兒童視光學相關(guān)問題討論（上）

李麗紅

眼科主任醫(yī)師、教授，華醫(yī)縱橫中國最具影響力的醫(yī)生。歷任中國婦幼保健協(xié)會兒童眼保健專業(yè)專家委員會副主任委員、兒童眼保健專業(yè)委員會副主任委員及兒童眼保健?？平ㄔO(shè)與拓展學組組長、兒童早期發(fā)展專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會云南眼科醫(yī)師分會常務(wù)委員、昆明市中小學近視眼防控中心專家委員會委員、昆明市婦幼保健院眼科主任、昆明市兒童醫(yī)院眼科主任。主編并出版專著：《兒童眼保健與公共衛(wèi)生》（眼視光專業(yè)“十二五”國家規(guī)劃教材）、《兒童眼病篩查》第1版、國際奧比斯《實用小兒眼科教程》、《兒童眼病篩查》第2版、《孩子的護眼寶典》。在《英國眼科雜志（BJO）》《OSLIRETINA》《中華眼科雜志》等國內(nèi)外雜志發(fā)表科研論文30余篇。

伴隨兒童生長發(fā)育，視光問題貫穿視覺功能發(fā)育的全過程。臨床兒童視光學亦屬于兒童眼保健范疇，具體任務(wù)包括采取眼分級醫(yī)學保健，推行兒童屈光性眼病的早防早治，研究兒童視覺發(fā)育與屈光特點、變化規(guī)律及影響因素，采取科學、有效、合理手段，準確測定眼的各種屈光參數(shù)及各級視覺功能，并通過治療性配鏡、增視性配鏡與預防性配鏡，以及視覺訓練、手術(shù)、功能康復等方法，矯治異常屈光及相關(guān)眼病，以求促進與保證兒童視覺功能的正常發(fā)育。根據(jù)近年近視防控的嚴峻形勢，筆者結(jié)合2008年發(fā)表的文章再次進行“兒童視光學相關(guān)問題討論”。

1 人眼發(fā)育

1.1 眼球的發(fā)育

人類眼球的發(fā)育從準媽媽懷孕的第1天就開始了，一直持續(xù)到6歲，眼球結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育才趨于完成，但是眼球的緩慢發(fā)育一直持續(xù)到14歲，15歲左右趨于相對穩(wěn)定。在妊娠期間（尤其是前 3 個月），眼睛受傷害的風險較大，如母體患病、營養(yǎng)不良、接觸有害射線和有毒物質(zhì)等，均可影響到胎兒眼的正常生長發(fā)育，造成先天性眼病。

1.2 視力的發(fā)育

人類視力的發(fā)育主要在出生后，依托視覺經(jīng)歷而逐漸完成。3歲前是眼球發(fā)育最快的時期，也是正常視力發(fā)育的關(guān)鍵期，剛出生的嬰兒，視力很低，只有光感，半歲兒童視力約為0.1，2～3歲時視力可達到0.4～0.8，4～5歲時視力可達到0.8～1.0，或更好，一般6歲以后與成年人相等。在此期間，任何干擾視覺通路的因素都可能影響視力發(fā)育，如果沒有得到及時矯治，將導致不可逆轉(zhuǎn)的視覺損害。如先天性白內(nèi)障患兒若不及時手術(shù)，可因視覺剝奪造成永久性的視力殘疾。兒童屈光不正未得到及時發(fā)現(xiàn)和矯治可能會形成斜視弱視，導致永久性單眼或雙眼視力低下，沒有立體視覺功能。

