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    督導(dǎo)式門診教學(xué)在全科醫(yī)師血液科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果研究

    2019-07-16 00:46:00田穎張之堯陳文明
    中國全科醫(yī)學(xué) 2019年19期
    關(guān)鍵詞:全科醫(yī)師全科督導(dǎo)

    田穎,張之堯,陳文明

    100020 北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血液內(nèi)科

    我國醫(yī)療體制逐漸完善,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也在全國全面開展。全科醫(yī)師作為基本醫(yī)療的主體,加強(qiáng)并規(guī)范培訓(xùn)尤為重要?,F(xiàn)階段全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃仍以病房為主要培訓(xùn)地點(diǎn),而門診輪轉(zhuǎn)時間有限,且模式呆板?!伴T診教學(xué)”的形式一共有3 種,包括“觀摩門診”“助手門診”及“督導(dǎo)式門診”。傳統(tǒng)意義的門診教學(xué)僅停留在前兩種形式,學(xué)生觀摩老師接診患者,或者幫助老師簡單問診、寫病歷、下醫(yī)囑、維持秩序,這并不利于學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立臨床思維和知識技能的應(yīng)用。督導(dǎo)式門診教學(xué)實(shí)質(zhì)是一種特殊的教學(xué)模式,學(xué)生相對獨(dú)立完成接診全過程,并向帶教老師匯報病例,參與治療決策,由老師最終確定診療計劃。以學(xué)生為主體,老師為協(xié)助者,通過反復(fù)實(shí)踐、體會、總結(jié),加強(qiáng)了醫(yī)患溝通能力,訓(xùn)練了歸納總結(jié)能力,提高了理論與實(shí)踐結(jié)合及實(shí)際應(yīng)用的能力。目前,督導(dǎo)式門診教學(xué)在全科規(guī)培生教學(xué)中凸顯成效,不僅可以在實(shí)際接診中得到學(xué)以致用的鍛煉和真實(shí)的體驗(yàn),還可以有針對性地反饋并加深對全科理念和技術(shù)的理解,因此需要在門診這個不可替代的教學(xué)場所,對全科醫(yī)師進(jìn)行有效的鍛煉[1]。但對于全科醫(yī)生接受督導(dǎo)式門診教學(xué)在血液科中的應(yīng)用,目前沒有相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在探索督導(dǎo)式門診教學(xué)在全科醫(yī)師血液科規(guī)范化培訓(xùn)中的有效性和可行性。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選取2017年12月—2018年8月于某醫(yī)院血液內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師共45 名,采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組,其中對照組22 人,男10 人,女12 人,年齡22(1)歲;研究組23 人,男10 人,女13 人,年齡22(1)歲。兩組被測醫(yī)師性別(χ2=0.018,P=0.894)、年齡(Z=0.886,P=0.375)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.2 教學(xué)方法 兩組醫(yī)師在血液內(nèi)科培訓(xùn)時間均為兩個月。對照組接受傳統(tǒng)醫(yī)師培訓(xùn),即在血液內(nèi)科病房進(jìn)行培訓(xùn)。常規(guī)收治的患者已經(jīng)具有了初步診斷,入院后在帶教老師帶領(lǐng)并監(jiān)督下,全科醫(yī)師進(jìn)行采集病史、??企w格檢查,后多由帶教老師親自進(jìn)行診療計劃的制定,并根據(jù)患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果進(jìn)行該疾病的教學(xué)查房、病歷討論及培訓(xùn)講座等。研究組在接受常規(guī)病房培訓(xùn)的同時,還要完成每周2 次上午半日的血液內(nèi)科督導(dǎo)式門診教學(xué)培訓(xùn)。督導(dǎo)式門診教學(xué)實(shí)行帶教老師負(fù)責(zé)制,采用一對一帶教方式。由全科醫(yī)師先對門診患者進(jìn)行采集病史、體格檢查,并提出初步診斷及治療意見,然后帶教老師進(jìn)一步補(bǔ)充或修改診療方案。在診療過程中,非原則性錯誤或失誤不必中斷醫(yī)療過程,使其主觀能動性得到充分發(fā)揮,培養(yǎng)其與患者溝通交流的能力,提高其臨床實(shí)踐能力。每完成1 例患者的診療過程后,帶教老師全面而細(xì)致地進(jìn)行病例總結(jié),并與全科醫(yī)師討論、交流,使其有更深刻、直接的體會,同時要求全科醫(yī)師課后系統(tǒng)整理及總結(jié)出現(xiàn)的問題,加強(qiáng)記憶。

