輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血因素分析及防治措施

簡國登　鄭彬　詹河涓　陳岳　丁俏梅

【摘要】 目的 分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血因素及防治措施。方法 1070例行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者， 根據(jù)患者術(shù)后有無出血現(xiàn)象分為出血組（9例）和未出血組（1061例）。分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血的影響因素， 總結(jié)有效的防治措施。結(jié)果 兩組患者結(jié)石類型、結(jié)石直徑、腎功能異常、合并糖尿病情況比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.2134、13.4601、47.9102、28.0287， P<0.05）;兩組患者性別、肥胖情況、手術(shù)時間、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.0024、0.0022、0.4395、0.9748， P>0.05）。Logistic回歸分析顯示：結(jié)石類型、結(jié)石直徑、腎功能異常、合并糖尿病是腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 結(jié)石類型、結(jié)石直徑、腎功能異常、合并糖尿病是腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血的影響因素。醫(yī)生應(yīng)提高對術(shù)后出血的重視度， 術(shù)前明確患者疾病史， 圍手術(shù)期合理控制血糖水平， 不斷提升手術(shù)技術(shù)， 降低出血發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 出血因素;輸尿管軟鏡碎石術(shù);防治措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.010

Analysis of factors for postoperative bleeding in patients with ureteroscopic lithotripsy and its control measures? ?JIAN Guo-deng， ZHENG Bin， ZHAN He-juan， et al. Foshan Chancheng District Central Hospital， Foshan 528000， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the factors for postoperative bleeding in patients with ureteroscopic lithotripsy and its control measures. Methods? ?A total of 1070 upper urinary tract calculi patients undergoing ureteroscopic lithotripsy were divided by postoperative hemorrhage or not into hemorrhage group （9 cases） and non-bleeding group （1061 cases）. The influencing factors for postoperative hemorrhage in patients with ureteroscopic lithotripsy was analyzed， so as to summarize effective control measures. Results? ?Both groups had statistically significant difference in type of calculi， calculi diameter， renal dysfunction and diabetes mellitus （χ2=15.2134， 13.4601， 47.9102， 28.0287， P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in gender， obesity， operation time and age （χ2=0.0024， 0.0022， 0.4395， 0.9748， P>0.05）. Logistic regression analysis showed that the type of calculi， calculi diameter， abnormal renal function and diabetes mellitus were the influencing factors for postoperative hemorrhage after ureteroscopic lithotripsy （P<0.05）. Conclusion? ?The type of calculi， calculi diameter， abnormal renal function and diabetes mellitus were the influencing factors for postoperative hemorrhage after ureteroscopic lithotripsy. Doctors should pay more attention to postoperative hemorrhage， define the patients disease history before operation， control blood glucose level reasonably during perioperative period， constantly improve surgical techniques and reduce the incidence of bleeding.

【Key words】 Hemorrhage factors; Ureteroscopic lithotripsy; Control measures

泌尿系結(jié)石是泌尿外科多發(fā)、常見病， 發(fā)生率約為10%左右。近年來， 隨著人們飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的改變， 泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢， 其中以上尿路結(jié)石多見， 且復(fù)發(fā)率高， 容易引起尿毒癥、腎積水， 危及患者生命安全[1]。隨者醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 采用手術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者也隨之增多， 常用的手術(shù)方法包括輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等[2]。輸尿管細(xì)長， 彎曲

度大， 能夠順利進(jìn)入腎盞， 提高了對結(jié)石的清除率， 具有明顯的優(yōu)勢。但是隨著其臨床應(yīng)用的增多， 術(shù)后并發(fā)癥也引起了臨床醫(yī)生的重視[3]。本文對上尿路結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者的出血因素進(jìn)行分析， 并探討有效的防治措施， 旨在為臨床提供借鑒經(jīng)驗， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年9月～2018年12月接收的1070例行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者， 根據(jù)患者術(shù)后有無出血現(xiàn)象分為出血組（9例）和未出血組（1061例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)合患者臨床癥狀確診;②符合手術(shù)治療指征;③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤;②嚴(yán)重肝、心、腎等功能不全;③輸尿管部位狹窄或嚴(yán)重炎癥者。

1. 2 方法 所有患者均采用 Olymplus電子輸尿管軟鏡、光纖（200 μm）鈥激光進(jìn)行手術(shù)。插管全身麻醉下， 使用輸尿管硬鏡直視下插入超滑導(dǎo)絲探查患側(cè)輸尿管并上行至腎盂， 沿途觀察輸尿管是否存在狹窄扭曲等， 盡量入鏡至輸尿管結(jié)石所在部位或腎盂， 置入超滑導(dǎo)絲后退鏡。若輸尿管扭曲較大以致硬鏡及輸尿管鞘無法順利插入， 可直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)及加壓袋低壓沖洗直視下調(diào)整方向插入輸尿管軟鏡至腎盂， 如果軟鏡仍不能直接插入， 則經(jīng)導(dǎo)絲留置F5雙J管，

