前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生合并膀胱造瘺的研究

袁凱，王茂強(qiáng)*，王全玉，邱志磊，張金龍，袁冰

1.解放軍總醫(yī)院介入放射科，北京 100853；2.華北油田管理局總醫(yī)院內(nèi)鏡介入外科，河北任丘 062552；3.青島市立醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266071； *通訊作者 王茂強(qiáng) wangmq@vip.sina.com

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見病、多發(fā)病，常導(dǎo)致膀胱出口梗阻、排尿困難等下尿路阻塞癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），最終引起膀胱和腎臟損害，是影響中老年男性健康的重要疾病之一[1]。部分癥狀性 BPH患者內(nèi)科治療效果差，也不適合外科手術(shù)，僅能長期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并增加感染風(fēng)險(xiǎn)。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）是近年介入放射學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，具有安全性高、療效確切、創(chuàng)傷小、禁忌證少等特點(diǎn)[2]，目前已應(yīng)用于治療留置尿管的BPH患者中，并獲得滿意的療效[3-6]，但PAE后拔除膀胱造瘺管的研究鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析8例膀胱造瘺BPH患者的PAE治療結(jié)果，評(píng)估PAE治療此類患者的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性、單中心研究，所有患者均簽署知情同意書。2015年10月—2017年6月對(duì)8例膀胱造瘺BPH患者實(shí)施PAE，年齡73～84歲，平均（79.8±4.5）歲，口服抗前列腺增生藥物無效，因合并癥不適合外科治療，經(jīng)泌尿外科評(píng)估后行經(jīng)恥骨上膀胱造瘺，PAE前造瘺管留置時(shí)間1～13個(gè)月，平均（3.6±3.9）個(gè)月。采集造瘺前國際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptoms score，IPSS）、術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QoL）、術(shù)前前列腺體積（prostate volume，PV）、術(shù)前前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）[4]，術(shù)前PSA＞4.0 ng/L的患者行前列腺增強(qiáng) MRI和病理檢查明確排除前列腺癌。

1.2 PAE 采用GE Innova 4100-IQ血管造影機(jī)，對(duì)比劑采用威視派克（320 mgI/ml）。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，留置4.0F動(dòng)脈鞘（日本Terumo公司），導(dǎo)入4.0F肝動(dòng)脈導(dǎo)管（日本Terumo公司），行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，X線管向同側(cè)傾斜25°～35°，對(duì)比劑注射壓力300 psi，注射流速3 ml/s，總量9 ml。初步判斷后，將2.7F同軸微型導(dǎo)管超選擇性插入前列腺動(dòng)脈（prostatic artery，PA），再次造影，然后行C臂錐形束CT掃描。

確認(rèn)PA后，經(jīng)微導(dǎo)管注入小劑量硝酸甘油注射液擴(kuò)張血管。采用“二步栓塞法”進(jìn)行栓塞，將PVA顆粒（美國Cook公司）1 ml稀釋到40 ml對(duì)比劑中，先用50 μm PVA顆粒栓塞PA末梢，再用100 μm PVA顆粒栓塞PA近端，酌情使用較大直徑的明膠海綿顆粒夯實(shí)，直至前列腺動(dòng)脈血流停滯。

1.3 圍術(shù)期管理 接受雙抗或抗血小板治療的患者術(shù)前1周停藥，PAE前6 h禁食水，簽署知情同意書。術(shù)后水化、抑酸治療3 d，口服喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）7 d，酌情給予非甾體類抗炎藥物等對(duì)癥治療。

1.4 膀胱造瘺管的管理 術(shù)后造瘺管2 h開放一次，配合提肛訓(xùn)練。造瘺口消毒2次/d，尿袋更換1次/周，造瘺管更換1次/月。關(guān)閉造瘺管，恢復(fù)自主排尿，采集IPSS和QoL，當(dāng)IPSS≤19分、QoL至少下降1分且觀察7 d癥狀無反復(fù)時(shí)，拔除造瘺管。

1.5 療效評(píng)價(jià) 技術(shù)成功：栓塞雙側(cè)或單側(cè)PA，均認(rèn)為技術(shù)成功。臨床成功：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)拔除造瘺管恢復(fù)自主排尿，認(rèn)為臨床成功。并發(fā)癥：參照介入放射學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（society of interventional radiology criteria，SIR）[7]界定并發(fā)癥等級(jí)。根據(jù)公式（1）計(jì)算PV。

