背側(cè)入路與掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的效果比較

董紅　何楊　張平方　張輝　王建民　趙宇宙

[摘要] 目的 探討背側(cè)入路與掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的臨床效果及安全性。 方法 選擇2015年1月～2017年8月華北石油管理局總醫(yī)院收治的80例腕舟骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為背側(cè)入路組（n = 40）和掌側(cè)入路組（n = 40）。背側(cè)入路組給予背側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療，掌側(cè)入路組給予掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪1年。評價(jià)并比較兩組臨床療效;比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的視覺模擬評分（VAS）;比較兩組術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間;記錄并比較兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 掌側(cè)入路組臨床療效的優(yōu)良率明顯高于背側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的VAS評分均較術(shù)前明顯減小，且掌側(cè)入路組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的VAS評分均明顯小于背側(cè)入路組（P < 0.05）。掌側(cè)入路組的術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間均明顯比背側(cè)入路組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。掌側(cè)入路組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于背側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與背側(cè)入路比較，掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的臨床效果更為明顯，其能縮短骨折愈合時(shí)間，減輕疼痛，且安全性較好。

[關(guān)鍵詞] 腕舟骨骨折;背側(cè)入路;掌側(cè)入路;微創(chuàng);加壓螺釘;療效;安全性

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0069-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of minimally invasive compression screw internal fixation through dorsal and volar approaches in the treatment of scaphoid fracture. Methods Eighty patients with scaphoid fracture admitted to the General Hospital of North China Petroleum Administration from January 2015 to August 2017 were randomly divided into dorsal approach group （n = 40） and volar approach group （n = 40）. The dorsal approach group was treated with minimally invasive compression screw internal fixation through the dorsal approach， and the volar approach group was treated with minimally invasive compression screw internal fixation through the volar approach. The follow-up period was 1 year. The clinical efficacy of the two groups was evaluated and compared. The visual analogue scores （VAS） of the two groups before operation， 6 months after operation and 1 year after operation were compared. The intraoperative blood loss and fracture healing time were compared. The complications of the two groups during the follow-up period were recorded and compared. Results The excellent rate of clinical effect in volar approach group was significantly higher than that in dorsal approach group （P < 0.05）. The VAS scores of the two groups at 6 months and 1 year after operation were significantly lower than those before operation， and the VAS scores of the volar approach group at 6 months and 1 year after operation were significantly lower than those of the dorsal approach group （P < 0.05）. The bleeding volume and fracture healing time of volar approach group were significantly less than those of dorsal approach group （P < 0.05）. The incidence of complications in volar approach group was significantly lower than that in dorsal approach group （P < 0.05）. Conclusion Compared with the dorsal approach， the volar approach with minimally invasive compression screw internal fixation for carpal scaphoid fracture has more obvious clinical effect， which can shorten the healing time of fracture， reduce pain， and has better safety.

[Key words] Scaphoid fracture; Dorsal approach; Volar approach; Minimally invasive; Compression screw; Efficacy; Safety

