食管癌術(shù)后肺部感染與吻合口瘺相關(guān)性分析

王云震 祝子逸 酈志軍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院胸外科 浙江 杭州 310016）

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其預(yù)后較差，一般五年生存率低于15%[1]，目前在臨床上的治療主要以手術(shù)為主，包Ivor-Lewis術(shù)式、McKeown術(shù)式以及Sweet術(shù)式等，但是手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率較高，特別是吻合口瘺為最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率5%～30%[2]。

吻合口瘺的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于治療起著至關(guān)重要的作用[3]，呈隱匿性，很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)后早期出現(xiàn)包括體溫升高、乏力、外周血白細(xì)胞增高、CRP升高、呼吸困難、咳嗽咳膿痰等肺部感染表現(xiàn)，同時(shí)胸腔或者縱膈引流管處的引流物并沒(méi)有出現(xiàn)膿性分泌物或引流量增多，這時(shí)外科醫(yī)生可能首先考慮術(shù)后的肺部感染，并不會(huì)第一時(shí)間考慮是否是吻合口瘺引起，因此立刻采取吻合口瘺的處理方式，等到出現(xiàn)持續(xù)的高熱不退，出現(xiàn)膿毒血癥狀或者引流管引流出膿性分泌物或食物殘?jiān)鼤r(shí)，才會(huì)考慮吻合口瘺的發(fā)生，此時(shí)患者的全身情況以及較差，瘺口也變得更大，錯(cuò)過(guò)了最好的治療時(shí)間，增加了患者的住院時(shí)間以及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

因此為了更及時(shí)的去判斷早期的吻合口瘺，減少因瘺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，回顧性分析我科食管癌術(shù)后早期出現(xiàn)肺部感染癥狀與吻合口瘺的相關(guān)性，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2015年1月—2018年6月我科共完成了食管癌手術(shù)292例，根據(jù)肺部感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中在院期間發(fā)生肺部感染癥狀（排除診斷為吻合口瘺后發(fā)生的肺部感染）26例，均為男性，年齡50～79歲，平均年齡67±9歲，食管癌部位位于上段3例，位于11例，位于下段11例，賁門(mén)癌1例。住院期間發(fā)生吻合瘺16例，男性15例，女性1例，年齡62～79歲，平均68±4。食管癌部位在上段為5例，7中段7例，下段4例。診斷為吻合口瘺之前發(fā)生肺部感染9例。因吻合口瘺死亡3例，因肺部感染死亡1例。

1.2 肺部感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)

胸部X 線或C T 提示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影，加上下列3 種臨床癥狀中的2 種或以上，可成立臨床診斷：（1）發(fā)熱，體溫＞ 38 度；（2）膿性氣道分泌物；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ 10×109/L 或4×109/L[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。把全部資料進(jìn)行分類(lèi)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及率表示，計(jì)量資料檢查方差齊性，根據(jù)P值選用t檢驗(yàn)或矯正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選用卡方檢驗(yàn)，顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)。P＜0.05認(rèn)為存在顯著性差異。

2.結(jié)果

2.1 我科食管癌手術(shù)292例，出現(xiàn)肺部感染癥狀26例，出現(xiàn)吻合口瘺16例，其中有9例診斷為吻合口瘺前出現(xiàn)肺部感染癥狀，另7例吻合口瘺出現(xiàn)前未表現(xiàn)出肺部感染癥狀。根據(jù)兩者的相關(guān)性對(duì)照研究，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表。

表 肺部感染后出現(xiàn)吻合口瘺與非肺部感染后出現(xiàn)吻合口瘺相關(guān)性分析

2.2 圖1為患者術(shù)后第五天出現(xiàn)咳嗽，胸悶氣急，最高體溫38.6度，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高，急查胸部CT，縱膈窗見(jiàn)吻合口旁邊出現(xiàn)小空腔，提示出現(xiàn)吻合口瘺。

3.討論

吻合口瘺是食管癌手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約有90%死亡病例由此造成[5]，我科2015年1月—2018年6月統(tǒng)計(jì)出3例因吻合口瘺死亡，均因發(fā)現(xiàn)較晚，當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥時(shí)，才行胸部CT及消化道造影。因此對(duì)于吻合口瘺需要早期的診斷及及時(shí)的干預(yù)。

肺部并發(fā)癥也是食管癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，大多數(shù)表現(xiàn)為肺部感染，可導(dǎo)致呼吸功能衰竭、呼吸窘迫綜合征，膿毒血癥以及多功能臟器衰竭[6]。其增加了食管癌術(shù)后的死亡率及術(shù)后住院時(shí)間。我科去年1例因?yàn)榉尾扛腥緦?dǎo)致多功能臟器衰竭死亡。發(fā)生吻合口瘺時(shí)，各種分泌物會(huì)通過(guò)瘺口流入胸腔，污染胸腔，造成肺部感染。此時(shí)由于瘺口較小，胸腔及縱膈引流管并不會(huì)表現(xiàn)出引流的量及顏色的變化。因此當(dāng)出現(xiàn)肺部感染癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生很難分辨出只是單純的肺部感染還是因?yàn)槲呛峡诏涍M(jìn)一步導(dǎo)致的肺部感染，往往會(huì)做出誤判，貽誤治療時(shí)機(jī)。

臨床上早期的吻合口瘺的確很難發(fā)覺(jué)，由于開(kāi)始的瘺口較小，行消化道造影時(shí)造影劑經(jīng)過(guò)瘺口時(shí)往往不會(huì)溢出，容易造成判斷上的失誤，若此時(shí)開(kāi)始進(jìn)食，可能會(huì)形成較大瘺口[7]，加重病情的發(fā)展。當(dāng)出現(xiàn)隱匿瘺時(shí)，CT檢查可以觀察到吻合口周?chē)倭康臍馀?，局部的包裹性積液。因此對(duì)于早期吻合口瘺的發(fā)現(xiàn)，CT比消化道造影更加敏感[8]。

然而，我科有3例術(shù)后五天內(nèi)出現(xiàn)肺部感染癥狀，當(dāng)即行胸部CT，提示肺部感染，吻合口周邊未出現(xiàn)陽(yáng)性征象。但是當(dāng)開(kāi)始進(jìn)食后，感染癥狀加重，縱膈引流管出現(xiàn)渾濁物，再次行胸部CT及消化道造影，出現(xiàn)吻合口瘺。因此對(duì)于術(shù)后肺部感染癥狀的病人，無(wú)論胸部CT是否提示有吻合口瘺，均需警惕瘺的可能性，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。

綜上，食管癌術(shù)后肺部感染與吻合口瘺具有相關(guān)性，因此對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)第一時(shí)間排除吻合口瘺，這有利于吻合口瘺的早診斷早治療，縮短住院時(shí)間以及并發(fā)癥的死亡率。