1.3 雙眼視覺的形成

雙眼視覺是一種高級視功能，是指一個外界物體的形象，分別落在雙眼視網(wǎng)膜的對應點上（主要是黃斑部），神經(jīng)興奮沿視覺通路傳入大腦，在大腦視覺中樞把來自雙眼的視覺信號分析，綜合成一個完整的、具有立體感知覺印象的過程。雙眼視覺是動物由低級到高級發(fā)展過程中認識環(huán)境的一種最高級、最完善的適應表現(xiàn)。有雙眼視覺，人們才能正確地判斷自身與客觀物體之間的關(guān)系，才能確定外界物體距離、深度和凹凸等立體感。雙眼視覺的形成從無到有，是隨兒童年齡的增長、視力的提高而逐漸形成的，從出生后6～8個月開始，雙眼協(xié)調(diào)運動及深度視覺逐漸發(fā)育，5歲開始成熟，8歲左右得以鞏固。由于雙眼視覺是視覺功能發(fā)育過程中較晚期獲得的本領(lǐng)，所以在內(nèi)、外環(huán)境因素的影響下容易遭到破壞而產(chǎn)生紊亂。因此雙眼視覺是一把雙刃劍，倘若雙眼視覺發(fā)生障礙，將引起單眼視覺所沒有的一系列問題，如復視、混淆、抑制、異常視網(wǎng)膜對應、斜視、弱視、立體視覺喪失、調(diào)節(jié)異常、視疲勞等問題。

1.4 屈光系統(tǒng)的發(fā)育

剛出生的嬰兒眼軸較短，約為16mm，呈遠視狀態(tài)，隨生長發(fā)育，眼軸逐漸增長，遠視逐漸減輕，到發(fā)育完全時，則變?yōu)檎曆?，這一發(fā)育過程稱為“正視化”。眼軸生長分2個時期：快速生長期和緩慢生長期。1～3歲，特別是1歲以內(nèi)，眼軸生長較快，3歲時可達22.5～23mm，是快速生長期；4～14歲眼軸每年生長0.1mm，15歲基本穩(wěn)定，是緩慢生長期。每增長1mm，約有3.00D的改變。整個過程有一定規(guī)律性，但是有很明顯的個體差異，在內(nèi)因與外因作用下，不同發(fā)育結(jié)果可造成不同的屈光狀態(tài)，結(jié)果可能是病理性的，也可能是生理性的，也可能由于發(fā)育不良而停留于遠視階段，或由于過度發(fā)育而向近視化發(fā)展。正視眼是遠視眼和近視眼的過渡階段，真正屈光度為零的眼是極少數(shù)的，筆者在昆明地區(qū)所做的“嬰幼兒屈光狀態(tài)調(diào)查研究”顯示，嬰幼兒中正視眼僅占3.88%[2]，視力的好壞主要取決于雙眼自身結(jié)構(gòu)與功能間的協(xié)調(diào)與平衡，結(jié)構(gòu)和功能不匹配時就可能出現(xiàn)視力問題。

2 兒童視力特點

兒童視力有一個發(fā)育過程，均由早年的低常逐步發(fā)育至正常。即從新生兒期的光覺到6歲時的1.0左右，在此期間視力多不穩(wěn)定，可有很大范圍的波動。由于兒童認知能力的發(fā)育及檢查方法的不同，各年齡段的準確視力難以確定。采用視動性眼震法（opti—cokinetie nystagmus，OKN），誘發(fā)電位法（visual evoked potential，VEP）及優(yōu)選注視法（preferential looking，PL）測得的視力，出生時分別為0.05、0.1及 0.05；1歲時分別為0.33、0.5及0.4[3]。

視力表檢查視力是一種心理物理學的檢查，均為主覺功能，影響兒童視力檢測結(jié)果的因素很多（包括物理性、生理性、病理性及心理性），而上述的各種客觀檢查法有很多的局限性，結(jié)果僅供參考，不能隨意引以為據(jù)，更不能視之為標準。臨床上往往采用一些定性方法對兒童視力發(fā)育正常與否做出評估。

視力表視力分為正常、低常及超常。視力＜1.0，則屬低常視力。兒童視力低常不等于視力異常。視力低常是生理性還是病理性，可參考下列情況來區(qū)分：年齡大小、低常程度、是否對稱、近視力是否正常、屈光性質(zhì)與程度、有無斜視以及其它眼病等情況綜合考慮。由于視力發(fā)育特點，在視覺發(fā)育期間通過正確合理矯治，低常的視力有望增進或恢復。

