸。麻醉科醫(yī)師到位，協(xié)助麻醉科醫(yī)師予患者經(jīng)口氣管插管并連接呼吸機，參數(shù)模式容量控制，F(xiàn)iO2:40%，PEEP:5 cmH2O，f:15 b/min，vt:500 ml。鼓勵患者配合呼吸機呼吸，必要時予以少量鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜，減少患者人機對抗。

2.3 做好輸血準備 鑒定抽血型及交叉配血，采血樣后，雙人核對無誤后與備血單一同送往血庫及檢驗科。取血后雙人核對，做到“三查十一對一注意”，三查項目包括血的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好；十一對項目包括受血者姓名、性別、床號、患者編號、供血者血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、血液品種、采血日期、血制品有效期、腕帶血型。一注意包括輸血后反應?；颊哐虰 型RH 陽性，遵醫(yī)囑開放輸入。輸血前后測量體溫，嚴密觀察患者的輸血反應?；颊呤а^多無法估計，以至于血壓下降，開放輸入紅細胞懸液，輸血可以緩解患者臟器缺血引起不可逆損傷。

3 急救護理

3.1 臟器外露護理 在確保工作質(zhì)量及其他患者安全的情況下，首先是保證患者生命體征平穩(wěn)，其次是對患者實施保護性隔離，保護性隔離的首要任務就是臟器外露的護理。醫(yī)護人員要采取標準預防，對于患者的血液、汗液和分泌物進行隔離，實施雙向防護以預防感染。對患者左前臂完全性離斷傷與胸背部開放性外傷予患處生理鹽水紗布覆蓋，確保患者臟器及左手臂離斷創(chuàng)傷減少與空氣接觸。覆蓋胸部外傷可減少大氣壓引起患者胸腔內(nèi)壓力改變，并減少患者外露組織引起感染。盡最大努力減少患者左手臂離斷傷因空氣接觸導致皮膚肌肉等壞死引起感染。嚴格依照無菌原則的要求，由一位護士單獨處理臟器外露護理等有關創(chuàng)傷操作護理，此方法是根據(jù)無菌原則實施分區(qū)護理，可有效控制自身菌群移位和交叉感染。拉起床簾保護患者隱私的同時創(chuàng)造相對清潔的區(qū)域，患者一人一治療車，一系列的搶救物品等。減少醫(yī)護人員的走動，安撫搶救室其他家屬不要圍觀等[2]。在維持患者生命的同時，隔離抗感染等措施至關重要，對于患者日后的治療有非常大的幫助。預防患者自身菌群移位和檢查感染的首要就是臟器外露的護理到位。對此，急診護士起著決定性的護理作用。

3.2 各類導管護理 協(xié)助麻醉科醫(yī)師，予患者經(jīng)口氣管插管，保持呼吸道通暢，氣道護理，并且觀察有無血性痰液，患者肺部的病情變化。協(xié)助醫(yī)師予患者留置導尿管，導尿管通暢，引流出黃色尿液。嚴密觀察患者尿量及血壓的變化，觀察患者有無泌尿系統(tǒng)損傷，是否休克加重。由一位護士單獨處理患者的全身導管，保證各類靜脈通路的通暢，固定在位。注意各類導管引起的相關性感染，預防患者的二次感染傷害。

3.3 嚴密觀察患者的生命體征與病情變化，及時做好記錄，必要時約束 觀察患者左胸損傷臟器外露的情況與左上臂離斷傷情況 ，因患者車禍失血性休克、神志譫妄、煩躁不安、意圖拔出氣管插管，遵醫(yī)囑予患者右上肢及雙下肢約束，給予力月西與丙泊酚鎮(zhèn)靜。

3.4 術前和轉(zhuǎn)運工作 去除患者全身衣物，填寫院內(nèi)轉(zhuǎn)運單，再次評估患者，患者呼之不應，不能對答?？诓骞芙雍喴缀粑鼨C輔助通氣、接氧氣袋，在醫(yī)護、護工陪同下轉(zhuǎn)至手術室。