腕舟骨骨折是一種臨床常見的腕部骨折，占所有腕部骨折的80%以上，在腕部骨折類型中的發(fā)病率僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，一般由患者摔跌、碰撞、墜落時(shí)用腕背伸位進(jìn)行支撐或交通事故等直接暴力導(dǎo)致[1]。手是人們最常用的器官之一，腕舟骨骨折會影響患者的日常生活和工作，為患者帶來極大的不便[2]。由于腕舟骨的結(jié)構(gòu)與血供比較特殊，若在受傷早期得不到及時(shí)有效的治療，容易導(dǎo)致長期的慢性疾病，遷延難愈，嚴(yán)重者會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、無菌性缺血壞死等，對腕關(guān)節(jié)的功能造成影響[3-4]。臨床常用外科手術(shù)治療腕舟骨骨折，微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)具有操作簡便、切口小、固定牢靠等優(yōu)勢，受到廣泛應(yīng)用，但是由于入路方式有背側(cè)、掌側(cè)等多種形式，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但在治療過程中選用合適有效的入路方式尤為關(guān)鍵[5-6]。本研究探討背側(cè)入路與掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的臨床效果及安全性，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年8月華北石油管理局總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的80例腕舟骨骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腕舟骨骨折患者;②單側(cè)患病，就診時(shí)間<72 h;③年齡≥18歲;④知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前1個(gè)月內(nèi)使用過抗凝、抗感染、糖皮質(zhì)激素等藥物;②陳舊性或病理性非創(chuàng)傷性骨折患者;③合并其他部位骨折患者;④嚴(yán)重肝腎功能不全患者;⑤精神障礙患者;⑥妊娠及哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為背側(cè)入路組（n = 40）和掌側(cè)入路組（n = 40）。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均于入組后給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。采用C型臂X線機(jī)牽引背側(cè)入路組患者患肢，使得腕關(guān)節(jié)掌屈尺與兩個(gè)皮質(zhì)環(huán)形影的圓心重疊，若復(fù)位失敗則在直視條件下行復(fù)位固定。在腕背側(cè)Lister結(jié)節(jié)處于遠(yuǎn)偏橈側(cè)切開8～10 mm的切口，游離皮下組織，找到拇短及拇長伸肌腱且切開兩者間的筋膜，切開關(guān)節(jié)囊后露出舟狀骨骨折部位，徹底清理血凝塊，用小巾鉗復(fù)位，盡量保留骨折遠(yuǎn)端的軟組織，在確認(rèn)復(fù)位后，沿舟狀骨軸線從舟狀骨近極向遠(yuǎn)極鉆入1枚導(dǎo)針。在C型臂X線機(jī)牽引下，同樣使掌側(cè)入路組患者的患肢腕關(guān)節(jié)掌屈尺與兩個(gè)皮質(zhì)環(huán)形影的圓心重疊，如果復(fù)位失敗而操作如下：于腕部北側(cè)墊一層紗布使得腕背伸約20°、尺偏約35°，在舟狀骨結(jié)節(jié)處切開5～8 mm的口，游離皮下組織至舟狀骨骨折部位，清理血凝塊后用小巾鉗復(fù)位，盡量保留骨折遠(yuǎn)端軟組織，確認(rèn)復(fù)位后從舟狀骨結(jié)節(jié)頂端插入套筒，與腕部水平軸和縱軸呈現(xiàn)45°，于舟狀骨軸線上插入導(dǎo)針。兩組患者于插入導(dǎo)針后，用中空微型鉆頭沿導(dǎo)針的方向攻入Acutrak空心無頭加壓螺釘，直至整個(gè)螺釘位于骨內(nèi)，加壓固定，將螺釘尾部完全埋入骨內(nèi)，最后給予常規(guī)包扎止血，抗感染治療，于術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行腕功能訓(xùn)練。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.3 臨床療效

采用Krimmer腕關(guān)節(jié)評分[7]評價(jià)腕關(guān)節(jié)活動度和腕部力量，腕關(guān)節(jié)活動度包括屈/伸、旋前/旋后、尺/橈偏，每項(xiàng)20分，總分為60分。腕部力量評價(jià)為占對側(cè)力量的百分比，百分比<25%，則評為0分;25%≤百分比<50%，則評為10分;50%≤百分比<75%，則評為15分;百分比≥75%，則評為30分。Krimmer腕關(guān)節(jié)評分為腕關(guān)節(jié)活動度評分和腕部力量評分之和。Krimmer腕關(guān)節(jié)評分≥80分，評為優(yōu);65分≤Krimmer腕關(guān)節(jié)評分<80分，評為良;50分≤Krimmer腕關(guān)節(jié)評分<65分，評為中;Krimmer腕關(guān)節(jié)評分<50分，評為差。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

①評價(jià)并比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的視覺模擬評分（VAS）。評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛，評分為0分;偶爾有輕微疼痛，評分為1～2分;常常有輕微疼痛，評分為3～4分;有明顯的疼痛，評分為5～9分;難以忍受的劇烈疼痛，評分為10分;評分越高，表示疼痛越嚴(yán)重[8]。②記錄并比較兩組術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間。

1.5 安全性評價(jià)

記錄兩組隨訪期間切口感染、骨不愈、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量采用重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

掌側(cè)入路組優(yōu)良率明顯高于背側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較

兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的VAS評分均較術(shù)前均明顯降低，且掌側(cè)入路組明顯小于背側(cè)入路組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間比較

