診斷相關(guān)分組與病種分值結(jié)算的比較研究

■文／趙斌 張昕煜

早在國(guó)家層面要求各地開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）試點(diǎn)前，我國(guó)部分地方就自發(fā)探索了DRGs付費(fèi)工作；一些地方則逐步形成中國(guó)模式的DRGs類似系統(tǒng)——病種分值結(jié)算。筆者在梳理DRGs基本概念的基礎(chǔ)上，從關(guān)鍵制度因素比較的視角來(lái)梳理和評(píng)估DRGs的實(shí)踐情況，并提出推進(jìn)DRGs的相關(guān)建議。

概念解析及發(fā)展沿革

DRGs是依托系統(tǒng)化收集的數(shù)據(jù)，將住院病人按照臨床相似性及資源消耗相同程度分成一定可管理數(shù)目疾病分組的技術(shù)及依托分類的相應(yīng)管理和付費(fèi)機(jī)制的總稱。這一系統(tǒng)有如下特點(diǎn):一是以真實(shí)的臨床和成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)質(zhì)量決定效果。二是內(nèi)涵有效、精細(xì)化分組的住院病例分組系統(tǒng)。最終形成病組分組需符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并具有臨床意義，同時(shí)分組數(shù)量也不宜過(guò)多（約1000組左右）。三是核心功能是增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的透明度，使其行為和績(jī)效可評(píng)價(jià)、可比較，支付是其衍生功能。

總額控制下的病種分值結(jié)算，是我國(guó)地方醫(yī)保部門在未接觸DRGs相關(guān)理論的情況下，根據(jù)本地特殊情況創(chuàng)造的、與DRGs基本邏輯相吻合的住院病人分類系統(tǒng)和支付方式。這一方式使用病種分值（類似DRGs病組權(quán)重）概念，描述不同病種診療時(shí)資源消耗（主要是費(fèi)用）的相對(duì)差異；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照所接診病人和提供診療服務(wù)的數(shù)量和病種情況積累分值，但分值的現(xiàn)金價(jià)值并不事先確定；確定分值的現(xiàn)金價(jià)值需要與區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，年末依據(jù)區(qū)域內(nèi)所有納入預(yù)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)的分值總額確定分值單價(jià)，最終確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)保結(jié)算金額。這一方式非常類似計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村“工分制”。這一系統(tǒng)具有如下特點(diǎn)：一是病種分組以ICD-10編碼中的病種為標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的分組檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，分組較DRGs略粗糙。二是點(diǎn)數(shù)法結(jié)構(gòu)。

在標(biāo)準(zhǔn)DRGs概念的引入上，我國(guó)與其他國(guó)家?guī)缀跬健Ｔ缭?0世紀(jì)80年代末，國(guó)際DRGs相關(guān)概念就被引入了中國(guó)。80年代末到90年代初，衛(wèi)生相關(guān)機(jī)構(gòu)都在積極驗(yàn)證DRGs在我國(guó)的適用性。但之后，DRGs在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于研究的邊緣。直到2003年，北醫(yī)三院的胡牧教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)始嘗試將AR-DRGs本土化，將AR-DRGs和APDRGs相結(jié)合，依中國(guó)情況調(diào)整逐步形成BJ-DRGs雛形。自2013年起，我國(guó)DRGs進(jìn)入蓬勃發(fā)展的階段。2017年，C-DRGs開(kāi)始試點(diǎn)。實(shí)踐中，很多地方自BJ-DRGs用于北京支付起，就開(kāi)始籌備應(yīng)用DRGs，自2016年金華、柳州、沈陽(yáng)等地開(kāi)始了各種版本的DRGs試行。