3.5 術后護理 通過聯(lián)合使用抗生素抗感染，必要時輸血補充血容量。記錄24 h 出入量，維持患者體液平衡。通過血液的檢查報告查看患者的內(nèi)環(huán)境情況，糾正電解質(zhì)紊亂。清理患者呼吸道，保持呼吸道通暢，予患者氣道護理，使用纖維支氣管鏡等方法。做好相應的導管護理，固定在位，保持通暢，防止導管滑脫事件的發(fā)生。

3.6 患者及家屬心理護理 在重大的應激和創(chuàng)傷事件發(fā)生后，首先應關注與創(chuàng)傷有關的群體或者個體，其中包括患者及其家屬與相關的醫(yī)護人員，保證患者的環(huán)境安全，保護患者隱私等。對患者意識清楚的，醫(yī)護人員要出言謹慎，動作迅速，積極搶救[3]。鼓勵患者積極接受治療，放松心態(tài)，配合醫(yī)護人員。對于家屬一時無法接受患者的車禍引起的一系列后續(xù)問題，安慰家屬積極接受現(xiàn)實治療。醫(yī)護人員可以掌握心理急救（psychology first aid，PFA）技術來干預患者及家屬的心理創(chuàng)傷[4]。此類心理干預可以有效地緩解嚴重車禍患者的危機心理狀態(tài)，適合此次車禍致多發(fā)傷患者的心理護理[5]。

3.7 醫(yī)護人員的心理調(diào)節(jié) 接診多發(fā)傷的患者，醫(yī)護人員需要一定的經(jīng)驗與心理承受能力，兩者缺一不可。對于心理承受能力可以通過心理調(diào)節(jié)來疏導。心理調(diào)節(jié)方式包括:緊急事件應激晤談（critical incident stress debridfing，CISD）、聚焦創(chuàng)傷的認知和行為治療（trauma focused cognitive-behavioral therapy，TF-CBT）、眼 動 脫 敏 與 再 加 工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）以及藥物治療。美國退伍軍人事務部和國防部表示，在創(chuàng)傷發(fā)生后進行簡單的教育和心理支持治療，可以更有效預防創(chuàng)傷后應激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）[6]的發(fā)生和減少抑郁癥狀[7]。

嚴重創(chuàng)傷患者早期容易發(fā)生凝血功能障礙，稱為創(chuàng)傷性凝血（trauma induced coagulopthy，TIC），并進一步加重出血形成惡性循環(huán)[8]。創(chuàng)傷死亡患者中，估計約1/4 直接死于胸部外傷，這是非常觸目驚心的數(shù)字[9]。此位患者創(chuàng)傷于胸骨開放性外傷造成肺破裂和心臟外露，以及左上肢離斷傷，傷情極其危重。給予患者建立3 條靜脈通路補液，選擇手肘和頸部粗大的靜脈，輸液器開放輸注，選擇氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉（200/0.5）氯化鈉注射液，補充血容量和糾正休克為首要任務。盡可能減少患者暴露的臟器與空氣的接觸，嚴格按照無菌原則，及時更換生理鹽水紗布并且覆蓋到位?？垢腥尽⒖剐菘耸羌痹\治療的首要目標。為后期監(jiān)護室的抗感染、抗休克、糾正創(chuàng)傷性凝血等打下良好基礎。在做好患者及家屬的心理護理的同時，也要做好醫(yī)護人員相應的心理疏導。

搶救多發(fā)傷患者爭分奪秒，團隊合作。搶救室護士起著至關重要的作用，患者的傷因、傷部和傷情復雜，對于搶救室護士來說是一個挑戰(zhàn)。有過參加搶救的經(jīng)歷,不但能增加搶救室護士對于各科醫(yī)師的配合程度，也能大大地提高搶救操作能力[10]?；颊叽舜螠魮尵仁? h，面對夜間治療來說是迅速的，所以接到此類患者，需要各個科室相互合作，才能挽救患者生命。