2周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。順超滑導(dǎo)絲插入CookF12或F14 輸尿管鞘至結(jié)石部位， 取出導(dǎo)管內(nèi)芯， 順輸尿管鞘插入Olymplus 電子輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入輸尿管上段或腎盂， 探查結(jié)石位置后， 輸尿管軟鏡退鏡至輸尿管鞘內(nèi)， 使鏡體末端保持在0°位置， 插入200 μm鈥激光光纖， 重新找到結(jié)石， 采用鈥激光碎石， 能量設(shè)置為1.0 J/20 Hz， 逐步將結(jié)石碎至橫徑2～3 mm大小， 用套石籃取出。探查無大結(jié)石后， 退出輸尿管軟鏡， 沿輸尿管軟鏡鞘插入超滑導(dǎo)絲， 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下， 逆行留置F5 雙J管1根， 留置導(dǎo)尿管。術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。

1. 3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的臨床資料， 包括年齡、性別、腎功能異常、合并糖尿病、肥胖、手術(shù)時間、結(jié)石類型、結(jié)石直徑等， 并進(jìn)行比較， 分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血的影響因素。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;多因素采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 單因素分析 兩組患者結(jié)石類型、結(jié)石直徑、腎功能異常、合并糖尿病情況比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.2134、13.4601、47.9102、28.0287， P<0.05）;兩組患者性別、肥胖情況、手術(shù)時間、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.0024、0.0022、0.4395、0.9748， P>0.05）。見表1。

2. 2 多因素分析 Logistic回歸分析顯示：結(jié)石類型、結(jié)石直徑、腎功能異常、合并糖尿病是腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血的影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)多發(fā)病， 好發(fā)于青壯年男性。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 患者有腹脹、腰腹部絞痛、煩躁不安、惡心嘔吐等癥狀。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 更多泌尿系結(jié)石患者愿意采用手術(shù)治療。輸尿管軟鏡碎石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)， 利用人體自然腔道作為手術(shù)通道， 減少了對患者生理功能的干擾。術(shù)中出血量少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、重復(fù)性強(qiáng)、可反復(fù)操作， 提高了結(jié)石清除率。輸尿管軟鏡的管徑較小， 可隨意彎曲， 靈活性強(qiáng)[4];能伸入腎盞， 對結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位， 在多發(fā)性、頑固性上尿路結(jié)石治療中具有明顯優(yōu)勢。

術(shù)后出血是輸尿管軟鏡碎石術(shù)的一種常見并發(fā)癥， 嚴(yán)重出血會引起失血性休克， 危及患者生命安全[5]。相較于簡單型結(jié)石， 復(fù)雜的多發(fā)性腎結(jié)石在手術(shù)時的操作難度更大， 解剖結(jié)果復(fù)雜， 尤其是鹿角型結(jié)石手術(shù)難度大， 手術(shù)期間容易損傷腎實質(zhì)， 引起術(shù)后出血。糖尿病屬于心血管疾病， 長期高血糖患者血管通透性增加， 血管功能受到損傷， 存

在凝血功能障礙， 術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險更大， 更容易發(fā)生術(shù)后出血[6]。結(jié)石直徑過大， 容易引起輸尿管阻塞、狹窄， 操作時反復(fù)碎石容易引起出血。腎功能異常者的腎功能有損傷， 加之合并有尿路感染時就會增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。而性別、手術(shù)時間、年齡等指標(biāo)對術(shù)后出血無明顯影響， 施術(shù)者應(yīng)針對術(shù)后出血提高警惕， 術(shù)前對患者進(jìn)行全身檢查， 評估患者手術(shù)耐受性， 積極治療原發(fā)疾病， 將血糖、血壓控制在安全范圍內(nèi)。術(shù)前對結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位， 明確結(jié)石數(shù)量、直徑、范圍， 熟練碎石操作， 結(jié)石徹底粉碎后全部取出， 減少對腎實質(zhì)的損傷[7]。術(shù)者在手術(shù)過程中要仔細(xì)謹(jǐn)慎， 保持術(shù)野清晰， 對孤立腎感染性結(jié)石必須一次性完全清除結(jié)石， 術(shù)中腎盂維持低壓狀態(tài)， 注意保護(hù)正常組織， 盡快順利完成手術(shù)。

綜上所述， 輸尿管軟鏡碎石術(shù)是臨床治療上尿路結(jié)石的有效方法， 對結(jié)石的清除率高。術(shù)后出血是輸尿管軟鏡碎石術(shù)的常見并發(fā)癥， 復(fù)雜型結(jié)石、結(jié)石直徑過大、合并糖尿病、腎功能異常是引起術(shù)后出血的主要原因。醫(yī)生應(yīng)重視術(shù)后出血的危害， 針對危險因素提前采取有效的預(yù)防措施， 術(shù)前準(zhǔn)確評估患者身體狀況， 積極治療原發(fā)病。不斷提升手術(shù)技術(shù)， 有效降低術(shù)后出血發(fā)生率， 減輕患者的痛苦， 優(yōu)化手術(shù)治療效果， 加快患者康復(fù)進(jìn)程。

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[收稿日期：2019-03-20]