掌側(cè)入路組的術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間均明顯比背側(cè)入路組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 安全性評價(jià)

掌側(cè)入路組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于背側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

腕舟骨對腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用，是連接遠(yuǎn)排腕骨和近排腕骨的紐帶，腕舟骨骨折多發(fā)生于青壯年男性群體，在兒童和老年人群中較為少見[9]。腕舟骨具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)，其表面主要為無血管分支分布的軟骨面，血液供應(yīng)主要靠細(xì)小血管分支，骨折后對血液供應(yīng)的破壞較大，因此造成骨折后難以愈合，是人體最難愈合的骨折之一[10-11]。腕舟骨骨折多伴有疼痛、缺血性壞死等多種并發(fā)癥，引發(fā)關(guān)節(jié)活動功能障礙，是治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)[12]。因此，促進(jìn)腕舟骨解剖愈合，盡快恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是治療腕舟骨骨折的主要目的。目前，臨床上治療腕舟骨骨折大多采用微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)，能夠通過螺釘固定骨折部位并進(jìn)行有效修復(fù)，療效明確，而其在入路方式上有背側(cè)入路、掌側(cè)入路等多種形式可選，其療效也有差異[13]。有研究[14]表明，背側(cè)入路靠近舟狀骨近極，而近極相比遠(yuǎn)極更為狹窄，手術(shù)操作時(shí)更易將螺釘控制在舟狀骨軸線的中心，使固定更加牢靠。但另有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，由于腕舟骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，其表面大多由關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血液分支不分部，造成血液供應(yīng)主要靠腰部入骨血管的分支，血液供應(yīng)較差，背側(cè)入路靠近近極進(jìn)針，易造成橈動脈分支損傷，影響血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折不愈合或愈合延遲。掌側(cè)入路為遠(yuǎn)極進(jìn)針，能夠避免對橈動脈分支的損傷，從而保護(hù)骨折端血液供應(yīng)，有助于術(shù)后骨折的愈合[16]。有研究[17]表明，掌側(cè)入路在遠(yuǎn)極進(jìn)針時(shí)的操作難度較大，導(dǎo)針只能與同舟狀骨的縱軸向背側(cè)成角來到達(dá)舟狀骨的近極，這種操作容易導(dǎo)致螺釘遠(yuǎn)端偏向舟狀骨近極背側(cè)，有可能造成固定牢固性較差。因此，選用何種入路方式進(jìn)行微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)治療腕舟骨骨折顯得至關(guān)重要。本研究探討背側(cè)入路與掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的臨床效果及安全性，以期為臨床治療腕舟骨骨折提供新的指導(dǎo)思路。

本研究結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組的優(yōu)良率明顯比背側(cè)入路組高。掌側(cè)入路組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的VAS評分均明顯小于背側(cè)入路組。掌側(cè)入路組的術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間均明顯比背側(cè)入路組小。提示與背側(cè)入路比較，掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的臨床效果更為明顯，能夠縮短骨折愈合時(shí)間，減輕疼痛。這可能是由于掌側(cè)入路中，螺釘只能在舟狀骨的某一個(gè)部位居中進(jìn)行固定，因此進(jìn)行遠(yuǎn)極處螺釘固定可行，采用空心無頭加壓螺釘有助于骨折端固定，另外遠(yuǎn)極進(jìn)針有助于避免操作時(shí)損傷背側(cè)橈動脈分支，保護(hù)血液供應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合[18-19]。本研究結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于背側(cè)入路組。提示與背側(cè)入路比較，掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的并發(fā)癥更少，安全性更好。這可能是由于背側(cè)入路可能在進(jìn)針的過程中對橈動脈分支造成損傷，影響骨折端的血液供應(yīng)，增加了術(shù)后切口感染、微腫脹等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[20-21]。

綜上所述，與背側(cè)入路比較，掌側(cè)入路微創(chuàng)加壓螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的臨床效果更為明顯，能夠縮短骨折愈合時(shí)間，減輕疼痛，且安全性較好。

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（收稿日期：2018-10-26 ?本文編輯：王 ? 蕾）