病種分值結(jié)算是我國(guó)本土自生并且借鑒各地經(jīng)驗(yàn)不斷完善的過(guò)程。這一方式源自2003年的淮安，通過(guò)總額預(yù)算管理與病種付費(fèi)相結(jié)合，將單病種絕對(duì)金額轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌》N間的相對(duì)價(jià)值，創(chuàng)造了總額控制下的病種分值結(jié)算方法。2013年起，病種分值結(jié)算開(kāi)始在國(guó)內(nèi)快速擴(kuò)展，當(dāng)年的南昌、宿遷，隨后的蕪湖、清遠(yuǎn)、東營(yíng)、新余、銀川、石嘴山、長(zhǎng)沙、淄博、安慶、邢臺(tái)、汕頭和珠海等紛紛引入。2017年起，新晉地區(qū)開(kāi)始對(duì)這一方式進(jìn)行重大改進(jìn)，如將DRGs變量采取調(diào)整系數(shù)方式納入，又如將病種分值表轉(zhuǎn)變?yōu)镈RGs分組器。病種分值結(jié)算和DRGs之間邊界逐步模糊。

技術(shù)要件比較

理論上，病種分值結(jié)算是DRGs類似系統(tǒng)。因而，筆者按照典型DRGs概念框架來(lái)描述我國(guó)DRGs和病種分值結(jié)算的主要技術(shù)要件。

最小數(shù)據(jù)集。最小數(shù)據(jù)集指系統(tǒng)化收集、用于支撐DRGs系統(tǒng)運(yùn)行的最小數(shù)據(jù)集合。

傳統(tǒng)DRGs中，數(shù)據(jù)包括醫(yī)療數(shù)據(jù)（主要是病案數(shù)據(jù)和部分社會(huì)人口學(xué)數(shù)據(jù)）和成本數(shù)據(jù)（成本數(shù)據(jù)多采用費(fèi)用數(shù)據(jù)替代）兩方面內(nèi)容。臨床數(shù)據(jù)方面，北京作為最早的試點(diǎn)在探索時(shí)期缺乏規(guī)范數(shù)據(jù)，因而專門制定了病案附頁(yè)收集DRGs相關(guān)信息。2011年衛(wèi)生部醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)了新修訂的病案首頁(yè)。這一首頁(yè)是當(dāng)前各地DRGs收集病案數(shù)據(jù)的來(lái)源。但目前臨床數(shù)據(jù)仍存在問(wèn)題，病案質(zhì)量普遍不佳，普遍存在主要診斷填寫(選擇)不當(dāng)、主要診斷與主要手術(shù)不對(duì)應(yīng)、非主要診斷遺漏、診斷名稱不規(guī)范等問(wèn)題；病案專業(yè)發(fā)育不足，高水平病案員稀缺；底層數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以ICD-10編碼為例，最初北京就存在十幾個(gè)版本。成本數(shù)據(jù)方面，公立醫(yī)院普遍缺乏，各地基本采取費(fèi)用數(shù)據(jù)替代。實(shí)踐中傳統(tǒng)DRGs基本采取全口徑費(fèi)用數(shù)據(jù)，DRGs病組支付標(biāo)準(zhǔn)涵蓋醫(yī)保統(tǒng)籌基金、自付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用。

病種分值結(jié)算所需的病案數(shù)據(jù)相對(duì)簡(jiǎn)單，僅取病案首頁(yè)中的主要診斷和主要操作。費(fèi)用數(shù)據(jù)采用的數(shù)據(jù)口徑不同，存在小、中、大三個(gè)口徑。

分組器規(guī)則。DRGs的分組器對(duì)應(yīng)病種分值結(jié)算中的病種分值表。實(shí)踐中，各統(tǒng)籌地區(qū)DRGs的選擇有如下幾種方式：一是根據(jù)已有分組器，導(dǎo)入本地?cái)?shù)據(jù)，選擇可供本地使用的DRGs組付諸使用，典型的是沈陽(yáng)、玉溪和三明等。二是根據(jù)已有分組器，結(jié)合本地?cái)?shù)據(jù)，依托外部專家組或技術(shù)公司，進(jìn)一步調(diào)整ADRGs和DRGs組，典型的是金華。當(dāng)然，由于DRGs分組器的復(fù)雜性，依托本地資源建立和調(diào)整分組器較難，需要國(guó)家專家隊(duì)伍支持。

病種分值結(jié)算的分組器相對(duì)簡(jiǎn)單，就是依托ICD-10編碼進(jìn)行病種分組，一般而言精確到小數(shù)點(diǎn)后一位（成都市為后四位），結(jié)合專家調(diào)整，建立分組器。部分地區(qū)增加了操作因素進(jìn)一步細(xì)分。一般本地專家，甚至僅醫(yī)保專業(yè)人員就可完成操作。

