腹腔鏡下電子膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石取石的研究

周宜中

臨床中將處于膽總管內(nèi)的結(jié)石稱之為膽總管結(jié)石，而膽總管下段則是最主要的發(fā)病部位，常常引起梗阻性黃疸、急性膽管炎等疾病，如果患者病情嚴(yán)重則會(huì)對(duì)其生命健康和安全造成嚴(yán)重威脅，所以在膽總管結(jié)石患者確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效的治療[1]。過(guò)往臨床中常常選擇開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石，然而該治療方式會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)，而且容易發(fā)生切口感染[2]。在腹腔鏡技術(shù)和器械設(shè)備逐漸發(fā)展、完善的過(guò)程中，腹腔鏡膽總管探查術(shù)開(kāi)始逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石的臨床治療工作中，其臨床療效也得到廣大患者和臨床醫(yī)師的肯定[3]。本研究主要分析腹腔鏡下電子膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石取石的價(jià)值，具體情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院2018年1月1日-2018年12月31日收治的77例膽總管結(jié)石患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時(shí)的臨床癥狀主要為右上腹存在一定程度的絞痛，伴鞏膜黃染、發(fā)熱、惡心嘔吐等。磁共振胰膽管成像檢查證實(shí)為膽總管下端結(jié)石，肝內(nèi)膽管內(nèi)不存在結(jié)石，或者膽總管擴(kuò)張，伴輕微胰腺炎、黃疸病史；不存在上腹部手術(shù)史和手術(shù)禁忌證。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴重癥膽管炎；肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門(mén)膽管狹窄；彌漫性腹膜炎；伴肝膽惡性腫瘤；Mirizzi綜合征；膽總管直徑＜8 mm；多次腹部手術(shù)史。全部患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)研究批準(zhǔn)同意。全部77例患者中，32例男性，45例女性；其年齡27～87歲，平均年齡（61.4±3.3）歲；膽總管平均直徑（10.2±1.4）mm，膽總管結(jié)石平均數(shù)量（1.7±0.5）個(gè)。

1.2 方法 77例患者選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療；腹腔鏡膽總管探查術(shù)的治療步驟如下：患者選擇全身麻醉，腹部Trocar位置和四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)類似。通過(guò)電凝鉤對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離，選擇可吸收結(jié)扎夾將其夾閉、切斷，對(duì)膽囊頸管進(jìn)行游離，讓前后三角得以充分暴露，防止損傷副肝管，從膽囊床對(duì)膽囊進(jìn)行剝離，選擇長(zhǎng)細(xì)針對(duì)膽總管進(jìn)行穿刺，將膽汁抽出，在膽總管前壁無(wú)血管區(qū)，膽囊管膽總管匯合處1 cm以下，將膽總管前壁切開(kāi)，切口長(zhǎng)度一般為1.0～1.5 cm，在切開(kāi)之后將電子膽道鏡從劍突下Trocar置入，然后進(jìn)行詳細(xì)探查。首先應(yīng)順著膽總管向上對(duì)肝總管進(jìn)行探查，直至左右肝管，然后向下對(duì)膽總管進(jìn)行探查，直至十二指腸乳頭開(kāi)口處，選擇取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石。如果結(jié)石存在嵌頓，取出難度大，則應(yīng)進(jìn)行鈥激光或者液電碎石，然后選擇網(wǎng)籃取石，選擇生理鹽水對(duì)膽道進(jìn)行反復(fù)沖洗。在膽道保持暢通、不存在殘余結(jié)石后，對(duì)膽總管內(nèi)進(jìn)行加壓注水，通過(guò)電子膽道鏡對(duì)取石網(wǎng)籃的關(guān)閉狀態(tài)、乳頭開(kāi)閉和蠕動(dòng)情況、Oddi括約肌功能進(jìn)行觀察。如果患者膽總管直徑大于10 mm，術(shù)前不存在顯著黃疸，膽管下端兔肉不黏膜舒縮功能和形態(tài)無(wú)異常，則采用一期縫合；相反則應(yīng)經(jīng)劍突下的主操作孔將T管引入到腹腔，放置在膽總管內(nèi)，選擇3-0可吸收縫線對(duì)T管上端、下端進(jìn)行間斷縫合。在膽囊管和匯合部相距0.5 cm處，選擇可吸收結(jié)扎夾進(jìn)行夾閉處理，并將膽囊管離斷，對(duì)膽囊進(jìn)行切除，標(biāo)本可以經(jīng)劍突下的主操作孔取出。術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行T管膽總管造影檢查，如果膽總管不存在殘余結(jié)石，處于暢通狀態(tài)，不存在顯著異常，則可以將T管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)記錄手術(shù)相關(guān)情況，如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。②統(tǒng)計(jì)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 全部77例患者均順利完成手術(shù)治療；手術(shù)平均時(shí)間（106.6±12.1）min，術(shù)中平均出血量（44.6±11.5）mL，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（23.4±5.1）h，術(shù)后平均住院時(shí)間（6.7±0.8） d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 77例患者術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率為6.5%（5/77），見(jiàn)表1。

表1 77例患者術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討 論

膽總管結(jié)石現(xiàn)階段已成為了臨床普外科中發(fā)生率較高的一種膽道疾病，患者臨床表現(xiàn)主要為右上腹絞痛，伴黃疸、寒顫、發(fā)熱、惡心嘔吐等，如果患者病情嚴(yán)重則可能導(dǎo)致一系列相關(guān)并發(fā)癥，如膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等[4]。

過(guò)往臨床中常常選擇開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者，但是該治療方式會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。在微創(chuàng)技術(shù)逐漸發(fā)展和完善的過(guò)程中，腹腔鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究77例患者均順利完成手術(shù)治療；患者手術(shù)平均時(shí)間（106.6±12.1）min，術(shù)中平均出血量（44.6±11.5）mL，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（23.4±5.1）h，術(shù)后平均住院時(shí)間（6.7±0.8）d。腹腔鏡下電子膽道鏡取石術(shù)能充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，治療步驟少，選擇電子膽道鏡進(jìn)行探查則能讓結(jié)石清除率顯著提高，通過(guò)一次手術(shù)不但能對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行處理，而且還能讓Oddi括約肌功能得以保留；和開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)相比，在術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間等方面，腹腔鏡下電子膽道鏡取石術(shù)均具有比較顯著的優(yōu)勢(shì)[6]。另外，77例患者術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率為6.5%（5/77）；結(jié)果表明，選擇腹腔鏡下電子膽道鏡取石術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療的安全性較高。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡手術(shù)會(huì)讓膽道鏡損壞增加，因?yàn)樵趯?shí)際使用時(shí)，膽道鏡會(huì)與Trocar邊緣發(fā)生摩擦，進(jìn)而在一定程度上損壞膽道鏡身表面膠皮，所以在確定劍突下主操作孔時(shí)，應(yīng)盡可能處于膽總管體表投影，保證膽道鏡在進(jìn)入到膽總管時(shí)能保持垂直狀態(tài)，而且Trocar邊緣應(yīng)該盡可能與膽總管開(kāi)口處靠近[7]；除此之外，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行磁共振胰膽管成像檢查，進(jìn)而來(lái)對(duì)術(shù)式進(jìn)行預(yù)判。

總之，在膽總管結(jié)石取石中應(yīng)用腹腔鏡下電子膽道鏡取石術(shù)能取得比較理想的臨床效果，可靠性和安全性高，具有臨床推廣價(jià)值。