近視力為動態(tài)視力，與調(diào)節(jié)有關(guān)，年齡越小，調(diào)節(jié)能力越強，通過調(diào)節(jié)可在一定范圍內(nèi)保持正常的遠近視力?？梢愿鶕?jù)改變測定距離檢查近視力，用以分析眼的調(diào)節(jié)功能，評價視覺能力，是一個很實用的臨床觀測指標。

3 兒童屈光特點

（1）人眼從胚胎到成年的發(fā)育過程中，屈光系統(tǒng)的變化可以伴隨終身。正視化均以遠視為起點，為人眼的一種適應性改變，兒童時期的基礎(chǔ)屈光及其變化可影響成年期的屈光狀態(tài)。

（2）幼兒正常屈光均為遠視。根據(jù)各種兒童屈光普查結(jié)果，可供參考的生理值范圍約為：新生兒平均為+2.00D～+3.00D，3～4歲為+2.50D±0.40D，5～6歲為+2.00D±0.50D，6～7歲為+1.50D±0.60D[3，4]。

（3）根據(jù)屈光學理論，非正視眼均屬 “屈光不正”。但是對一個生長發(fā)育期的兒童來說，靜態(tài)屈光的正視狀態(tài)并非是“正常屈光”，是“非理想屈光”，日后多可發(fā)展成近視眼。而兒童屈光不正不等于“屈光異?！?，屈光不正可以是病理性的，也可以是生理性的。屈光異常則指病理性屈光不正，包括近視眼、中高度遠視眼及顯著散光等。

（4）屈光狀態(tài)，2～6 歲兒童中80%是遠視眼，5%是近視眼，正視眼只有15%[7]。隨年齡增長遠視逐漸減少，直至19～20 歲趨于穩(wěn)定；近視的發(fā)生通常開始于6～9 歲，其變化和發(fā)展持續(xù)整個青春期。嬰幼兒散光普遍存在，隨年齡增長，散光逐漸減少，散光度也逐漸減低，散光的減少多半在4歲前，有部分兒童保留一定的散光度維持終身。屈光不正兒童中的10%為病理性的，需要在7～8歲前得到矯正，否則將導致斜視弱視。近年來的兒童青少年近視早發(fā)、高發(fā)，致使6歲前兒童的近視率高達14%，引起了國家領(lǐng)導人的高度重視，習近平總書記關(guān)于學生近視問題做出了重要批示，八部委聯(lián)合發(fā)文《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，期待方案的實施能讓兒童屈光狀態(tài)的發(fā)育回歸正常。

4 兒童屈光與視力的關(guān)系

（1）正視、遠視及近視是視力概念，正視眼、遠視眼及近視眼是屈光概念。換句話說就是近視≠近視眼（即“假性近視”）。遠視力及近視力正常眼≠屈光正常。這一現(xiàn)象十分普遍，若按正視與正視眼的不同定義，則可將此看作是“假性正視”。其中以遠視眼為多（隱性遠視）。因此，遠視及近視只是一種現(xiàn)象，而遠視眼及近視眼是一類屈光不正。當眼在調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)下驗光，屈光度等于零者為正視眼，正向性質(zhì)屈光者為遠視眼，負向性質(zhì)屈光者為近視眼，垂直子午線與水平子午線的屈光度不等為散光眼。在人的一生中，視力與屈光是一個動態(tài)變化過程，不同年齡期視力與屈光有不同的生理變化。因此，期望能采取一些特殊方法來提高兒童遠視力、固定屈光度，是盲目的，是不可取的。

（2）兒童遠視力低常不等于都是近視性屈光，遠視力正常不等于屈光正常。兒童遠視力正常眼的靜態(tài)屈光除個別為正視眼外，多為遠視眼（隱性遠視眼），亦有少數(shù)為近視眼，亦可相應看作“隱性近視眼”。兒童期出現(xiàn)的近視現(xiàn)象可見于“近視”（遠視力低常、近視力正?！暳Ω拍睿ⅰ敖曆邸保o態(tài)屈光為近視——屈光概念）及“病理性近視眼”（除近視屈光外，眼部另有其它特異性或非特異性病變——眼病概念）。

