肌肉骨骼康復(fù)學(xué)案例教學(xué)法在醫(yī)教協(xié)同模式中的應(yīng)用效果評價

張奇峰　汪歐陽　胡翔

摘 要 目的：對肌肉骨骼康復(fù)學(xué)案例教學(xué)法在醫(yī)教協(xié)同模式中的應(yīng)用效果進行評價。方法：選擇我校2013級康復(fù)治療學(xué)學(xué)生90人作為實驗組，2012級康復(fù)治療學(xué)學(xué)生90人為對照組，對照組在校內(nèi)康復(fù)技能實驗室采用虛擬病例案例教學(xué)法，實驗組在附屬醫(yī)院康復(fù)科采用真實病例案例教學(xué)法，課程結(jié)束后進行綜合考核和問卷調(diào)查評估。結(jié)果：實驗組理論考試成績與對照組無顯著差異（t= 1.0123， P=0.3128），實踐技能考核成績優(yōu)于級對照教學(xué)組（t=3.0810， P=0.0024）；實驗組在學(xué)習(xí)興趣； 自主學(xué)習(xí)能力； 綜合分析能力； 臨床思維及表達能力五個方面明顯高于對照組（t=3.7125， P=0.0003； t=8.1592， P= 0.0001； t=1.6391， P=0.0001； t=3.7902， P=0.0002； t=4.5140， P=0.0001）。結(jié)論：醫(yī)教協(xié)同模式下的案例教學(xué)法對激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，提升綜合分析能力、臨床思維、表達能力及實踐操作能力均有更積極的作用，可作為康復(fù)治療專業(yè)臨床課程教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用與創(chuàng)新能力的新思路。

關(guān)鍵詞 案例教學(xué)法 肌肉骨骼康復(fù) 醫(yī)教協(xié)同

中圖分類號：G424 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.06.046

Evaluation of Application Effect of Musculoskeletal Rehabilitation Case Teaching Method in the Model of Medical-education Collaboration

ZHANG Qifeng， WANG Ouyang， HU Xiang

（College of Health Science & Nursing， Wuhan Polytechnic University， Wuhan， Hubei 430000）

Abstract Objective： To evaluate the effect of the case teaching method of musculoskeletal rehabilitation in the model of Medical-education Collaboration. Methods： 90 rehabilitation therapeutics students of grade 2013 in our school were selected as the experimental group and 90 rehabilitation therapeutics students as the control group. The control group adopted virtual case teaching method in the rehabilitation skills laboratory. The experimental group adopted real case teaching method in the rehabilitation department of affiliated hospital. After the course， comprehensive examination and questionnaire evaluation were carried out. Results： There was no significant difference between the experimental group and the control group （t= 1.0123， P=0.3128）， and the practical skill test score was better than that of the control group （t = 3.0810， P = 0.0024）. The five aspects of learning interest， autonomous learning ability， comprehensive analysis ability， clinical thinking ability and expression ability in the experimental group were significantly higher than those in the control group （t=3.7125， P=0.0003）. T = 8.1592， P = 0.0001； T = 1.6391， P = 0.0001； T = 3.7902， P = 0.0002； T = 4.5140， P = 4.5140）. Conclusion： The case teaching method based on the model of Medical-education Collaboration plays a more active role in arousing students′ interest in learning， cultivating autonomous learning ability， improving comprehensive analytical ability， clinical thinking， expressing ability and practical operation ability. It can be used as a new way to train students′ability of application and innovation in clinical course teaching of rehabilitation therapy.

Keywords case study； musculoskeletal rehabilitation； Medical-education Collaboration

2017年07月11日國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》強調(diào)，醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，其中，醫(yī)學(xué)人才綜合素質(zhì)的提高，尤其是實踐能力的培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的核心，是推進健康中國建設(shè)的重要保障?？祻?fù)治療學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科。康復(fù)治療專業(yè)的培養(yǎng)方案涵蓋：專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論知識，掌握現(xiàn)代康復(fù)治療知識和專業(yè)技術(shù)，能在各類康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)從事康復(fù)治療工作的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才。[1]其根本是培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力，所以康復(fù)治療的教學(xué)必須與臨床實踐緊密的結(jié)合。然而，目前國內(nèi)許多開設(shè)康復(fù)治療專業(yè)院校缺乏自己的附屬醫(yī)院或者附屬醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展欠完善，因而在教學(xué)大綱中的實驗課環(huán)節(jié)大部分在校內(nèi)實驗室完成，在依賴康復(fù)技能實驗室的環(huán)境下，部分專業(yè)教師引進案例教學(xué)法（ Case Study） ，[2]模擬臨床情景，由于缺乏真實的臨床場景，案例教學(xué)背景資料還原度較差，學(xué)生對案例的理解難以深入，從而導(dǎo)致解決實際問題能力的培養(yǎng)不能較好的落實，是目前康復(fù)治療專業(yè)人才培養(yǎng)中亟待解決的問題。

