髂內(nèi)動(dòng)脈血管阻斷術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床效果

張 紅 姚 潔

安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院(合肥，230041)

臨床上兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入較為常見(jiàn)，且隨分娩或流產(chǎn)次數(shù)的增加而使胎盤(pán)植入增加[1]。近年來(lái)隨著無(wú)指征剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率增多[2]?？蓪?dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和失血性休克，還可導(dǎo)致圍產(chǎn)期子宮切除[3]。臨床治療常以腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)為主，兩種治療方法均能減少術(shù)中出血量、降低子宮切除率[4]。其中髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)新生兒無(wú)不良影響[5-6]，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入疾病的治療有一定臨床意義。本文就兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入16例患者行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療效果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年6月—2018年6月本院收治的臨床確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者30例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合參考文獻(xiàn)[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前通過(guò)彩超或磁共振成像檢查和組織病理學(xué)確診；②年齡25歲～40歲；③孕周>28周，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；④簽署知情同意書(shū)； ⑤均在術(shù)前準(zhǔn)備行擇期剖宮產(chǎn)，且臨床相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并妊娠期綜合征，如高血壓、糖尿病等；②頭盆檢查相對(duì)不對(duì)稱；③有重大臟器功能障礙性疾病，如心肝腎；④無(wú)法判斷效果或資料不全者。對(duì)象均對(duì)手術(shù)知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法

患者均予以術(shù)前準(zhǔn)備，綜合評(píng)估，排除手術(shù)及麻醉禁忌證，并將手術(shù)方式和相應(yīng)病情告知患者及家屬。①腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)：采取Seldinger穿刺技術(shù)在DSA系統(tǒng)協(xié)助下，插入12F動(dòng)脈鞘，采用10F球囊導(dǎo)管插入腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈，采用0.9%氯化鈉液注入擴(kuò)張球囊，觀察背動(dòng)脈跳動(dòng)消失說(shuō)明插入良好，然后將球囊排空，球囊導(dǎo)管體外段固定于體表，包扎后轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。②髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)：采取Seldinger穿刺技術(shù)在DSA系統(tǒng)協(xié)助下，置入5F動(dòng)脈鞘(從雙側(cè)股動(dòng)脈入路)，采用5F球囊導(dǎo)管插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，并對(duì)球囊充盈后造影。通過(guò)造影觀察到雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)有插入5F球囊，髂內(nèi)動(dòng)脈各分支內(nèi)為對(duì)比劑，此為阻斷術(shù)滿意。然后將球囊排空，固定同腹主動(dòng)脈組法，最后行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，子宮切除率，觀察治療后并發(fā)癥和新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)14例，年齡(31.5±2.4)歲(27～40歲)，孕周(33.2±3.4)周，產(chǎn)(1.5±0.4)次(1～3次)，孕 (2.3±0.7)(1～4次)；髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)16例，年齡(32.2±2.2)歲(26～39歲)，孕周(32.8±2.8)周，產(chǎn)(1.5±0.5)次(1～3次)，孕 (2.4±0.5)(1～4次)。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次、孕次等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0. 05)。在兩組中， 2例局部縫扎止血有效，6例胎盤(pán)植入部位楔形切除后出血停止，10例出血后放置宮腔球囊壓迫止血，所有患者術(shù)中止血效果良好。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及子宮切除情況比較

髂內(nèi)動(dòng)脈組并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率均低于腹主動(dòng)脈組(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組新生兒出生情況比較

新生兒出生體量、Apgar評(píng)分及新生兒窒息情況兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及子宮切除率比較

表3 兩組新生兒出生情況比較

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是剖宮產(chǎn)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，而剖宮產(chǎn)史又是胎盤(pán)植入發(fā)生的獨(dú)立因素，隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的調(diào)整，致使瘢痕子宮再妊娠提高，進(jìn)而引起兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率增多[9]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入不能得到有效治療，可引發(fā)產(chǎn)婦大出血、敗血癥及子宮切除重要臟器的損傷，甚者危及生命[10]。如何控制出血、保留子宮，減少并發(fā)癥是產(chǎn)科亟待解決的問(wèn)題。

現(xiàn)用治療方法有術(shù)中宮腔內(nèi)球囊壓迫、宮腔填塞術(shù)、術(shù)后動(dòng)脈栓塞術(shù)等，但易出現(xiàn)可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)和切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來(lái)，髂內(nèi)動(dòng)脈血管阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入治療中得到臨床廣泛關(guān)注[12]，其優(yōu)點(diǎn)是可以暫時(shí)性阻斷子宮的主要血供，降低動(dòng)脈壓力，利于凝血?jiǎng)?chuàng)面，給手術(shù)留有時(shí)間[13]。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)通過(guò)將球囊放置于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，擴(kuò)張球囊實(shí)現(xiàn)暫時(shí)性阻斷血流，減少患者出血。最新報(bào)道分析認(rèn)為[14]，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)不會(huì)增加母兒相關(guān)并發(fā)癥，其預(yù)期安全性高于潛在的血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本文通過(guò)觀察兩種不同血管阻斷術(shù)發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較并未見(jiàn)差異，但采取髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率均低于腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)組，新生兒的出生體量、Apgar評(píng)分以及新生兒窒息情況比較也未見(jiàn)差異。相似于有關(guān)文獻(xiàn)[15]。

綜上所述，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，可降低手術(shù)并發(fā)癥及子宮切除率。但由于本文樣本量較少，且對(duì)治療方式的遠(yuǎn)期療效等均有待進(jìn)一步研究。