曾 英,高 濤,劉淑平,劉 鵬,梁柏勇
(深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院 麻醉科,廣東 深圳 518104)
剖宮產(chǎn)術(shù)后因藥物麻醉、術(shù)后疼痛等影響會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)啡肽增加,促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素釋放,進(jìn)而造成免疫抑制,使術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)增加,影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)[1]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指產(chǎn)婦在受孕前糖代謝正常,而妊娠期后出現(xiàn)糖類代謝不耐受情況。與正常孕婦相比,妊娠期糖尿病患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中伴隨風(fēng)險(xiǎn)更多,如果不予妥善管理,會(huì)因分娩疼痛等刺激導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),造成產(chǎn)婦個(gè)體生理病理狀態(tài)變化,增加產(chǎn)后患者和產(chǎn)兒并發(fā)癥情況發(fā)生[2]。硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用麻醉方法,能有效降低應(yīng)激反應(yīng),但臨床麻醉中對羅哌卡因等常用藥物的劑量控制仍存在一些問題。右美托咪定與局麻藥物可協(xié)同作用,可使患者清醒鎮(zhèn)靜,有效延長對患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間[3]。因此本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料選取2017年1月~2018年7月我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠期糖尿病患者80例,按隨機(jī)數(shù)字表分右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(觀察組)和羅哌卡因組(對照組),每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)無胎兒窘迫、宮腔污染等并發(fā)癥發(fā)生,且孕婦妊娠過程耐受程度高;(3)患者要求剖宮產(chǎn)術(shù)并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)屬第二次及以上次數(shù)妊娠;(2)有心肝肺腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)患者屬于糖尿病合并妊娠;(4)存在硬膜外阻滯禁忌癥。兩組患者年齡、孕周等臨床資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),可進(jìn)行比較。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2方法手術(shù)日均停止對患者進(jìn)行胰島素皮下注射,根據(jù)孕婦空腹血糖水平及術(shù)前胰島素治療量,改用小劑量胰島素靜脈滴注。兩組待孕產(chǎn)婦均開放上肢靜脈通道,入室后常規(guī)吸氧并監(jiān)測患者血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)及胎心。麻醉前快速滴入復(fù)方乳酸鈉液300~500 mL,患者取左側(cè)臥位并選擇L2~L3間隙,硬膜外穿刺成功后,頭側(cè)置管,硬膜外腔留置導(dǎo)管長度均為4 cm,給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因3 mL,觀察5 min,排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后,對照組緩慢注入負(fù)荷量0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL和生理鹽水5 mL,觀察組緩慢注入負(fù)荷量0.75%羅哌卡因10 mL和右美托咪定0.5 μg·kg-1(5 mL),若收縮壓低于基礎(chǔ)值30%,加快輸液速度并靜脈注射麻黃素6 mg;HR<60次/分,則靜脈注射阿托品0.3 mg。術(shù)后連接輸注泵。
1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組孕婦在麻醉前(T0)及切皮時(shí)(T1)、胎兒出生即刻(T2)、胎盤娩出后5 min(T3)及術(shù)后1 h(T4)的血糖水平和血流動(dòng)力學(xué)變化。觀察記錄兩組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況,分別包括感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最高感覺阻滯平面時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。監(jiān)測胎兒出生后1 min及5 min的Apgar新生兒評分,若評分低于7 min,立即予以吸痰、給氧,必要時(shí)氣管插管。觀察并記錄術(shù)后不良反應(yīng),如:頭痛、惡心、低血壓、嘔吐及寒戰(zhàn)等。
2.1兩組患者圍術(shù)期血糖水平對比兩組患者T0時(shí)血糖水平相比沒有顯著差異,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者T1、T2、T3、T4血糖水平分別與本組T0相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而觀察組T2、T3血糖水平分別與本組T0相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中觀察組T1、T4血糖水平低于對照組,而T3血糖水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者圍術(shù)期血糖水平對比
注:與本組T0時(shí)相比, #P<0.05。
2.2兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較兩組患者在麻醉的平均動(dòng)脈壓(MBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)在各時(shí)點(diǎn)的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)比較
2.3兩組患者感覺運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較觀察組的感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05),與對照組相比,觀察組最高感覺阻滯平面和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均更長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
