高價(jià)抗癌藥進(jìn)醫(yī)保，患者報(bào)銷(xiāo)難

辛穎

盼了四年，等了三批高價(jià)抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保，程亮至今也沒(méi)能享受到抗癌藥的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)價(jià)。與他有著相同“買(mǎi)藥難”的癌癥病友不在少數(shù)，種種原因?qū)е驴拱┧庍M(jìn)醫(yī)保的“最后一公里”遲遲難打通。

2018年10月，國(guó)家醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)談判第三批將17種抗癌藥物納入醫(yī)保目錄，包括12個(gè)實(shí)體腫瘤藥和5個(gè)血液腫瘤藥。這一度讓很多買(mǎi)不起藥的癌癥患者看到了生存希望。

抗癌藥降價(jià)進(jìn)醫(yī)保確實(shí)惠及了更多患者。國(guó)家醫(yī)保局2019年6月數(shù)據(jù)顯示，截至3月底，累計(jì)報(bào)銷(xiāo)人次達(dá)到20.94萬(wàn)人次，報(bào)銷(xiāo)金額達(dá)到10.58億元。其中13種藥品采購(gòu)量比2017年同時(shí)段增加155.4%，即國(guó)家談判后全國(guó)用藥量是去年同期的2.5倍。

盡管如此，仍不乏患者在社交論壇上抱怨買(mǎi)藥難、報(bào)銷(xiāo)難。按國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍的說(shuō)法，此前確實(shí)存在抗癌藥進(jìn)不了醫(yī)院或報(bào)銷(xiāo)不了的問(wèn)題，今年以來(lái)抗癌藥供應(yīng)比較順利。

這17種抗癌藥物進(jìn)醫(yī)保后平均價(jià)格降幅達(dá)56.7%，在2018年11月底前開(kāi)始執(zhí)行新價(jià)格。但由于部分抗癌藥需要冷鏈運(yùn)輸儲(chǔ)藏，占用資金較大，醫(yī)院藥房和藥店的備貨有限。納入醫(yī)保后，患者需求增多，出現(xiàn)短時(shí)間的缺貨，很多醫(yī)院需預(yù)約購(gòu)買(mǎi)。

“當(dāng)然也不排除在各個(gè)地區(qū)存在不平衡的現(xiàn)象。”熊先軍稱(chēng)。不平衡，是各地方醫(yī)保支付能力不同，且也因地方政策和執(zhí)行力所限。這些最終給患者造成買(mǎi)藥難、報(bào)銷(xiāo)難的困境。

購(gòu)買(mǎi)難，報(bào)銷(xiāo)更難

患者的窘迫，是與癌共舞論壇的一份調(diào)查問(wèn)卷最先引起了注意。截至2018年12月16日，參與調(diào)查的18種疾病504個(gè)癌癥患者中，有54.9%的患者表示沒(méi)有買(mǎi)到醫(yī)保抗癌藥，甚至有53.4%的患者透露，醫(yī)院表示沒(méi)有進(jìn)某種醫(yī)?？拱┧?。

程亮就是參與問(wèn)卷調(diào)查的患者之一。2014年，家住成都的程亮確診患有肺腺癌。程亮已退休在家，妻子因患心臟病不能過(guò)度勞累，照顧二老的擔(dān)子也就落在重慶工作的女兒身上。隨后，程亮搬到重慶治療，同時(shí)開(kāi)始了漫長(zhǎng)的抗癌藥報(bào)銷(xiāo)之路。

17種抗癌藥醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)50%-90%不等。程亮治療涉及三種靶向藥——鹽酸厄洛替尼、奧西替尼和貝伐珠單抗，皆已進(jìn)入醫(yī)保。鹽酸厄洛替尼原價(jià)4600元一盒，2017年入醫(yī)保后每盒患者僅自費(fèi)1260元，一個(gè)月的治療費(fèi)用由1.8萬(wàn)元降低到約5000元。

但程亮一直沒(méi)能用上醫(yī)保價(jià)的抗癌藥。

要使用此類(lèi)“高值藥品”，首先在就診醫(yī)院填寫(xiě)用藥申請(qǐng)單，由主治醫(yī)生及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批準(zhǔn)許用藥，再持申請(qǐng)到醫(yī)保結(jié)算地申報(bào)。

