高頻電刀與等離子刀在兒童扁桃體部分切除術(shù)中的中遠(yuǎn)期療效分析

磨賓宇 李紀(jì)輝 馮海燕 朱漢平 肖 毅 戴善軍 韋順蓮

（廣西柳州市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545006）

扁桃體肥大是OSAHS的常見原因，嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育[1]。傳統(tǒng)的扁桃體完全切除術(shù)療效確切，但也犧牲了扁桃體的免疫功能[2]，醫(yī)學(xué)界內(nèi)部也存在爭議。我科在前期高頻電刀扁桃體熱損傷研究的基礎(chǔ)上[3]，利用高頻電刀低功率電凝模式替代昂貴的低溫等離子刀開展扁桃體部分切除術(shù)，在不增加患者費(fèi)用的同時(shí)減輕了術(shù)后疼痛反應(yīng)。本研究擬通過對2012年1月至2014年1月在我科治療的OSAHS兒童進(jìn)中遠(yuǎn)期觀察對比，客觀評價(jià)高頻電刀扁桃體部分切除術(shù)的臨床療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究為前瞻性開放研究。為減少體質(zhì)差別帶來的誤差，我們僅納入了主要病因?yàn)楸馓殷w肥大（或合并腺樣體肥大）的病例，剔除慢性扁桃體炎、控制不佳的慢性鼻-鼻竇炎及不能隨訪的病例。術(shù)前由家屬選擇使用器械的類型及扁桃體部分切或全切術(shù)。兩組各50例，A組男28例，女22例，平均（4.2±1.3）歲，行高頻電刀扁桃體部分切除術(shù)；B組男26例，女24例，平均（3.9±1.6）歲，行等離子刀扁桃體部分切除術(shù)。兩組性別、年齡、病程及病因等一般資料經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05），具有可比性。OSAHS的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2007年制定的烏魯木齊草案。

1.2 手術(shù)方法：所有病例均在全麻下手術(shù)。A組選用德國蛇牌高頻電刀電凝模式，功率20～25 W；B組選用美國Arthrocare公司CoblatorⅡ等離子系統(tǒng)。兩種器械均在扁桃體腺體內(nèi)進(jìn)行，避免觸碰咽腭弓及舌腭弓，切除原有扁桃體的1/3～1/2，使殘留的扁桃體游離緣略低于咽腭弓，切面可能光滑整齊，切除后外觀約I°腫大。合并腺樣體肥大者在內(nèi)鏡下切除，有分泌性中耳炎者同期行鼓膜切開或置管術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：所有病例術(shù)前及術(shù)后5年佩戴腕表式血氧儀，監(jiān)測氧減飽和度指數(shù)（ODI4）、最低血氧飽和度（LSaO2），同時(shí)由家長填寫OSAHS生活質(zhì)量調(diào)查表（OSA-18），觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛、白膜脫落時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及睡眠打鼾改善情況。分別在術(shù)后1年、2年及5年，觀察術(shù)后扁桃體殘?bào)w大小及到醫(yī)院治療呼吸道感染的次數(shù)及類型。

1.3.2 評定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評分選用FLACC法，總分10分。OSA-18調(diào)查表總分范圍為18～126分，評分越高生活質(zhì)量越差。為更準(zhǔn)確評估扁桃體大小，我們摒棄國內(nèi)常用的三度分法，選用國外四度分法，Ⅰ°：扁桃體腫大不超過咽腭弓；Ⅱ°：扁桃體出于咽腭弓突入咽腔，不超過咽腔的1/2；Ⅲ°：扁桃體占咽腔的1/2～3/4；Ⅳ°：達(dá)到或超過口咽中線。雙側(cè)扁桃體增生不等大時(shí)，取最大一側(cè)記錄。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)前后腕表式血氧儀監(jiān)測及OSA-18評分結(jié)果詳見表1，術(shù)后ODI4、LSaO2數(shù)值及OSA-18評分均較術(shù)前明顯改善，達(dá)到正常指標(biāo)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組平均出血量比B組約多1 mL（P＜0.05），平均白膜脫落時(shí)間比B組多1 d（P＜0.05），但術(shù)后疼痛程度、恢復(fù)正常飲食的時(shí)間無差異。A組的手術(shù)時(shí)間比B組多2 min（P＜0.05），見表2。

兩組均無術(shù)后呼吸道感染的頻次高于術(shù)前的反饋，上呼吸道感染的多見于下呼吸道感染，隨著年齡的增加次數(shù)逐漸下降。5年后兩組各約10%病例扁桃體輕度增生，見表3。

表2 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、白膜脫落時(shí)間及恢復(fù)正常飲食時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、白膜脫落時(shí)間及恢復(fù)正常飲食時(shí)間比較（±s）

注：*與B組比較顯著差異（P＜0.05）

恢復(fù)正常飲食時(shí)間(d)A組 2.8±1.1* 13.4±3.5* 2.1±0.5 7.2±0.8* 7.1±1.2 B組 1.7±0.8 11.8±2.4 1.9±0.7 6.3±1.1 6.8±0.9出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后72 h疼痛最高評分(分)白膜脫落時(shí)間(d)