無(wú)論是DRGs還是病種分值結(jié)算，其分組標(biāo)準(zhǔn)都為臨床相似性（疾病治療的路徑類似）和資源消耗（包括費(fèi)用和人力等各類資源消耗）的相同程度。但兩者標(biāo)準(zhǔn)不同。DRGs更多依托臨床專家確定各基礎(chǔ)病組的臨床相似性，隨后通過(guò)數(shù)據(jù)驗(yàn)證資源消耗相似程度并進(jìn)一步細(xì)分，最終確定DRGs組。病種分值結(jié)算認(rèn)為ICD-10內(nèi)同一病種編碼的細(xì)分可保證臨床相似度，普遍以ICD-10編碼次目為一個(gè)病種。資源消耗的相似性則主要強(qiáng)調(diào)費(fèi)用。

同時(shí)，DRGs要求病組分組后的費(fèi)用（或成本）結(jié)構(gòu)必須滿足組內(nèi)（CV值）差異小、組間（RIV值）差異大的標(biāo)準(zhǔn)。一般界定為CV小于1（或0.8），RIV高于70%。但病組分值結(jié)算的分組沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，僅依據(jù)臨床專家的反饋?zhàn)鳛檫M(jìn)一步細(xì)分的標(biāo)準(zhǔn)。

分組邏輯和考慮的變量。我國(guó)DRGs的分組邏輯是典型美國(guó)HCFADRGs的邏輯，與AP-DRGs的分組方式基本一致，為層次分組邏輯：首先依據(jù)主要診斷將病例納入各個(gè)大類（MDC）；隨后繼續(xù)結(jié)合主要操作和手術(shù)與否，進(jìn)一步細(xì)分到各個(gè)ADRGs組，一般包括內(nèi)科、外科、非手術(shù)室操作三個(gè)ADRGs組；之后，依病例其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥特點(diǎn)等進(jìn)一步細(xì)分到各DRGs組。目前國(guó)內(nèi)各個(gè)版本DRGs對(duì)內(nèi)部分組變量結(jié)構(gòu)基本邏輯一致，都是考慮主要診斷、主要操作、合并癥和并發(fā)癥、病例的個(gè)體特征數(shù)據(jù)（年齡等）。為實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，DRGs往往考慮較多變量。當(dāng)然，各個(gè)分組器具體選擇的變量存在差異。

病種分值結(jié)算則一般僅考慮主要診斷，依據(jù)主要診斷進(jìn)行分組；少部分地區(qū)依據(jù)主要操作進(jìn)一步細(xì)分。

分組器構(gòu)成。DRGs下分組器包括病組列表和各病組權(quán)重，病種分值結(jié)算對(duì)應(yīng)為病種分值表和各病種分值。

DRGs的各病組權(quán)重表示各個(gè)病組診療的資源消耗差異，一般包括費(fèi)用和人力資源等消耗差異，往往采取專家協(xié)商和歷史數(shù)據(jù)測(cè)算相結(jié)合的方式。當(dāng)然，很多地方簡(jiǎn)單使用費(fèi)用情況表示。病種分值結(jié)算中各病種的分值也表示各病種診療的資源消耗差異，但一般僅考慮費(fèi)用情況。實(shí)踐中，建立病組列表和病種分值表往往依托于歷史數(shù)據(jù)和專家意見(jiàn)。一般而言，絕大多數(shù)地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)歷史數(shù)據(jù)訂立初步的病種分值表和病組列表，交由醫(yī)院的醫(yī)保部門向臨床科室征求意見(jiàn)并反饋；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家和通過(guò)數(shù)據(jù)校驗(yàn)的方式確定是否接受反饋意見(jiàn)，多采用醫(yī)保2—3年歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行測(cè)算確定，一般經(jīng)過(guò)3—5輪的征求意見(jiàn)。當(dāng)然，這種方式存在醫(yī)院總反饋調(diào)整權(quán)重（分值）偏低的病組，而對(duì)偏高的病組（病種）缺乏反饋意見(jiàn)，導(dǎo)致總權(quán)重?cái)?shù)的增加，引發(fā)權(quán)重單價(jià)的下降。