    1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1 臨床理論及臨床實(shí)踐技能考核評價 所有全科醫(yī)師在開始血液內(nèi)科培訓(xùn)前先進(jìn)行入科基本知識考核。培訓(xùn)結(jié)束后,兩組醫(yī)師均進(jìn)行出科臨床理論考試及臨床實(shí)踐技能測試。臨床理論考試總分為100 分,采取統(tǒng)一時間、地點(diǎn),利用相同試題,統(tǒng)一批改,標(biāo)準(zhǔn)無差異。臨床實(shí)踐技能考核包括問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查分析、病歷書寫及現(xiàn)場提問5 項(xiàng),每項(xiàng)20 分,5 項(xiàng)考核內(nèi)容由同一位老師負(fù)責(zé)。兩組的負(fù)責(zé)老師相同,每項(xiàng)考核內(nèi)容采取隨機(jī)抽簽方式進(jìn)行考核,試題庫統(tǒng)一(共50 道簡答題),難度相當(dāng),兩組全科醫(yī)師按題號隨機(jī)抽取10 道題作答。比較兩組全科醫(yī)師考試結(jié)果是否存在差異。

    1.3.2 培訓(xùn)效果調(diào)查問卷評價 科室培訓(xùn)2 個月結(jié)束后1 周內(nèi),向兩組全科醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷,統(tǒng)計其對培訓(xùn)效果的評價。如培訓(xùn)是否了解了血液病概況,是否提高了學(xué)習(xí)主動性,是否加強(qiáng)了醫(yī)患溝通能力,是否強(qiáng)化了分析問題能力,是否提高了全科思維能力,是否對全科醫(yī)師返院后診療有幫助等。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布且方差齊者采用(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn);分類變量用例數(shù)和構(gòu)成比(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床理論及臨床實(shí)踐技能考核成績 兩組規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)師入科臨床理論考試成績比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),培訓(xùn)結(jié)束后研究組出科臨床理論考試及臨床實(shí)踐技能測試成績均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

    2.2 培訓(xùn)效果調(diào)查問卷評價結(jié)果 參與血液內(nèi)科門診教學(xué)的研究組對帶教效果的評價明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

    3 討論

    3.1 督導(dǎo)式門診教學(xué)的意義 傳統(tǒng)意義上的門診教學(xué),所包含的形式僅限于“觀摩門診”和“助手門診”,學(xué)生在教學(xué)過程中僅作為旁觀者看老師接診,給出診療計劃;或者是協(xié)助老師寫病歷、下醫(yī)囑、維持秩序,以提高專家門診的效率。這樣的教學(xué)模式,不利于學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中將知識積累運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。督導(dǎo)式門診教學(xué)是由學(xué)生相對獨(dú)立完成接診全過程,包括問診、查體、寫病歷,與老師共同決策診療計劃,并與患者溝通。整個過程中,老師是醫(yī)療決策的督導(dǎo)者,需對醫(yī)療安全負(fù)全部責(zé)任。20世紀(jì)90年代,美國醫(yī)學(xué)教育家MILLER[2]將“醫(yī)學(xué)生臨床能力進(jìn)階要求”用“金字塔”模型表示,即“米勒金字塔”(見圖1)。傳統(tǒng)的門診教學(xué)模式,只是訓(xùn)練了學(xué)生對知識的理解和臨床思維的建立,尚處于金字塔的中部。而督導(dǎo)式門診教學(xué),則將學(xué)生帶入真實(shí)臨床診療中,面對患者以訓(xùn)練其“演練臨床思維及運(yùn)用知識技能”的金字塔頂端內(nèi)容。全新的教育模式要求老師從傳統(tǒng)教學(xué)模式中的單一性的知識傳授不斷地轉(zhuǎn)化為有效引導(dǎo)學(xué)生自主的探究學(xué)習(xí)[3-4],這才是真正意義上的門診教學(xué)。