3 討 論

雖然研究表明即使完全切除扁桃體對兒童遠(yuǎn)期的免疫功能并無顯著影響，但是部分切除可以在消除梗阻癥狀同時(shí)減少對口腔結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷。近20年，歐美國家已經(jīng)形成扁桃體部分切除術(shù)取代傳統(tǒng)的完全切除術(shù)治療兒童OSAHS的趨勢，在1～3歲的低齡兒童中更是明顯。我們的結(jié)果也顯示部分切除術(shù)能很好的改善兒童上呼吸道梗阻癥狀，術(shù)后恢復(fù)正常飲食的時(shí)間短，疼痛反應(yīng)輕。多道睡眠監(jiān)測（PSG）是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查的費(fèi)用及條件要求高，故我們采用便攜的腕表式血氧儀代替，選取與PSG指標(biāo)中相關(guān)度最高的ODI4、LSaO2[4]配合OSA-18評分作為觀察指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后的白膜外觀較B組的厚，脫落的時(shí)間略長于B組，原因可能與電刀工作溫度高于等離子，創(chuàng)面上細(xì)胞凝固壞死的程度高所致，但是A、B兩組的術(shù)后疼痛程度及恢復(fù)正常飲食時(shí)間無差異，考慮與部分切除術(shù)創(chuàng)面距離咽縮肌仍有一定厚度，對神經(jīng)的刺激不明顯，所以術(shù)后的疼痛反應(yīng)及對進(jìn)食的影響并不大。我們使用的開口器上有吸引口，能輔助吸除煙霧，但電刀在切除腺體、尤其是遇上出血時(shí)，容易結(jié)痂影響切割效果，需要簡單的清除刀頭2～5次，而等離子集切割、消融、吸引、止血于一身，刀頭堵塞少，手術(shù)時(shí)間更短。兩組2年內(nèi)均有20%的病例出現(xiàn)扁桃體組織輕度增生，但5年后下降至10%左右，均無再發(fā)反復(fù)打鼾、張嘴呼吸等病例。僅有B組1例術(shù)后63個(gè)月出現(xiàn)過一次扁桃體化膿感染，社區(qū)醫(yī)院口服抗生素1周后控制，截止撰稿前（術(shù)后78個(gè)月）右側(cè)扁桃體仍為Ⅲ°（左側(cè)Ⅱ°），未見再次化膿感染。所有病例術(shù)后5年呼吸道感染的概率與年齡成反比，符合生理規(guī)律，無二次手術(shù)病例。因此我們認(rèn)為部分切除后遠(yuǎn)期扁桃體再生及感染的概率很低。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后5年腕表式血氧儀監(jiān)測及OSAHS生活質(zhì)量調(diào)查表評分結(jié)果（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后5年腕表式血氧儀監(jiān)測及OSAHS生活質(zhì)量調(diào)查表評分結(jié)果（±s）

注：A、B兩組O DI4、LSaO2、OSA-18組內(nèi)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)前與術(shù)后比較顯著差異（P＜0.05）

術(shù)后5年ODI4(次/h) LSaO2(%) OSA-18(分) ODI4(次/h) LSaO2(%) OSA-18(分)A組 24.7±13.1 76.4±6.2 67.3±6.2 7.5±2.7 91.2±3.7 31.2±5.3 B組 24.2±17.5 77.3±5.4 65.9±4.6 8.1±3.2 92.1±2.6 29.6±4.8術(shù)前

表3 兩組組術(shù)后不同時(shí)間段呼吸道感染情況及扁桃體腫大程度統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

表3 兩組組術(shù)后不同時(shí)間段呼吸道感染情況及扁桃體腫大程度統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

注：A、B兩組呼吸道感染的次數(shù)及扁桃體增生例數(shù)組內(nèi)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），不同時(shí)間段呼吸道感染次數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）

時(shí)間 組別 術(shù)后到醫(yī)院治療呼吸道感染次數(shù)(次/年) 殘余扁桃體腫大程度(例)鼻-鼻竇炎 咽喉炎 化膿性扁桃體炎 支氣管-肺炎 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ°術(shù)后1年 A組 1.3±0.8 0.9±1.1 0 0.6±0.7 38 12 0 0 B組 1.4±1.2 0.8±0.7 0 0.5±0.6 41 9 0 0術(shù)后2年 A組 1.0±0.4 0.6±1.2 0 0.3±0.4 35 13 2 0 B組 1.1±0.5 0.4±0.9 0 0.2±0.4 37 11 1 0術(shù)后5年 A組 0.7±0.4 0.3±0.2 0 0.2±0.5 43 7 0 0 B組 0.6±0.5 0.3±0.4 1例1次 0.2±0.3 44 5 1 0

綜上所述，在器械條件限制的基層單位，嚴(yán)格把控手術(shù)指征的前提下，可以選用高頻電刀開展扁桃體部分切除術(shù)治療因扁桃體肥大所致的兒童OSAHS，替代傳統(tǒng)的扁桃體全切術(shù)，在保證療效、不增加費(fèi)用的同時(shí)又能減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。