肌肉骨骼康復(fù)學(xué)是康復(fù)治療學(xué)專業(yè)的核心必修課，康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要分支，是研究肌肉骨骼系統(tǒng)疾病所致功能障礙的學(xué)科。[3]如上所述，本康復(fù)教研室課題組研究人員于2011年在其教學(xué)中引入案例教學(xué)法，在康復(fù)實驗室模擬臨床情景，以提高學(xué)生的綜合能力，適應(yīng)臨床實際的需求。該教學(xué)方法取得一定效果，但仍有欠缺。

國際上，醫(yī)教協(xié)同廣泛被認(rèn)為起源于20世紀(jì)初美國辛辛納提大學(xué)提出的“合作教育 （Cooperative Education） ”。[4]基于該理念，為了提高教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生所學(xué)技能與工作崗位對接，本課題組研究人員與本校教學(xué)醫(yī)院康復(fù)科共同完成對本課程的開發(fā)和設(shè)計。我?？祻?fù)教研室老師，教學(xué)醫(yī)院資深醫(yī)師及康復(fù)治療師共同確定課程標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)實踐內(nèi)容，實施教學(xué)方法改革，并在 2013 級康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生肌肉骨骼康復(fù)學(xué)的教學(xué)中進行了實踐?，F(xiàn)對我?？祻?fù)實驗室采用案例教學(xué)法和在臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用案例教學(xué)法的效果進行對比和分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇我校2013級康復(fù)治療學(xué)學(xué)生90人作為實驗組，2012級康復(fù)治療學(xué)學(xué)生90人為對照組（該專業(yè)本科生在三年級下學(xué)期學(xué)習(xí)該門課程）。兩組學(xué)生生源一般資料，入學(xué)成績、平時成績、理論課學(xué)時，實驗課學(xué)時差異均無顯著性意義，資料具有可比性。

1.2 教師和教材

兩班校內(nèi)理論和實訓(xùn)課均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗的同一教師授課；兩班均選用張長杰主編的《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》第2版作為參考教材，選用與于長隆主編的《骨科康復(fù)學(xué)》作為拓展閱讀教材，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時數(shù)均相同。

1.3 教學(xué)方法

兩組均在實驗課部分采用案例教學(xué)法。

1.3.1 對照組

對照組教學(xué)在我校康復(fù)技能實驗室。教學(xué)主要程序及實施步驟為：（1）以臨床常見病多發(fā)病為基本素材，制作相應(yīng)經(jīng)典案例，提供案例相關(guān)背景知識資料，形成案例討論題。（2）學(xué)生分組預(yù)習(xí)：學(xué)生按每9人劃分為一學(xué)習(xí)小組，共分10個學(xué)習(xí)小組，每組選定一個組長，組織同學(xué)們學(xué)習(xí)案例資料，查詢文獻，拓展相關(guān)知識，制作病案幻燈片，并確定角色扮演，進行課下演練。（3）案例核心知識講授：教師利用多媒體課件講解核心知識，包括疾病的臨床知識、康復(fù)評定、康復(fù)治療方案、康復(fù)技術(shù)的運用等內(nèi)容，增強學(xué)生對核心知識的理解，以便學(xué)生更好地討論。（4）組織課堂討論：基于問題和典型案例進行討論。分角色扮演：病人，家屬，醫(yī)師，康復(fù)評定師，物理治療師，作業(yè)治療師，護士，解說員。另外一名學(xué)生負(fù)責(zé)搜集資料和制作幻燈片。（5）總結(jié)拓展：學(xué)生討論完畢，教師對設(shè)定的問題進行總結(jié)，統(tǒng)一認(rèn)識，對有爭議的疑難問題進行分析，最后歸納重點難點，同時對各組的發(fā)言進行點評并記錄評分。

