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    2017年深圳市兒童醫(yī)院臨床分離細(xì)菌分布及耐藥性監(jiān)測

    2019-07-25 08:21:38陳運(yùn)生崔曉燕陳虹宇孫麗芳楊慶斌胡付品
    中國感染與化療雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)酰胺酶嗜血鏈球菌

    孟 青, 陳運(yùn)生, 崔曉燕, 陳虹宇, 孫麗芳, 楊慶斌, 胡付品

    近年來,細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)峻,臨床細(xì)菌感染性疾病治療面臨挑戰(zhàn)。兒科細(xì)菌感染性疾病的菌種分布和耐藥譜特點(diǎn)與成人有較大差異[1]。為給深圳地區(qū)兒科臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù),遏制耐藥菌的播散,將2017年深圳市兒童醫(yī)院臨床分離菌株分布和耐藥情況報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 材料

    1.1.1 細(xì)菌來源 收集2017年1-12月深圳市兒童醫(yī)院(我院)臨床分離株,剔除同一患者分離的重復(fù)菌株,同時(shí)剔除腦脊液、血液等無菌體液標(biāo)本以外檢出的草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。

    1.1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 標(biāo)本采集、培養(yǎng)及菌株鑒定參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2],使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)和VITEK MS自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)及常規(guī)血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

    1.1.3 藥敏試劑 抗菌藥物紙片均使用英國OXOID公司產(chǎn)品。肺炎鏈球菌MIC測定使用鄭州安圖生物公司生產(chǎn)的E試驗(yàn)條。VITEK 2-Compact自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)使用配套GN13、GP67和GP68藥敏卡。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌MIC測定使用溫州康泰公司藥敏板。

    1.1.4 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton瓊脂、肺炎鏈球菌青霉素E試驗(yàn)使用含5%脫纖維羊血MH瓊脂,均為鄭州安圖生物公司產(chǎn)品。

    1.2 方法

    1.2.1 藥敏試驗(yàn) 使用VITEK 2-Compact自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)為主要的藥敏試驗(yàn)方法,對自動(dòng)化儀器法折點(diǎn)不覆蓋的抗菌藥物使用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行補(bǔ)充,流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌藥敏采用微量肉湯稀釋法,按照2016年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)[3-4]進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及結(jié)果判讀,替加環(huán)素藥敏結(jié)果按美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為:金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923(紙片法)和ATCC 29213(儀器法)、大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、 流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766、糞腸球菌ATCC 29212和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

    1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 使用頭孢硝噻吩試驗(yàn)檢測嗜血桿菌屬和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。使用VITEK 2-Compact自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)檢測產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)。

    1.2.3 青霉素對肺炎鏈球菌MIC的檢測 經(jīng)苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌,采用青霉素E試驗(yàn)條測定其MIC。

    1.2.4 特殊耐藥菌的定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥者[5]。

    1.2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用WHONET 5.6軟件。

    2 結(jié)果

    2.1 細(xì)菌分布

    2017年我院共分離臨床菌株10 487株,其中革蘭陽性菌4 080株(38.9%),革蘭陰性菌6 407株(61.1%)。門急診患者分離菌株986株(9.4%),住院患者分離菌株9 501株(90.6%)。標(biāo)本分布中呼吸道標(biāo)本占71.6 %、糞便7.0 %、尿液5.9 %、血液4.3 %、膿液4.0 %和其他標(biāo)本7.2 %。

    臨床分離菌中數(shù)量最多的前五位細(xì)菌依次為肺炎鏈球菌(24.5%)、卡他莫拉菌(20.3%)、流感嗜血桿菌(19.4%)、大腸埃希菌(7.9%)和金葡菌(6.5%)。檢出1 730株腸桿菌科細(xì)菌(占總分離菌株的16.5%),其中最多見者依次為大腸埃希菌(48.2%)、沙門菌屬(24.4%)和肺炎克雷伯菌(16.9%)。共檢出346株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌(占總分離菌株的3.3%),其中最常見的是銅綠假單胞菌(58.1%),其次為鮑曼不動(dòng)桿菌(20.8%)。主要細(xì)菌菌種分布見表1。