程亮的醫(yī)保結(jié)算地在成都，彼時(shí)醫(yī)保異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)尚未打通，且鹽酸厄洛替尼在成都已進(jìn)入醫(yī)保，而尚未納入重慶的醫(yī)保目錄，程亮用藥不僅不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，每三個(gè)月還要跑回成都一次報(bào)銷(xiāo)其他治療費(fèi)用。

當(dāng)異地結(jié)算打通后，也還是有一些限制。2018年，奧西替尼在第三輪國(guó)家藥品談判中納入醫(yī)保目錄，不僅每月用藥價(jià)格從5萬(wàn)元降至1.5萬(wàn)元，按當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)比例可只花費(fèi)5000元?？墒切枰M(jìn)行基因檢測(cè)等特定的體檢證明后，才能報(bào)銷(xiāo)。貝伐珠單抗也是如此。

成都醫(yī)保規(guī)定這份基因檢測(cè)報(bào)告只能由當(dāng)?shù)氐闹付ㄡt(yī)院進(jìn)行。檢測(cè)需要做穿刺，虛弱的癌癥患者并不適宜跑來(lái)跑去，程亮的女兒只能選擇繼續(xù)在重慶的藥店購(gòu)買(mǎi)原價(jià)藥。

程亮眼看醫(yī)保政策離自己一步步走近，卻始終難以觸及。他以前用的進(jìn)口化療藥培美曲塞，在進(jìn)醫(yī)保后也“消失了”，重慶幾大三甲醫(yī)院都改用國(guó)產(chǎn)培美曲塞。

“淋巴瘤抗癌藥利妥昔單抗進(jìn)入醫(yī)保后，醫(yī)生改用其他更加昂貴的非醫(yī)保藥品明顯增多了?！绷馨土鲋覄?chuàng)始人洪飛告訴《財(cái)經(jīng)》記者，在近兩年的患者生存負(fù)擔(dān)調(diào)查中，大部分患者都呈現(xiàn)費(fèi)用仍在增加的情況。

癌癥患者們面臨著各式各樣問(wèn)題?！伴T(mén)診沒(méi)有藥，只有住院才能開(kāi)?！标兾飨剃?yáng)的一位癌癥患者稱(chēng)，咸陽(yáng)三甲醫(yī)院只為住院患者提供納入醫(yī)保的靶向藥克唑替尼，而30多公里外的西安，憑處方在藥房就能買(mǎi)到并享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但不提供給異地醫(yī)?；颊?。為了能買(mǎi)到靶向藥，患者想盡辦法住院的情況并不少見(jiàn)。

為避考核，醫(yī)院不用高價(jià)藥

抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保后，醫(yī)生也很受困擾，對(duì)他們最直接的影響是“藥占比考核”。

“說(shuō)實(shí)話，我們?cè)陂T(mén)診是真的不想給患者開(kāi)高價(jià)靶向藥，對(duì)于外地的自費(fèi)患者都推薦到指定藥房去買(mǎi)，醫(yī)院的藥也優(yōu)先住院患者使用?！北本┠橙揍t(yī)院的腫瘤醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

之所以往外推病人，是可以減少藥占比。藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例，這一指標(biāo)是衛(wèi)健委對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)考核的項(xiàng)目。2019年初這一考核指標(biāo)已經(jīng)被放開(kāi)了，但在各醫(yī)院卻一如從前。

一直以來(lái)藥占比指標(biāo)規(guī)定為不超過(guò)30%，部分地區(qū)考慮腫瘤科室因用藥普遍較貴，將其門(mén)診藥占比考核放寬到50%。可口服靶向藥類(lèi)似于慢性病日常用藥，在病情沒(méi)有變化之前，需要長(zhǎng)年累月的服藥。程亮每個(gè)月在靶向藥上的花銷(xiāo)占其看病費(fèi)用的90%以上，這樣一來(lái)顯然會(huì)大大提升藥占比。

一位湖北省醫(yī)院的藥學(xué)主任向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，“在國(guó)家要求之后，三甲醫(yī)院必須保證靶向藥的備貨，但應(yīng)對(duì)方式就是提供給住院患者使用”，門(mén)診患者則盡量少提供高價(jià)靶向藥，這樣就不提高醫(yī)院的藥占比。

“不能縮小分子，就做大分母”，醫(yī)院應(yīng)對(duì)的方式很多。一位腫瘤專(zhuān)業(yè)的主任醫(yī)師對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者坦言，原本一次開(kāi)一個(gè)月的口服劑量，但是在提升醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，一次只開(kāi)一周的藥，降低了醫(yī)療服務(wù)的效率，也加大了患者取藥的負(fù)擔(dān)。

