中藥聯(lián)合人工肝血漿置換治療肝衰竭的Meta分析*

楊秀珍 王 蔚 張麗麗 竇宇明 于立新

泰州市人民醫(yī)院肝病科 (江蘇 泰州， 225300)

肝衰竭是肝病科臨床重癥，發(fā)病急，病情變化快，病死率高，在我國常見原因為乙型肝炎病毒引起。目前除積極抗病毒治療以外，尚無特效治療方法[1,2]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療肝衰竭在臨床上應(yīng)用廣泛[3，4]，尤其是人工肝聯(lián)合中藥治療在縮短病程、降低病死率、減少費(fèi)用方面研究較多，但療效尚不肯定。本文采用 Meta 分析的方法，客觀評價人工肝聯(lián)合中草藥治療肝衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 中國知識資源總庫(CNKI)(包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫)；維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)；萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(含中華醫(yī)學(xué)會期刊)；中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)；中國生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫(CMCI/CMCC整合版)；中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合在線數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索方法與策略 檢索項：主題+關(guān)鍵詞；檢索式：肝衰竭/重型肝炎/人工肝/中西醫(yī)結(jié)合/中藥；檢索期刊年限：2010年1月至2017年1月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)庫收錄的肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究文獻(xiàn)，具有人工肝聯(lián)合中藥治療肝衰竭療效觀察的內(nèi)容。①試驗采用隨機(jī)對照設(shè)計方案(RCT)，無論是否采用分配隱藏或盲法，設(shè)有平行對照組，有可比性；② 主要干預(yù)措施類型為人工肝加中醫(yī)藥治療的中西醫(yī)結(jié)合療法，對照組為西醫(yī)聯(lián)合人工肝療法；③依據(jù)公認(rèn)、權(quán)威的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)《肝衰竭診療指南》[5]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)容非臨床治療性研究的文獻(xiàn)或者個案報道；②單純中醫(yī)藥或西醫(yī)藥類臨床治療性研究的文獻(xiàn)或者翻譯國外發(fā)表的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅取1篇，其余排除。

1.5 文獻(xiàn)篩選、信息采集與質(zhì)量評價 由2名評價員分別獨(dú)立對入選的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并提取資料，如遇不一致則通過討論解決。得分3～5 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，得分<3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。依據(jù)CONSORT STATE的22條國際通用RCT報告標(biāo)準(zhǔn)和Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)評價員工作手冊規(guī)程，最終對11篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)值，計數(shù)資料二分類數(shù)據(jù)采用優(yōu)勢比(OR)及其95%的可信區(qū)間(CI)，計量資料采用權(quán)重的均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示干預(yù)結(jié)果。結(jié)合研究變異的情況進(jìn)行固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型的選擇運(yùn)用和二模型之間的敏感度分析。若各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2>50% )。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評價 共檢索到35篇文獻(xiàn), 經(jīng)初篩納入15篇[6～20], 進(jìn)一步閱讀全文后最終納入11 篇。全部為中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合人工肝治療肝衰竭的隨機(jī)對照試驗研究，總病例數(shù)1520例，報告接受人工肝聯(lián)合中藥治療的肝衰竭患者891例，對照組患者629例。

2.2 ALT分析結(jié)果 見圖1。11篇報告存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，綜合結(jié)果OR=-3.92，95%CI(-4.92，-2.91)，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明中藥聯(lián)合人工肝在降低ALT方面優(yōu)于對照組。

圖1 治療4周后ALT比較

2.3 AST分析結(jié)果 見圖2。11篇報告存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，治療4周后AST下降明顯，差異有統(tǒng)計意義(OR=-6.82，95%CI(-7.74，-5.89)，P<0.01)，說明中藥聯(lián)合人工肝在降低AST方面優(yōu)于對照組。

圖2 治療4周后AST比較

2.4 TBil分析結(jié)果 見圖3。11篇文獻(xiàn)進(jìn)行了TBil統(tǒng)計分析，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，OR=-25.19，95%CI(-26.10，-24.28)，P<0.01， 說明該OR值有統(tǒng)計學(xué)意義，故認(rèn)為中藥聯(lián)合人工肝治療肝衰竭對降低TBil有效。

圖3 治療4周后TBil比較

2.5 Alb分析結(jié)果 見圖4。對11篇文獻(xiàn)治療前后 Alb進(jìn)行分析，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，OR=-1.69，95%CI(-2.49，-0.89)，P<0.01，該OR值有統(tǒng)計學(xué)意義，說明中藥聯(lián)合人工肝在改善肝臟合成白蛋白的能力優(yōu)于對照組。

圖4 治療4周后Alb比較

2.6 PTA分析結(jié)果 見圖5。對11篇文獻(xiàn)的PTA進(jìn)行比較，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型 ，結(jié)果顯示，OR=-0.56，95%CI(-1.29，0.26)，P<0.05，治療4周后人工肝聯(lián)合中藥組的PTA較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖5 治療4周后PTA比較

2.7 8周死亡率分析結(jié)果 見圖6。進(jìn)一步對11篇文獻(xiàn)治療8周后死亡率、無效率比較，人工肝聯(lián)合中藥組明顯低于對照組，差異非常顯著[OR=0.50，95%CI(0.36，0.69)，P<0.01]，說明經(jīng)中藥聯(lián)合人工肝治療肝衰竭后，患者整體生存率有顯著改善。

圖6 治療8周后死亡率及無效率比較

3 討論

肝衰竭預(yù)后差，死亡率高，西醫(yī)在抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合人工肝血漿置換治療肝衰竭療效尚可，但費(fèi)用較高，治療周期長，對肝衰竭后期的內(nèi)毒素血癥的治療尚不足[23,24]。肝衰竭屬于中醫(yī)“急黃”“瘟黃”范疇，王綸曰：“若時氣發(fā)熱，變?yōu)辄S病，所謂瘟黃也。”沈金鰲曰：“有天行疫癘以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急?！蔽咙S癥見高熱神昏，身目呈渾黃色，小便赤如濃茶，腹脹，脅痛，甚至吐衄，便血或發(fā)斑，舌紅絳，苔黃燥，脈弦洪數(shù)。治宜用清熱化濕，涼營解毒、芳香開竅等法，如茵陳蒿湯合清瘟敗毒飲、甘露消毒丹、紫雪丹或安宮牛黃丸、神犀丹等。危重者宜中西醫(yī)結(jié)合搶救。在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥以辨證論治內(nèi)服、灌腸等在改善癥狀、生物化學(xué)及有效率，降低死亡率方面療效確切[23～28]。但中醫(yī)藥研究,觀察的病例數(shù)均較少,觀察指標(biāo)尚不完全統(tǒng)一，對中醫(yī)的不良反應(yīng)報道較少，預(yù)后隨訪時間較短，觀察時間不統(tǒng)一，因此無法在整體上對中醫(yī)藥治療肝衰竭的療效做正確評估。Meta分析是一種觀察性的研究，在設(shè)計、資料收集、統(tǒng)計分析過程中必然存在人為偏倚，其中發(fā)表偏倚是影響分析結(jié)果真實(shí)性的主要因素。因此本研究的結(jié)論尚需要更多設(shè)計嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床研究加以證實(shí)，為中醫(yī)藥治療肝衰竭的發(fā)展提供真實(shí)有效的臨床依據(jù)。