1.3.2 實驗組

實驗組教學(xué)在我校教學(xué)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。教學(xué)主要程序及實施步驟為：（1）分類現(xiàn)有的肌肉骨骼損傷的住院病人，選取典型病例及預(yù)設(shè)病例相關(guān)問題分配給小組。（2）學(xué)生分組預(yù)習(xí)：學(xué)生按每9人劃分為一學(xué)習(xí)小組，共分10個學(xué)習(xí)小組，每組選定一個組長，組織同學(xué)們在康復(fù)科臨床帶教老師的指導(dǎo)下，按照SOAP病歷模式搜集完善臨床資料，查詢相關(guān)文獻補充背景知識，結(jié)合預(yù)設(shè)問題制作匯報幻燈片。（3）核心知識講授：教師利用多媒體課件講解核心知識，包括疾病的臨床知識、康復(fù)評定、康復(fù)治療方案、康復(fù)技術(shù)的運用等內(nèi)容，增強學(xué)生對核心知識的理解，以便學(xué)生更好地討論。（4）組織小組討論：該門課教師，管床醫(yī)生，物理治療師，作業(yè)治療師，病人，病人家屬均參與。請學(xué)生提出檢查及康復(fù)評定內(nèi)容，設(shè)立康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)計劃，預(yù)判功能恢復(fù)。學(xué)生報告病例，教師參與討論并評定學(xué)生病例報告的質(zhì)量。（5）總結(jié)拓展：學(xué)生討論完畢，教師對設(shè)定的問題進行總結(jié)，統(tǒng)一認(rèn)識，對有爭議的疑難問題進行分析，最后歸納重點難點，同時對各組的發(fā)言進行點評并記錄評分。

1.4 教學(xué)效果評估

1.4.1 傳統(tǒng)考核評價

學(xué)生進行考核包括期末筆試和操作打分，平時案例討論得分，各占40%，30%，30%。對兩組學(xué)生的綜合考核成績進行進行對比，從而進行學(xué)習(xí)效果的評估。

1.4.2 問卷調(diào)查評價

發(fā)放問卷共90 份，收回90份，有效問卷為100%。問卷包括學(xué)習(xí)興趣；自主學(xué)習(xí)能力；綜合分析能力； 臨床思維及表達能力五個方面。[5]滿分100分，每個方面總分20分，分為明顯提高（20—15 分）、提高（15—10 分）、一般（10—5 分）、不能（5—0 分）4 個等級。

對收集的資料用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計描述、t 檢驗、卡方檢驗等統(tǒng)計方法進行分析。對兩組學(xué)生的出科考成績和問卷調(diào)查表進行統(tǒng)計分析。所有計量資料均用均數(shù)？標(biāo)準(zhǔn)差（ x ？s） 表示，組間差異用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件中t 檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，規(guī)定P <0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)考核評價比較

兩組理論考試（期末筆試40%）和實踐技能考核（期末操作和平時案例60%）成績比較，2013級實驗組理論考試成績與2012對照組無顯著差異（t= 1.0123， P=0.3128），實踐技能考核成績優(yōu)于2012級對照教學(xué)組（t=3.0810， P=0.0024），見表1。

表1 兩組理論考試和實踐技能考核成績比較 （x眘）

2.2 問卷調(diào)查評價比較

從向?qū)W生發(fā)放問卷調(diào)查比較兩組教學(xué)方法教學(xué)效果及對學(xué)生的影響，見表2。在臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)科的案例教學(xué)實驗組在學(xué)習(xí)興趣，自主學(xué)習(xí)能力，綜合分析能力，臨床思維及表達能力五個方面明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（t=3.7125， P=0.0003； t=8.1592， P= 0.0001； t=1.6391， P=0.0001； t=3.7902， P=0.0002； t=4.5140， P=0.0001）。

表 2 兩組教學(xué)效果及對學(xué)生的影響比較 （x眘）

3 結(jié)論

本研究將案例教學(xué)法融入科室真實病例，對激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，提升綜合分析能力、臨床思維、表達能力及實踐操作能力均有更積極的作用，符合“醫(yī)教協(xié)同，深化院校醫(yī)學(xué)教育改革”的教學(xué)模式，可作為康復(fù)治療專業(yè)臨床課程教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用與創(chuàng)新能力的新思路。