（3）在一定范圍內(nèi)，兒童屈光異常眼的視力下降程度與屈光度有一定關(guān)聯(lián)，但不完全平行，即不能以視力來定量屈光度，同樣不能以屈光度來確定視力。

5 兒童屈光不正的臨床特點

（1）兒童有以下情況之一者，較易發(fā)展成近視眼：原先基礎(chǔ)遠視屈光度較低以及有明顯病理性近視眼家族史；早年有明顯散光、眼軸不成比例增長、角膜或晶狀體屈光力改變而不能代償，其中如眼軸較長，年增長＞0.4mm者，可趨向高度近視眼。原發(fā)性病理性近視眼通常是進行性的、且不可逆的。

（2）兒童近視眼不能按常規(guī)方法進行程度分類，即同樣為4.00D～6.00D近視，兒童則可能已屬高度近視 。

（3）遠視性屈光不正對兒童來說不一定就是病理性的。兒童正常屈光均為遠視，通過調(diào)節(jié)，遠視眼的遠近視力可保持正常，而當用眼負荷明顯增加時，因調(diào)節(jié)作用可使動態(tài)屈光表現(xiàn)為近視或原遠視度數(shù)降低，這一現(xiàn)象在兒童中十分普遍。少數(shù)如遠視度數(shù)高、伴有顯著散光及屈光參差，則為病理性遠視眼，亦包括伴有弱視及斜視者。兒童遠視屈光度低于相應年齡生理值者，日后易向近視方向發(fā)育。遠視眼的視力正常是一種假象，?？裳谏w對遠視性屈光不正的診斷，而遠視眼的視力降低，臨床上又常被誤診為其他眼病，從而導致錯誤治療，故行常規(guī)屈光檢查十分必要 。

（4）兒童散光普遍存在，在昆明地區(qū)，嬰幼兒散光率為24.44%，其中＞1.00DC的顯著散光只有13.75%，92.78%為順規(guī)散光[8]，散光度低者多屬生理性，如2歲生理散光約為+0.75D，但隨年齡增長，與球面屈光度一樣，散光度亦漸減小。顯著散光可引起視覺功能發(fā)育異常，導致弱視。通常兒童散光的變化規(guī)律是復性遠視散光——遠視散光——混合散光——近視散光——復性近視散光[8，9]，最后保留一個相對恒定的度數(shù)維持終身。歷時長短及最后散光程度取決于早年基礎(chǔ)屈光及可能有的環(huán)境因素影響。其中混合性散光可以看作是兒童常見的、有著特殊性與規(guī)律性的過渡階段，即隨年齡的增長，最終多發(fā)展為復性近視散光。在混合散光演變過程中，遠視度逐漸下降，而且同時可能出現(xiàn)散光度減低。兒童散光除易誘發(fā)近視狀態(tài)及日后近視化外，還包括為克服因散光引起的視覺缺陷，而導致一些特征性的用眼習慣，如歪頭斜眼看電視、低頭眼上翻等。此外，顯著散光不僅表現(xiàn)為遠、近視力低常，而且很難理想矯正。

（5）兒童雙眼屈光并非完全對稱，但多相差不大。嚴格說只要兩眼屈光度不一樣就是屈光參差，臨床上將球鏡屈光度差值在1.50D 以上、柱鏡屈光度差值在1.00D以上，診斷為屈光參差[10]。參差不僅指程度，亦可表現(xiàn)為屈光性質(zhì)的差異。作為一類異常屈光，因為雙眼視網(wǎng)膜成像大小不等，融合困難，從而影響雙眼視覺功能。由于長期不用或主動抑制屈光度較高的一眼，而多誘發(fā)弱視及斜視。原發(fā)性屈光參差均屬先天性，隨著眼的不斷發(fā)育，有些參差程度可以不同方式逐漸降低，但早年引發(fā)的功能障礙若未能及時矯治，則將無法逆轉(zhuǎn)。?