    表1 兩組醫(yī)師培訓(xùn)前后臨床理論考試及培訓(xùn)后臨床實(shí)踐技能考試成績比較(±s,分)Table 1 Comparison of pre- and post-training clinical theoretical and skills examinations results between the two groups

    表1 兩組醫(yī)師培訓(xùn)前后臨床理論考試及培訓(xùn)后臨床實(shí)踐技能考試成績比較(±s,分)Table 1 Comparison of pre- and post-training clinical theoretical and skills examinations results between the two groups

    組別 例數(shù) 入科臨床理論 出科臨床理論 出科臨床實(shí)踐技能對照組 22 83.3±2.5 87.8±3.7 84.5±3.7研究組 23 82.6±3.4 91.4±2.3 88.4±2.4 t 值-0.780 3.933 4.267 P 值 0.440 <0.001 <0.001

    3.2 督導(dǎo)式門診教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的價值 全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才,主要在基層承擔(dān)常見病診療,預(yù)防保健、康復(fù)和慢性病管理等任務(wù),在基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用[5-6],是適合社會發(fā)展需要的醫(yī)療模式?!秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70 號)提出:以加強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系,加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),使全科醫(yī)生具有專業(yè)知識和技能,成為醫(yī)療保健提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者、社區(qū)健康倡導(dǎo)者及健康資源管理者[7]。而全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是保障此項(xiàng)工作能夠穩(wěn)步開展的關(guān)鍵。全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是其中最重要的環(huán)節(jié),是培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)師的主要途徑[8]。目前,我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要在病房進(jìn)行,而單純的病房學(xué)習(xí)模式存在一定缺陷,尤其是血液病,存在其特殊性。首先,血液病房收治的多為疑難重癥病例,難以看到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見的貧血、白細(xì)胞減少等疾??;其次,住院患者短期內(nèi)的住院治療不利于對疾病形成整體性、連續(xù)性及健康教育等觀念[9];再次,血液系統(tǒng)疾病抽象,實(shí)驗(yàn)診斷方法種類繁多,涉及細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、分子及遺傳學(xué)等多個復(fù)雜學(xué)科與技術(shù),學(xué)科知識更新發(fā)展速度快,其特有的專業(yè)特點(diǎn)使得全科醫(yī)師不僅需要掌握足夠的基礎(chǔ)知識,還需記憶高度數(shù)據(jù)化的檢測結(jié)果,學(xué)習(xí)枯燥而繁重[10]。全科醫(yī)師在學(xué)習(xí)中普遍反映血液病專業(yè)學(xué)習(xí)與掌握相對困難[11],因此有學(xué)者對傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行完善并嘗試變革方法[12-13]。門診教學(xué)可以使全科醫(yī)師有機(jī)會學(xué)習(xí)到大部分血液系統(tǒng)疾病所涉及的醫(yī)學(xué)知識、疾病診療、慢性病管理、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。督導(dǎo)式門診教學(xué)以學(xué)生為核心,使其親自體驗(yàn)從患者主訴、癥狀、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查等診療過程,能夠建立完整的診斷思路。同時對于血液腫瘤長期化療患者,也可以全面了解治療過程,并熟悉院外健康宣教及隨訪工作,有利于其返回全科醫(yī)學(xué)崗位后更好地進(jìn)行慢性病管理。