每一病組或病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

DRGs體系下，每一病組的支付標(biāo)準(zhǔn)為該病種權(quán)重?cái)?shù)乘以每一權(quán)重的現(xiàn)金價(jià)值（基礎(chǔ)費(fèi)率）；病種分值結(jié)算下，每一病種的支付標(biāo)準(zhǔn)為該病種分值乘以每一分值的現(xiàn)金價(jià)值（分值單價(jià)）。

在單位權(quán)重和分值現(xiàn)金價(jià)值的確定上，在DRGs體系中，單位權(quán)重的現(xiàn)金價(jià)值稱為基礎(chǔ)費(fèi)率或權(quán)重單價(jià)，表示一個(gè)權(quán)重所代表的資金凈額。具體確定辦法則分為固定標(biāo)準(zhǔn)和浮動(dòng)點(diǎn)值兩種。固定標(biāo)準(zhǔn)法實(shí)際是采取當(dāng)年的預(yù)算金額與上一年的總服務(wù)權(quán)重?cái)?shù)相除獲得權(quán)重單價(jià)，即每一個(gè)權(quán)重價(jià)格在年內(nèi)是固定的，每一個(gè)病組價(jià)格年內(nèi)也是確定的。由于真實(shí)服務(wù)量并不明確，還需要在預(yù)算中留出部分比例用于解決超出預(yù)測(cè)部分服務(wù)量的病例結(jié)算。浮動(dòng)點(diǎn)值法則更容易理解，即為年內(nèi)全體DRGs病組設(shè)定一個(gè)總額預(yù)算，年內(nèi)各個(gè)權(quán)重的單價(jià)并不明確，只有年末所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)結(jié)束后清算時(shí)，總額預(yù)算與權(quán)重總數(shù)相除后才能確定權(quán)重單價(jià)。病種分值結(jié)算中，單位分值的現(xiàn)金價(jià)值稱為分值單價(jià)，代表一個(gè)分值的現(xiàn)金凈額。這一體系基本為點(diǎn)數(shù)法結(jié)構(gòu)，全體病種分值共享一個(gè)區(qū)域總額，年末依據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)總服務(wù)所代表的分值總額，確定每個(gè)分值的單價(jià)。

在異常病例的界定及其支付方面，為了提高結(jié)算時(shí)各病組、病種內(nèi)部各病例費(fèi)用的一致性，往往需要界定正常病例的范圍。這些正常病例按標(biāo)準(zhǔn)病種或病組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超出限制的病例則采取其他辦法支付。首先在界定標(biāo)準(zhǔn)上，在實(shí)行DRGs的地區(qū)，異常病例往往按費(fèi)用界定，極少部分地區(qū)結(jié)合住院床日進(jìn)行界定；按病種分值結(jié)算，則基本采取按費(fèi)用的方式界定，但對(duì)低限和高限標(biāo)準(zhǔn)存在差異。其次在異常病例的支付方法上，對(duì)于費(fèi)用絕對(duì)異常的病例，基本采取按服務(wù)項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算方式。同時(shí)，DRGs和病種分值結(jié)算在處理低限和高限病例時(shí)基本一致，多據(jù)實(shí)結(jié)算；當(dāng)然部分地區(qū)也對(duì)高限病例進(jìn)行折價(jià)結(jié)算。第三，對(duì)于技術(shù)進(jìn)步的激勵(lì)方面，DRGs一般對(duì)使用先進(jìn)技術(shù)的病例給予一定例數(shù)的按服務(wù)項(xiàng)目支付豁免；病種分值結(jié)算對(duì)此種情況并未給予特殊考慮，往往僅是給予部分案例進(jìn)行特例單議等。