2.4兩組新生兒Apgar評分比較與對照組相比,觀察組1 min、5 min新生兒Apgar評分沒有顯著差異,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
2.5兩組患者不良反應(yīng)情況比較觀察組不良反應(yīng)中惡心、低血壓、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。而頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。
表4 兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較
表5 兩組新生兒Apgar評分比較分
表6 兩組患者不良反應(yīng)情況比較/例
目前,硬膜外麻醉是妊娠期糖尿病產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法之一,與全身麻醉相比更有優(yōu)勢,能減少術(shù)中出血量,增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉效果,且能降低血栓形成。但目前臨床醫(yī)師對硬膜外麻醉藥物選擇仍存在一定困擾,特別是羅哌卡因等藥物安全劑量和中毒劑量范圍相近,鎮(zhèn)痛效果欠佳,同時(shí)術(shù)中還需予阿片類藥物輔助延長麻醉時(shí)間[5-6]。目前國外多數(shù)研究中指出硬膜外麻醉中使用右美托咪定等α2受體激動(dòng)劑的臨床麻醉效果滿意[7-8]。因此本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在妊娠期糖尿病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用。
右美托咪定是通過激動(dòng)脊髓后角突觸前膜等區(qū)域α2腎上腺素受體,使去甲腎上腺素釋放被抑制,細(xì)胞超極化,從而造成疼痛信號(hào)向腦部傳導(dǎo)終止,同時(shí)α2腎上腺素受體還會(huì)對交感神經(jīng)活性進(jìn)行抑制,從而讓血壓和心率有效降低,使患者得以有效鎮(zhèn)靜,緊張焦慮情緒得以緩解[9-10]。同時(shí)右美托咪定對機(jī)體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)短時(shí)間沒有完全阻滯,容易出現(xiàn)肌肉及血液回流狀況,且患者麻醉平面不容易升高,交感神經(jīng)得不到阻滯,而加快鎮(zhèn)痛作用有利于提高麻醉效果,研究中發(fā)現(xiàn)其能和脊髓內(nèi)α2腎上腺素受體結(jié)合產(chǎn)生加快鎮(zhèn)痛作用[11]。有研究報(bào)道,右美托咪定可以減少麻醉藥物用量,并能維持患者在手術(shù)操作中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。本研究中,對照組患者T1、T2、T3、T4血糖水平分別與本組T0相比均有顯著性差異(P<0.05),而觀察組T2、T3血糖水平分別與本組T0相比有顯著性差異(P<0.05),其中觀察組患者采用復(fù)合麻醉在多數(shù)時(shí)間點(diǎn)血糖水平與T0相比無明顯差異。說明單純羅哌卡因麻醉的患者在手術(shù)中血糖水平波動(dòng)較大,而復(fù)合麻醉在術(shù)中血糖水平相比波動(dòng)較小,這考慮與右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的麻醉起效時(shí)間更快,維持時(shí)間更長,有效抑制患者因情緒緊張等應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的交感-腎腺髓質(zhì)軸分泌有關(guān),而血糖、血壓的穩(wěn)定,可避免誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生,有利于母嬰的安全[13]。兩組患者麻醉血流動(dòng)力學(xué)變化在各時(shí)點(diǎn)的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明右美托咪定能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且不會(huì)造成血氧飽和度明顯下降。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)觀察組較對照組可明顯縮短感覺運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、延長最高感覺平面時(shí)間和麻醉持續(xù)時(shí)間,這說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因麻醉效果良好。主要考慮是右美托咪定具有高脂溶性,在給患者用藥后可迅速擴(kuò)散入到血液中,通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng),縮短了阻滯起效時(shí)間。同時(shí)C Brummett等[14]在小鼠坐骨神經(jīng)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)右美托咪定能延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是和抑制超極化陽離子電流有關(guān)。由于超極化陽離子電流處在抑制狀態(tài),動(dòng)作電位處于超極化狀態(tài),因此不能觸發(fā)新的動(dòng)作電位,因此阻滯時(shí)間得到有效延長。兩組出生后1 min和5 min Apgar評分相比無明顯差異(P>0.05)。這說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因治療的安全性良好,對嬰兒沒有明顯影響。這考慮是右美托咪定除發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用外,不存在呼吸抑制作用,作為一種高脂溶性藥物,容易在胎盤中停留,而轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒的量較少,因此不會(huì)影響新生兒正常呼吸或造成新生兒心動(dòng)過緩[15]。同時(shí)觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05),說明右美托咪定的使用可有效減少硬膜外麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率,有利于患者術(shù)后康復(fù)。
目前國內(nèi)對右美托咪定使用仍定為處方藥,對其使用仍需謹(jǐn)慎[15-16]。本研究中對妊娠期糖尿病患者硬膜外麻醉方法均為注射同等負(fù)荷量的右美托咪定進(jìn)行復(fù)合麻醉,但對不同用量右美托咪定復(fù)合麻醉對妊娠期糖尿病患者的影響并未探討,有待進(jìn)一步研究。
綜上所述,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉用于妊娠期糖尿病患者剖宮產(chǎn)術(shù),能穩(wěn)定孕婦血糖水平、降低血壓波動(dòng),麻醉效果滿意,對新生兒沒有明顯影響,值得臨床推廣。