2018年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好17種國(guó)家醫(yī)保談判抗癌藥配備使用工作的通知》，要求醫(yī)院不得以醫(yī)療費(fèi)用總控、醫(yī)保費(fèi)用總控、“藥占比”和藥品品種數(shù)量限制等為由影響談判藥品的供應(yīng)保障與合理用藥需求。各地相繼發(fā)文明確了國(guó)家談判的抗癌藥不納入藥占比或?qū)嵭袉为?dú)核算。

在地方執(zhí)行中，這一情況并沒(méi)有被各地貫徹執(zhí)行。上述北京三甲醫(yī)院腫瘤醫(yī)生稱(chēng)，在該院，藥占比考核不僅沒(méi)有取消，而且頻率仍是每月一次，“利妥昔單抗2017年進(jìn)入醫(yī)保后處方就受到考核影響，至今如此”。

擠藥價(jià)水分

當(dāng)越來(lái)越多的抗癌藥、罕見(jiàn)病用藥等高價(jià)藥可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)，直接考驗(yàn)是否有相應(yīng)的虛高藥價(jià)、不合理用藥的“水分”被擠出。

各地醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ煌?，因而報(bào)銷(xiāo)條件也有不同。程亮用的抗癌藥需要單獨(dú)申報(bào)審批后才能報(bào)銷(xiāo)，這是成都醫(yī)保的控費(fèi)方式之一。

同時(shí)一系列的“擠水分”動(dòng)作在不斷加大力度。在2016年進(jìn)入首批抗癌藥談判目錄的阿斯利康所產(chǎn)的吉非替尼原價(jià)每盒約5000元，在2016年底就已過(guò)藥品專(zhuān)利期，談判后月均藥品費(fèi)用從1.5萬(wàn)元降至7000元，降幅為55%。

隨著齊魯制藥的國(guó)產(chǎn)吉非替尼上市之后，吉非替尼在醫(yī)保局的分類(lèi)采購(gòu)中，也從專(zhuān)利藥國(guó)家談判轉(zhuǎn)入仿制藥帶量采購(gòu)，醫(yī)保局降價(jià)更是“毫不手軟”。在2018年12月的帶量采購(gòu)試點(diǎn)中，阿斯利康降價(jià)76%，以547元每盒中標(biāo)。而在帶量采購(gòu)即將推廣前夕，齊魯制藥也主動(dòng)降價(jià)至498元每盒。

更多的仿制藥都在經(jīng)歷如此的“擠水分”過(guò)程。而在調(diào)整中的國(guó)家醫(yī)保目錄和衛(wèi)健委出臺(tái)的重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄都著力于將更多的不合理“水分”擠出去。

因此，現(xiàn)有談判藥品的惠民效果和“擠水分”成績(jī)，也將直接影響接下來(lái)對(duì)更多高價(jià)藥品的納入計(jì)劃。

具體如何執(zhí)行，還需要更多精確的計(jì)算。相關(guān)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，醫(yī)保目錄每納入一款高價(jià)藥，會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的成本效益分析，但目前對(duì)全盤(pán)的預(yù)算影響分析還很少。

即使用精算數(shù)據(jù)，也需要決策層進(jìn)行平衡抉擇。沈陽(yáng)藥科大學(xué)教授孫利華向《財(cái)經(jīng)》記者分析，醫(yī)?；鹩糜跍p輕更多人的負(fù)擔(dān)，那么就要容納更多的普藥；如果是要解決因病致貧、因病返貧，那么就要納入更多的高價(jià)藥，比如抗癌藥、罕見(jiàn)病藥品。資金額度不變的情況下，勢(shì)必要取舍。

2017年發(fā)布的《中國(guó)腫瘤患者服務(wù)升級(jí)研究報(bào)告》中顯示，部分高價(jià)藥物進(jìn)入醫(yī)保后，明顯受到醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力，需要限制處方。

醫(yī)保對(duì)醫(yī)院采取每年總額控費(fèi)。“定量的瓶子中只能進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，如果該淘汰的擠不出去，該納入的也就進(jìn)不來(lái)。”一位衛(wèi)健系統(tǒng)研究人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

所有的問(wèn)題都需要時(shí)間去解決，但“癌癥患者的生存期是以月為單位的，他們等不了太久?！迸c癌共舞論壇版主韓曉晨對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

（文中程亮為化名）