醫(yī)院等級(jí)系數(shù)和險(xiǎn)種系數(shù)。醫(yī)院等級(jí)系數(shù)又稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本折算系數(shù)，主要用于平衡不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診療疾病的成本差異。許多地區(qū)按照醫(yī)院的等級(jí)進(jìn)行設(shè)定。當(dāng)然，各地具體的細(xì)分程度也有巨大差異，部分地區(qū)僅簡(jiǎn)單分為三、二、一級(jí)分別賦值，部分地區(qū)則細(xì)分為十幾類。特別是金華，承認(rèn)每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療每一個(gè)病組的成本差異，因此依據(jù)歷史數(shù)據(jù)為每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一個(gè)病組都設(shè)定了折算系數(shù)。

在險(xiǎn)種系數(shù)設(shè)置上，如果實(shí)行DRGs或病種分值結(jié)算的地區(qū)，將多個(gè)險(xiǎn)種納入統(tǒng)一的按病種分值結(jié)算計(jì)劃中，實(shí)行同病同值，則需要考慮不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間同病種次均醫(yī)療費(fèi)用的差異，設(shè)置不同醫(yī)保險(xiǎn)種之間的待遇系數(shù)。一般而言，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保同病不同價(jià)的情況非常普遍。當(dāng)然，也存在其他的解決方案，如銀川職工醫(yī)保和居民醫(yī)保各自運(yùn)行病種分值付費(fèi)。

如何走向診斷相關(guān)分組

總結(jié)起來(lái)，病種分值結(jié)算相較于之前的簡(jiǎn)單總額控制或次均定額付費(fèi)等方式是一個(gè)重要的制度創(chuàng)新。

理論上，DRGs比病種分值結(jié)算更精細(xì)。病種分值結(jié)算是相對(duì)簡(jiǎn)單的DRGs分組系統(tǒng)，由于分組變量相對(duì)少和簡(jiǎn)單，且沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)工具校驗(yàn)分組的組內(nèi)和組間差異程度等原因，導(dǎo)致其相對(duì)粗糙。由于病種內(nèi)費(fèi)用差異過(guò)大、醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易找到各類空子進(jìn)行策略性應(yīng)對(duì)，輕病住院的問(wèn)題較按DRGs結(jié)算的地區(qū)更嚴(yán)重、需要解決的管理性問(wèn)題更多。

從目前各地的基礎(chǔ)條件看，病種分值結(jié)算相對(duì)粗糙反而可能是優(yōu)點(diǎn)。從目前情況看，絕大多數(shù)地區(qū)的基礎(chǔ)條件并不能滿足應(yīng)用DRGs的基礎(chǔ)條件，醫(yī)院端普遍基礎(chǔ)編碼不統(tǒng)一，病案質(zhì)量差，醫(yī)院管理和醫(yī)保管理及信息系統(tǒng)難以支持DRGs的應(yīng)用，存在既沒(méi)有信息通路、也缺乏識(shí)別工具的困境。而病種分值結(jié)算相較于DRGs而言，所需病案數(shù)據(jù)較少，僅需要主要診斷，借助臨床專家要求較少，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)數(shù)據(jù)分析基本能夠主導(dǎo)。

病種分值結(jié)算可以用作完美的過(guò)渡階段。通過(guò)引入病種分值結(jié)算，逐步引導(dǎo)病案數(shù)據(jù)的完善，逐步構(gòu)建適應(yīng)DRGs的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則、團(tuán)隊(duì)和通路，構(gòu)建DRGs運(yùn)行所需要的醫(yī)保與專家和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)之間的協(xié)調(diào)和共同治理機(jī)制。

因此，筆者提出以下建議：首先，國(guó)家層面可以采取先試點(diǎn)、后逐步推廣的方式。選擇基礎(chǔ)條件較好的地區(qū)先行試點(diǎn)DRGs，并允許部分地區(qū)繼續(xù)探索完善我國(guó)的病種分值結(jié)算。通過(guò)試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、引領(lǐng)地方實(shí)踐。其次，基礎(chǔ)條件較差的地區(qū)可采用兩種形式逐步過(guò)渡。一種是先從病種分值結(jié)算入手，同時(shí)按照DRGs運(yùn)行和管理標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一底部信息標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)則，積累數(shù)據(jù)、完善管理、逐步過(guò)渡。另一種則是采取國(guó)外模式，先從績(jī)效考核開(kāi)始，再逐步用于調(diào)整總額指標(biāo)，最后漸進(jìn)引入DRGs到支付?！?/p>