4 討論

2013實驗組在理論考試即期末筆試中未顯示更優(yōu)異成績，說明同實施案例教學(xué)法，在學(xué)?？祻?fù)實驗室和臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)科未對學(xué)生理論知識的提升有明顯作用。實驗表明，肌肉骨骼康復(fù)案例教學(xué)法在醫(yī)教協(xié)同中的應(yīng)用更多的體現(xiàn)在操作和案例分析能力上的提高。傳統(tǒng)的案例教學(xué)是教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，設(shè)計經(jīng)典案例，為了涵蓋知識點內(nèi)容，虛擬病案生硬陳舊，因而在一定程度上忽視了病例的多變性與復(fù)雜性，限制了學(xué)生思維的發(fā)散，知識的鏈接與拓展也得不到有效的發(fā)揮，造成康復(fù)治療學(xué)教學(xué)與臨床實踐脫軌，既不利于學(xué)生的實踐操作能力的培養(yǎng)，也限制了學(xué)生臨床實際問題的處理能力。因此，經(jīng)過我們改良的案例教學(xué)方法，將實驗組放在康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)，引入臨床真實病例，學(xué)生在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，親自采集病史，實施康復(fù)評定，制訂康復(fù)計劃，參與康復(fù)治療。

問卷調(diào)查顯示絕大部分學(xué)生都傾向于案例教學(xué)法。案例教學(xué)法是一種參與性的教學(xué)活動，以角色扮演為載體實施互動，學(xué)生成為了的真正教學(xué)主體，通過提升其積極性和參與性，潛移默化的提高了學(xué)生分析和解決問題的能力。[6，7，8]但在實驗室環(huán)境下，通過角色扮演，學(xué)生很難模擬有功能障礙的病人，治療師角色分工不明確，忽視綜合功能評定，因為給出的案例都是通過文字表述，不能全方位體現(xiàn)病例特征。實驗組在臨床康復(fù)科真實的場景中，學(xué)生通過問診、檢查評估、實施部分康復(fù)治療技術(shù)等手段，全方位的感觸以病人為中心的康復(fù)內(nèi)容，避免了只通過想象和模仿的肌肉骨骼實驗室操作。

在傳統(tǒng)的案例教學(xué)過程中，也發(fā)現(xiàn)了存在的問題，如分組討論時，學(xué)生基礎(chǔ)知識的差異導(dǎo)致并非所有學(xué)生都會融入到激烈的討論中，角色分配的模式化，部分學(xué)生分配內(nèi)容不充分，甚至出現(xiàn)消極怠工心理，出現(xiàn)小組的主動權(quán)往往掌握在幾個活躍的學(xué)生手中，全組的參與性受到一定的限制。在臨床科室案例討論中，學(xué)生角色平等無差異。[9，10]另一方面，許多學(xué)校的臨床可實踐部分為帶領(lǐng)學(xué)生到醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，以彌補學(xué)校實訓(xùn)課內(nèi)容的不足，這確實加強了理論與臨床的聯(lián)系，開闊了學(xué)生的視野，但是僅通過短暫的參觀，學(xué)生無法得到更多的實踐知識和臨床思維模式。[11]肌肉骨骼康復(fù)課程作為康復(fù)治療師培養(yǎng)的一門必修課，該課程改革在真實環(huán)境下，學(xué)生都能進入角色，緊張而有序的發(fā)表自己的觀點，實施自己的操作。同時也有助于教師自身臨床知識的積累與素質(zhì)的提高，提高教學(xué)質(zhì)量。

在大健康時代的背景下，康復(fù)治療師隊伍在臨床康復(fù)工作中的地位越來越突出，康復(fù)治療人才無論從數(shù)量還是質(zhì)量上都不能滿足當(dāng)前日益發(fā)展的康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的需要。[12，13]在醫(yī)教協(xié)同模式下實施案例教學(xué)法能更好地實現(xiàn)課程的教學(xué)目標(biāo)和職業(yè)能力培養(yǎng)目標(biāo)。根據(jù)臨床所涉及的領(lǐng)域，康復(fù)醫(yī)學(xué)存在其系統(tǒng)的分支，也提示康復(fù)治療學(xué)其他課程案例教學(xué)法也應(yīng)在醫(yī)教協(xié)同模式下實施應(yīng)用，以促進康復(fù)治療專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，為中國康復(fù)培養(yǎng)高水平人才。

*通訊作者：胡翔

【課題基金】2016湖北省高校省級教學(xué)研究項目（2016334）；2018年武漢輕工大學(xué)校級面上教學(xué)研究項目（XM2018012）

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