1.6 隨訪 門診或電話隨訪。拔除造瘺管前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，此后每6個(gè)月復(fù)查PSA、前列腺增強(qiáng) MRI、最大尿流率（peak urinary flow，Qmax）、殘余尿量（post-void residual volume，PVR），并記錄IPSS、QoL。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，PAE治療后不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)整體變化采用方差分析，2個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較采用LSD法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功 8例患者技術(shù)成功率為 100%。7例栓塞雙側(cè) PA，1例因動(dòng)脈硬化紆曲右側(cè) PA插管失敗，僅栓塞左側(cè)。手術(shù)時(shí)間 78～160 min，平均（107.6±27.5）min，X線曝光時(shí)間26～58 min，平均（39.8±9.4）min。8例膀胱造瘺BPH患者的基本資料見表1。

表1 8例膀胱造瘺BPH患者的基本資料（±s）

表1 8例膀胱造瘺BPH患者的基本資料（±s）

注：IPSS：國際前列腺癥狀評(píng)分；QoL：生活質(zhì)量評(píng)分；PV：前列腺體積；PSA：前列腺特異性抗原

images/BZ_62_1260_2153_1879_2218.pngimages/BZ_62_1879_2153_2258_2218.png年齡（歲） 79.8±4.5images/BZ_62_1260_2285_1879_2350.pngimages/BZ_62_1879_2285_2258_2350.png造瘺前IPSS 28.8±2.8images/BZ_62_1260_2415_1879_2481.png images/BZ_62_1879_2415_2258_2481.png術(shù)前 PV（ml） 124.6±51.2images/BZ_62_1260_2546_1879_2611.pngimages/BZ_62_1879_2546_2258_2611.png

2.2 臨床成功 7例栓塞雙側(cè)PA患者中，6例術(shù)后（40.8±15.5）d（21～61 d）拔除膀胱造瘺管（圖1），1例術(shù)后恢復(fù)自主排尿，但合并腦梗后遺癥，決定保留造瘺管（圖2）；栓塞單側(cè)PA的患者未能拔除造瘺管；術(shù)后拔除造瘺管成功率為75%（6/8）。

圖1 BPH，膀胱造瘺2個(gè)月。2015年11月行PAE，栓塞雙側(cè)PA，術(shù)后61 d拔除造瘺管。左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示左側(cè)PA（箭）起源于左側(cè)閉孔動(dòng)脈（箭頭），超選擇插管左側(cè)PA（箭），C臂錐形束CT掃描示左半前列腺強(qiáng)化明顯，無明確交通支，緩慢注入栓塞顆粒，直至造影劑滯留（星號(hào)）（A～C）；超選擇插管右側(cè)PA（箭），行血管造影及C臂錐形束CT掃描，右半前列腺強(qiáng)化明顯，無明確交通支，緩慢注入栓塞顆粒，直至造影劑滯留（星號(hào)）（D～F）；術(shù)前前列腺增強(qiáng)MRI掃描示膀胱造瘺管清晰可見（箭頭），矢狀位及橫軸位可見前列腺強(qiáng)化，估算PV為166 ml（G、H）；術(shù)后18個(gè)月復(fù)查前列腺增強(qiáng)MRI，留置造瘺管形成的竇道已愈合（箭頭），PV明顯縮小至47 ml，雙側(cè)腺體梗死區(qū)域明顯（箭，I、J）

圖2 BPH，膀胱造瘺13個(gè)月，PAE栓塞雙側(cè)PA，術(shù)后21 d恢復(fù)自主排尿，因腦梗后遺癥未拔除造瘺管。術(shù)前前列腺增強(qiáng)MRI掃描矢狀位示膀胱造瘺管清晰可見（箭頭），冠狀位和橫軸位可見PV明顯增大，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯（星號(hào)），PV為171 ml（A～C）；術(shù)后6個(gè)月，復(fù)查前列腺增強(qiáng)MRI，造瘺管未拔除（箭頭），PV明顯縮小至78 ml，腺體呈環(huán)形強(qiáng)化，中間梗死區(qū)域顯著（箭）（D～F）