    2.2 常見革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

    2.2.1 肺炎鏈球菌 所分離的2 568株肺炎鏈球菌中,2株為腦膜炎株,按青霉素腦膜炎折點(diǎn)判讀2株均為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)。根據(jù)青霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果,非腦膜炎株中PRSP、青霉素中介肺炎鏈球菌(PISP)和青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)的檢出率分別為0.3%、0.2%和99.5%。肺炎鏈球菌對紅霉素和四環(huán)素耐藥率均>90%,其中PSSP對阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星和氯霉素敏感率均>90%,青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)對阿莫西林、頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率明顯高于PSSP;未發(fā)現(xiàn)厄他培南、泰利霉素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表2。

    表1 2017年分離細(xì)菌種類及數(shù)量分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species in 2017

    2.2.2 葡萄球菌屬 677株金葡菌中MRSA的檢出率為34.7%,而306株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為78.8%。上述MRSA和MRCNS對大多數(shù)受試藥物的耐藥率均高于MSSA和MSCNS,但其中MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA(2.9% 對 8.0%),也顯著低于MRCNS(2.9% 對 46.0%);MRSA對克林霉素和四環(huán)素的耐藥率高于MRCNS,但對慶大霉素、利福平、左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MRCNS;葡萄球菌屬中未分離到萬古霉素、利奈唑胺或替加環(huán)素耐藥株。見表3。

    表2 非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of non-meningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents(%)

    2.2.3 腸球菌屬 311株腸球菌屬中,糞腸球菌132株(42.4%),屎腸球菌130株(41.8%)。屎腸球菌對絕大部分受試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于糞腸球菌,但對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌(66.9% 對 87.1%)。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星和呋喃妥因的敏感率均>90%,屎腸球菌對大多數(shù)受試藥物的耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌中均未分離到萬古霉素、利奈唑胺或替加環(huán)素耐藥株。見表4。

    表2 (續(xù))Table 2(continued)(%)

    表3 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents(%)

    2.3 常見革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性

    2.3.1 常見腸桿菌科細(xì)菌

    2.3.1.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL的菌株數(shù)分別為390株(46.8%)和120株(41.1%);產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌比非產(chǎn)ESBL菌株幾乎對所有的受試藥物耐藥率均高,產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌比非產(chǎn)ESBL菌株對氨芐西林-舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯為高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南和阿米卡星的耐藥率均較低(均<5%)。見表5。

    表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents(%)

    2.3.1.2 沙門菌屬 422株沙門菌對氨芐西林和氨芐西林-舒巴坦耐藥率較高,分別為82.3%和68.7%,對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南和厄他培南的耐藥率較低(均<20%)。沙門菌屬中未分離到亞胺培南或厄他培南耐藥株。見表6。

    表5 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents(%)

    表6 沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents(%)

    2.3.2 常見不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對受試藥物耐藥率均較低,但有11.0%的銅綠假單胞菌對亞胺培南中介;鮑曼不動(dòng)桿菌中有68.8%的菌株對頭孢曲松中介,對亞胺培南的耐藥率為4.7%。見表7。

    表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

    2.4 其他革蘭陰性菌

    2.4.1 卡他莫拉菌 檢出的2 131株卡他莫拉菌中,產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的占98.8%,卡他莫拉菌除對阿奇霉素(32.3%的非敏感率)和甲氧芐啶-磺胺甲唑(2.3%的耐藥率)外,對其他受試藥物的敏感率均為100%。見表8。

    表8 卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of M. catarrhalis strains to antimicrobial agents(%)

    2.4.2 流感嗜血桿菌 2 032株流感嗜血桿菌中,產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的比例為54.6%,其中β內(nèi)酰胺酶陽性菌株相比β內(nèi)酰胺酶陰性菌株幾乎對所有的受試藥物的耐藥率均升高;流感嗜血桿菌對氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均>50%,其中β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥(BLNAR)的流感嗜血桿菌占4.6%,對阿莫西林-克拉維酸的耐藥率為6.9%,未分離到頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南或左氧氟沙星耐藥株。見表9。

    3 討論

    肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌均為兒童社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染的常見致病菌。2017年我院分離菌中前三位的依次為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌,共計(jì)占我院全年所有臨床分離菌株總數(shù)的64.2%,比楊亞靜等[1]和??∮⒌萚6]所報(bào)道的分離率高。沙門菌屬的檢出率與??∮⒌萚6]的分離率相似(4.0%和4.1%),而其他菌種檢出率相對較低。未來隨著我國13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗的廣泛接種,肺炎鏈球菌的分離率及血清型很可能發(fā)生變化,有必要持續(xù)監(jiān)測和進(jìn)一步研究。

    表9 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. in fluenzae strains to antimicrobial agents(%)

