呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的分布及危險(xiǎn)因素分析

潘麗娟， 王榮麗

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）在醫(yī)院感染中相當(dāng)常見(jiàn)，主要見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)行機(jī)械通氣的患者，見(jiàn)于患者行機(jī)械通氣48 h后或者撤管48 h以內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染。VAP會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，病情遷延不愈，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、死亡等。據(jù)調(diào)查研究，機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率可高達(dá)50%，VAP患者的病死率達(dá)49%～70%[1]。本研究對(duì)入住ICU 150例機(jī)械通氣患者進(jìn)行回顧性分析，研究與VAP發(fā)生相關(guān)的病原菌和危險(xiǎn)因素，旨在降低VAP的發(fā)生率，現(xiàn)將研究的結(jié)果報(bào)道如 下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 VAP納入標(biāo)準(zhǔn) ①機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h。②臨床診斷：胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展陰影是VAP的常見(jiàn)表現(xiàn)，如果同時(shí)滿足下述至少兩項(xiàng)可診斷為VAP，即體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；除外肺水腫、肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞等疾病[2]。③標(biāo)本采集：所有標(biāo)本通過(guò)鏡檢篩選為合格標(biāo)本，連續(xù)2次培養(yǎng)出優(yōu)勢(shì)菌株確定為病原菌。

1.1.2 VAP排除標(biāo)準(zhǔn) ① 機(jī)械通氣＜48 h；② 細(xì)菌學(xué)及其他相關(guān)資料不明確者；③ 機(jī)械通氣之前發(fā)生肺部感染者；④長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)維持生命者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 對(duì)機(jī)械通氣的150例患者進(jìn)行回顧性分析，并制訂統(tǒng)一的調(diào)查表格。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組比較以t檢驗(yàn)表示，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素行多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)病情況

選取2016年7月－2018年7月入住ICU行機(jī)械通氣的150例患者為研究對(duì)象，其中男89例，女61例；年齡30～75歲，平均（62.8±5.4）歲；機(jī)械通氣時(shí)間2～32 d；基礎(chǔ)疾病有慢性肺部疾病80例、腦外傷60例、腦血管疾病50例、心臟疾病30例。150例患者中經(jīng)臨床診斷發(fā)生VAP患者為30例，VAP發(fā)生率為20.0%。

2.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素

VAP發(fā)生率與慢性肺部疾病、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、意識(shí)障礙、氣管切開(kāi)、侵襲性操作、抗菌藥物使用及住院天數(shù)等因素有關(guān)，與性別及其他基礎(chǔ)疾病無(wú)關(guān)。見(jiàn)表1。

2.3 VAP危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

年齡≥60歲、慢性肺部疾病、機(jī)械通氣時(shí)間≥20 d、存在氣管切開(kāi)、住院時(shí)間≥15 d是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.4 病原菌分布

30例VAP患者痰標(biāo)本共檢出病原菌32株，革蘭陰性菌20株（62.5%），革蘭陽(yáng)性菌10株（31.2%），真菌2株（6.2%），見(jiàn)表3，其中復(fù)數(shù)菌感染2例，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分布及罹患率Table 1 Potential risk factors and corresponding rate of ventilator-associated pneumonia

3 討論

VAP在ICU中屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，若不重視，往往會(huì)引起嚴(yán)重的后果。本研究150例機(jī)械通氣患者共發(fā)生VAP 30例，發(fā)生率高達(dá)20.0%。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30例VAP患者的32株病原菌中革蘭陰性菌20株（62.5%）最為常見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。革蘭陰性菌感染以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU中常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、高齡、長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用抗菌藥物及接受侵襲性操作的患者[4]。本組感染的革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主。降低VAP的發(fā)生有助于減少I(mǎi)CU患者的病死率[5]。VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素與患者的年齡、慢性肺部疾病、機(jī)械通氣的天數(shù)、合并意識(shí)障礙、抗菌藥物的使用及侵襲性操作等密切相關(guān)[6]。經(jīng)常進(jìn)行呼吸機(jī)及其管道徹底消毒，避免細(xì)菌和病毒交叉?zhèn)鞑ジ腥綶2]；濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水也需要每天更換。老年患者的免疫力差，身體的各項(xiàng)機(jī)能減退，器官組織退化，會(huì)增加VAP的發(fā)病率[7]。呼吸道黏膜比較薄弱，侵襲操作容易致其損傷，導(dǎo)致條件致病菌移位、定植，增加VAP的發(fā)病率[8]。長(zhǎng)時(shí)間大劑量抗菌藥物使用會(huì)加重VAP，引起耐藥菌株的流行[9]。VAP是ICU中常見(jiàn)的致死致殘疾病。因此，如何預(yù)防VAP是ICU工作中的重中之重。在日常工作中，需要加強(qiáng)對(duì)老年患者的監(jiān)管，增強(qiáng)其身體素質(zhì)；激素類(lèi)藥物需要合理且適度使用；對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，多協(xié)助其翻身、抬高床頭并且做好口腔護(hù)理；醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，規(guī)范抗菌藥物的使用及做好手部衛(wèi)生等措施可有效降低VAP的發(fā)生率[10]。

表2 VAP危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for ventilator-associated pneumonia

表3 VAP單數(shù)病原菌分布及構(gòu)成比Table 3 Distribution of pathogens for ventilator-associated pneumonia