2.3 隨訪結(jié)果 6例拔管患者隨訪 12～40個(gè)月，平均（25.3±11.3）個(gè)月，其中1例術(shù)后14個(gè)月因急性心肌梗死而死亡，1例術(shù)后17個(gè)月自然死亡。拔管成功的6例患者術(shù)后LUTS逐步緩解，IPSS、QoL不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、拔造瘺管前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月）的變化分析，IPSS（F=109.6，P<0.001）、QoL（F=158.0，P<0.001）術(shù)前與拔造瘺管前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；PV不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月）的變化分析，PV（F=16.2，P=0.006）術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）（表2）；術(shù)后12個(gè)月，Qmax（9.7±1.9）ml/s，PVR（18.4±12.5）ml（表 2）。未拔管的2例患者中，1例栓塞雙側(cè)PA，隨訪6個(gè)月，IPSS由造瘺前的25分降至12分，PV由術(shù)前的171 ml縮小至 78 ml，因合并腦梗后遺癥未拔除膀胱造瘺管；1例栓塞單側(cè)PA，隨訪6個(gè)月，LUTS無明顯改善。

8例患者PSA不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）的變化分析，術(shù)后24 h達(dá)峰值，平均（119.0±80.9）ng/ml，為術(shù)前平均值（5.3±2.4）ng/ml的 22.5倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月平均（5.6±3.6）ng/ml，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月平均（1.7±1.1）ng/ml、6個(gè)月平均（1.7±1.3）ng/ml，低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 拔除造瘺管的6例患者PAE前后主要指標(biāo)變化

2.4 并發(fā)癥 3例患者出現(xiàn)SIR A級(jí)并發(fā)癥，其中1例會(huì)陰區(qū)輕微燒灼感，1例發(fā)熱，1例發(fā)熱并一過性血尿，除術(shù)后血尿患者給予膀胱沖洗外，另外2例患者均未特殊處理，所有并發(fā)癥均在術(shù)后1周內(nèi)消失。無一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于高齡、合并癥多且藥物治療無效的 BPH患者，外科技術(shù)存在一定的局限性[8-9]，大多選擇長期插尿管或經(jīng)恥骨上膀胱造瘺。PAE是治療BPH的新技術(shù)，具有安全性高、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，高齡患者也能獲得滿意的療效[10-13]。近年，有學(xué)者對(duì) BPH相關(guān)尿潴留留置尿管的患者行 PAE治療，臨床有效率達(dá)80.5%～91.0%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[3-6]。

膀胱造瘺患者與經(jīng)尿道留置尿管患者的共同點(diǎn)為藥物治療無效、不適合行外科治療，區(qū)別在于膀胱造瘺患者的病情更復(fù)雜，治療難度更大。本研究結(jié)果顯示，8例膀胱造瘺患者的PAE治療在技術(shù)上均獲得成功，術(shù)后拔除造瘺管成功率高達(dá)75%（6/8），無任何嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中影像技術(shù)采用DSA聯(lián)合C臂錐形束CT，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生[14]。栓塞技術(shù)采用“二步栓塞法”——先用50 μm小規(guī)格顆粒栓塞PA末梢，再用100 μm規(guī)格顆粒栓塞PA近端，安全性與國外采用單一較大規(guī)格顆粒栓塞法無顯著差異，臨床有效率、前列腺缺血范圍及PV縮小率均高于國外研究結(jié)果[15-17]。

本研究中，2例患者拔除造瘺管失敗，其原因?yàn)椋孩貾A嚴(yán)重紆曲硬化，1例患者一側(cè)超選擇插管失敗，栓塞單側(cè)PA較栓塞雙側(cè)效果差；②選擇的患者不理想，1例患者腦梗后偏癱，盡管PAE解決了下尿路梗阻問題，但不能明顯改善患者的生活質(zhì)量。因此，有必要在術(shù)前通過磁共振血管造影或CT血管成像評(píng)估髂動(dòng)脈及分支情況，對(duì)患者行初步篩選[18]。對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病的 BPH患者，需綜合評(píng)估并慎重實(shí)施PAE。

本研究最大的臨床意義在于證實(shí)長期留置膀胱造瘺管的 BPH患者有希望通過 PAE方法拔除造瘺管、恢復(fù)自主排尿，改變了部分高齡、合并多基礎(chǔ)病BPH患者帶管終老的現(xiàn)狀，具有巨大的社會(huì)效益。本研究的局限性在于樣本量少、隨訪時(shí)間短、尿動(dòng)力檢查等數(shù)據(jù)采集不完整。