    我院肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株對青霉素的耐藥率較低(0.3%),低于2017年CHINET報(bào)道數(shù)據(jù)(2.2%)[7],對紅霉素的耐藥率較高(97.6%),與2016年本地區(qū)的耐藥率(95.4%)相似[8],未檢出泰利霉素耐藥株,與楊銀梅等[9]報(bào)道一致。金葡菌中MRSA的檢出率為34.7%,比2017年CHINET報(bào)道[7]中兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)中的北京市(27.7%)和山西?。?0.3%)高,比上海市(36.9%和47.1%)和江西?。?1.3%)低,表明我院兒童患者金葡菌感染中MRSA的比例位于全國幾所大型三級甲等兒童醫(yī)院的平均水平。凝固酶陰性葡萄球菌是臨床常見的污染菌,其致病性低于金葡菌,但隨著免疫功能缺陷人群和臨床侵襲性操作的逐漸增多,該菌作為一種典型的醫(yī)院感染病原菌逐漸增多[10]。2017年我院凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占78.8%,與2017年CHINET報(bào)道數(shù)據(jù)(80.2%)相似[7],MRCNS對大多數(shù)受試藥物的耐藥率均顯著高于MSCNS,提示凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況嚴(yán)峻,臨床醫(yī)師應(yīng)予以足夠重視。腸球菌屬中屎腸球菌對大多數(shù)受試藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌,與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道 相似[11-12],目前暫未檢出萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)。

    與2017年CHINET報(bào)道數(shù)據(jù)相比[7],我院檢出的大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率略低(48.0%對56.4%),而肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率相似(45.4%對42.1%),其中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢替坦敏感率仍較高(約90%)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中碳青霉烯類耐藥株的檢出率較低(分別為0.2%和2.7%),肺炎克雷伯菌中碳青酶烯類耐藥株檢出率(2.7%)遠(yuǎn)低于2017年CHINET報(bào)道數(shù)據(jù)(>20%)[7]。但隨著人口流動(dòng)包括患病人員轉(zhuǎn)院的逐漸增多,需持續(xù)采取積極有效的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施以防止耐藥菌的播散與流行,對高風(fēng)險(xiǎn)人群如近期在CRE流行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有住院史的患兒可以進(jìn)行CRE定植主動(dòng)篩查,以降低CRE感染率和傳播風(fēng)險(xiǎn)[13]。沙門菌是學(xué)齡前兒童最常見的食源性腸道感染病原體之一,監(jiān)測結(jié)果顯示沙門菌對氨芐西林和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率較高,而對其他幾種β內(nèi)酰胺類藥物耐藥率較低。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對幾乎所有受試藥物耐藥率均低,但有11.0%的銅綠假單胞菌對亞胺培南中介,可能與銅綠假單胞菌外膜孔蛋白OprD2缺失有關(guān)[14],需進(jìn)一步研究。

    卡他莫拉菌中有98.8%菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶,其主要產(chǎn)生BRO-1型和BRO-2型β內(nèi)酰胺酶[15],對絕大部分受試藥物100%敏感,對阿奇霉素有32.3%的非敏感菌株。流感嗜血桿菌對氨芐西林最常見的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生TEM-1型和ROB-1型β內(nèi)酰胺酶,Zhu等[16]報(bào)道了2000-2012年北京地區(qū)流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率由4%上升到31%,我院2017年的比例為54.6%,除產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶外,有4.6%為BLNAR菌株,此類菌株主要是由于PBP3的ftsI基因突變導(dǎo)致氨芐西林耐藥[17],在不同地區(qū)檢出率有所差異,據(jù)報(bào)道日本檢出率較高(約40%)[17],這種耐藥機(jī)制還可引起產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株對阿莫西林-克拉維酸耐藥,監(jiān)測顯示我院2017年有6.9%的流感嗜血桿菌為β內(nèi)酰胺酶陽性阿莫西林-克拉維酸耐藥株。

    由于兒童群體的特殊性和治療所能選擇藥物有限,使得兒童細(xì)菌感染性疾病的病原譜和耐藥譜有異于成人,監(jiān)測結(jié)果顯示,與2017年CHINET報(bào)道相比[7],我院肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌檢出率高,而CRE檢出率低,因此定期開展兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作十分必要。臨床醫(yī)師應(yīng)重視依據(jù)耐藥監(jiān)測報(bào)告合理使用抗菌藥物,同時(shí)采取積極有效的醫(yī)院感染防控措施,以防止細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生與傳播。

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