神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用效果的研究

孫 浩，薄惠龍，李 艷*

（蘇州市相城人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215131）

防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)是高齡患者股骨粗隆間骨折的理想治療方案[1-2]。在我國(guó)，其麻醉方案多選用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，但在老年患者中單獨(dú)運(yùn)用均有局限性。研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)和改善術(shù)后疼痛，日益受臨床醫(yī)師青瞇[3-4]。本研究通過(guò)觀察下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果，以期為老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)的麻醉方法提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年09月我院行PFNA內(nèi)固定術(shù)的老年患者60例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（復(fù)合麻醉）與B組（單純喉罩全麻），各30例?；颊呷虢M前均已評(píng)估全身情況和各重要臟器功能，積極治療延期手術(shù)的內(nèi)科疾病。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較（n=60）

1.2 治療方法

患者入室后平臥位，鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min），開(kāi)辟外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、HR、血壓（BP）、SpO2。

A組（神經(jīng)阻滯+喉罩全麻）：先采取喉罩全麻：前期麻醉藥物誘導(dǎo)成功后，置入i-gel喉罩建立氣道，行機(jī)械通氣，吸氣-呼氣時(shí)間比率（TI：TE）=1：2，ETCO2維持于35～45 mmHg之間，CSI在40～60之間。術(shù)中均采用靜脈麻醉（瑞芬太尼+丙泊酚）維持，術(shù)中根據(jù)肌松情況間斷靜脈推注苯璜順阿曲庫(kù)銨0.05～0.1 mg/kg。后復(fù)合外周神經(jīng)阻滯：予芬太尼0.03～0.05 mg，咪唑安定0.5～1 mg靜脈推注，在超聲引導(dǎo)定位下，0.375%羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯（15 mL）、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯（10 mL）、閉孔神經(jīng)總支阻滯（5 mL）。B組（單純喉罩全麻）：喉罩全麻藥物選擇及麻醉操作同A組部分。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（SBP、MAP、HR），比較兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值（T0）、牽引復(fù)位時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、縫合皮膚時(shí)（T3）、取出喉罩（T4）各參數(shù)間差異；記錄全麻藥總用量；記錄麻醉蘇醒期患者譫妄躁動(dòng)發(fā)生例數(shù)，術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況；利用VAS對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。記錄術(shù)后6 h（T5）、24 h（T6）、48 h（T7）安靜時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分分值；術(shù)后向患者及家屬做麻醉滿(mǎn)意度調(diào)查并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（見(jiàn)表2、圖1）

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與T0比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg） A組 130.3±15.5 134.7±19.5b 133.4±26.6 138.8±22.1 146.7±16.4a B組 128.9±16.3 155.7±33.1a 129.5±22.7 127.6±27.3 154.4±26.9a MAP（mmHg） A組 91.6±7.6 89.4±7.2b 86.5±13.3 91.4±17.6 96.2±15.4a B組 92.2±7.6 110.9±14.9a 88.3±12.1 93.8±16.2 109.7±14.8a HR（次/min） A組 83.3±13.6 87.6±11.8 78.8±11.6 81.1±9.8 95.1±13.8a B組 82.3±12.7 85.6±13.7 80.5±11.0 77.2±11.2 96.9±18.1a

2.2 術(shù)中全麻藥用量比較

A組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚維持用量與B組比較，見(jiàn)表3、圖2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

B組患者惡心嘔吐、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分＞3分的發(fā)生率高于A組，見(jiàn)表4。

2.4 VAS評(píng)分比較

兩組安靜時(shí)VA S評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；活動(dòng)時(shí)與B組比較，A組VAS分值明顯降低；與T5比較，A組活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5、圖3。

2.5 麻醉滿(mǎn)意度比較

經(jīng)術(shù)后麻醉滿(mǎn)意度調(diào)查，與B組相比，A組總體滿(mǎn)意度為90.0%高于B組的70.0%，見(jiàn)表6。

表3 全麻藥用量比較（±s）

表3 全麻藥用量比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別 n 瑞芬太尼（ug） 丙泊酚（mg）A 30 251.26±38.44* 127.69±20.25*B 30 428.29±30.94 180.78±24.51 t t=-19.64 t=-9.14 0.000 P 0.000

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

表6 術(shù)后麻醉滿(mǎn)意度調(diào)查（例）

3 討 論

老年骨折患者的治療模式已轉(zhuǎn)移到以“高齡”為中心[5]，以“骨科”為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到多學(xué)科結(jié)合路徑（MCP）的綜合治療[6]，減少患者圍手術(shù)期各類(lèi)應(yīng)激反應(yīng)是臨床工作重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻較單純喉罩全麻，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)，全麻藥用量更少，術(shù)中疼痛應(yīng)激、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分可得到更好控制，總體麻醉滿(mǎn)意度高。筆者認(rèn)為，超聲定位引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯較“盲探法”，在“可視化”條件下，定位更準(zhǔn)確，成功率及安全性更高[7-8]。可減輕患者術(shù)前因體位改變引發(fā)的疼痛應(yīng)激，術(shù)中只需維持“淺”麻醉狀態(tài)，規(guī)避了大量使用全麻藥所帶來(lái)的鎮(zhèn)靜過(guò)度甚至呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。而聯(lián)合喉罩全麻則有效避免氣管插管引起聲帶及氣管的機(jī)械損傷，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。在單純喉罩全麻患者中，在T1、T4時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，可能因缺乏有效的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果導(dǎo)致的機(jī)體短暫應(yīng)激反應(yīng)，且麻醉深度難以掌握，必要時(shí)需依靠全麻藥、血管活性藥以及容量的調(diào)控，故全身麻醉藥的用量相對(duì)較多，麻醉管理相對(duì)復(fù)雜并具有挑戰(zhàn)性[10]。通過(guò)術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較可知，術(shù)前完善的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯不僅取得良好鎮(zhèn)痛效果，還基本滿(mǎn)足了老年患者術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，尤其是對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的干預(yù)。

綜上，神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中臨床應(yīng)用效果滿(mǎn)意。此外，由于本研究的樣本量較少，未執(zhí)行嚴(yán)格盲法，結(jié)果存在一定的偏倚，后期仍需開(kāi)展進(jìn)一步研究以確保結(jié)果的可靠性。