    3.3 如何在血液科開展督導(dǎo)式門診教學(xué) 對于一個完整的教學(xué)過程,分為準(zhǔn)備階段、觀察和評估階段、展示階段、反饋階段4 部分,教學(xué)門診也不例外[14]。在準(zhǔn)備階段,應(yīng)由帶教老師在第1 次門診教學(xué)前對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)目的、要求、常見疾病處理及流程的培訓(xùn),使學(xué)生做好專業(yè)知識及心理的準(zhǔn)備。觀察和評估階段,應(yīng)由帶教老師在學(xué)生獨(dú)立接診中注意觀察學(xué)生表現(xiàn),查漏補(bǔ)缺,突出教學(xué)重點(diǎn),保證醫(yī)療安全。展示階段,帶教老師要時刻保持督導(dǎo)意識,在教學(xué)同時,通過自己的言行展示給學(xué)生正確的醫(yī)療行為。反饋階段對于督導(dǎo)式門診教學(xué)非常重要,每次門診結(jié)束,老師應(yīng)利用一定時間與學(xué)生充分溝通,聽取其反饋的難點(diǎn)及困難,并提出問題及缺點(diǎn),給出改進(jìn)建議。某些全科醫(yī)師在進(jìn)入督導(dǎo)式門診教學(xué)前,擔(dān)心患者有意見,尤其對于血液慢性病患者,其自認(rèn)為有一定醫(yī)療常識,不信任年輕醫(yī)師診療,勢必會影響全科醫(yī)師的診療信心。老師應(yīng)在診療中給予學(xué)生充分的肯定,并在診療結(jié)束后,繼續(xù)對患者進(jìn)行“授課式”診療,患者往往會感覺被格外重視,同時診療時間適當(dāng)延長,也讓患者感覺收獲更多。研究開展過程中,無一例患者對全科醫(yī)師的參與持不滿意 態(tài)度。

    督導(dǎo)式門診教學(xué)能夠最大限度地調(diào)動學(xué)生的主觀能動性,其提供了1 位老師、1 位學(xué)生和1 位患者的“親密教學(xué)”環(huán)境,學(xué)習(xí)者從行為榜樣、反饋和評估等過程收獲臨床能力的提高;老師能從中享受臨床和教學(xué)的過程;患者也能從教學(xué)過程中得到更多的醫(yī)患溝通時間[15]。全科醫(yī)師在這樣的培訓(xùn)條件下更加努力,環(huán)境迫使其迅速成長,提高了其綜合運(yùn)用多學(xué)科知識和臨床體檢技能來分析問題、解決問題的能力。血液內(nèi)科督導(dǎo)式門診教學(xué)有利于培養(yǎng)醫(yī)師“以患者為中心”職業(yè)精神,全科醫(yī)師在接診患者的過程中體會到對患者的人文關(guān)懷,感受到作為一名醫(yī)生對患者的責(zé)任,體會到了作為一名醫(yī)生的價值感和自豪感。

    圖1 米勒金字塔Figure 1 Miller's pyramid

    表2 兩組培訓(xùn)效果調(diào)查問卷評價結(jié)果比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of questionnaire survey results of the training effectiveness between the two groups

    綜上所述,血液內(nèi)科督導(dǎo)式門診教學(xué)能夠提高全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果,提高學(xué)生的診療思維能力,調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,增進(jìn)師生交流,是一種有效的教學(xué)模式,值得進(jìn)一步研究和推廣。目前督導(dǎo)式門診教學(xué)仍存在一定的局限性,如診療時間有限,患者及全科醫(yī)師以及帶教老師不能充分的溝通指導(dǎo),以及全科醫(yī)師還是存在一定的緊張不自信情緒,不能自由發(fā)揮。這就更加要求帶教老師與全科學(xué)生在開展正式門診教學(xué)前做好充足準(zhǔn)備,包括臨床知識及心理素質(zhì)方面的經(jīng)驗(yàn)儲備,以更好地發(fā)揮督導(dǎo)式門診在全科醫(yī)師門診教學(xué)中的價值。

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