城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)模式探析

夏玫瑰 壽光市醫(yī)療保障局

引言：一直以來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題就廣受關(guān)注，解決異地就醫(yī)問題，對于保障職工的身心健康，維護社會和諧穩(wěn)定秩序具有重要意義。企業(yè)職工普遍呈現(xiàn)流量大、分布廣等特點，要有效解決異地就醫(yī)問題，關(guān)鍵就是打破區(qū)域界線，從城市的政策出發(fā)，鼓勵地方醫(yī)保機構(gòu)加快解決異地安置退休人員的問題，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)國家區(qū)域內(nèi)的異地就醫(yī)管理服務(wù)。

一、異地就醫(yī)的提出背景及發(fā)展

（一）提出背景

自1998年，我國便開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，將全國各地區(qū)的企業(yè)職工都納入到醫(yī)療保障體系中內(nèi)。從2007年開始，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步建立，直至2010年在全國范圍內(nèi)展開，逐步覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，為群眾提供了較為完善的醫(yī)療服務(wù)。然而隨著經(jīng)濟社會的不斷進步和城鎮(zhèn)一體化建設(shè)進程的不斷加快，跨區(qū)域就業(yè)人員越來越多，醫(yī)療保險的參保人員逐漸呈現(xiàn)出異地、流動兩大發(fā)展特征，就醫(yī)人數(shù)也在不斷攀升，異地就醫(yī)現(xiàn)象日益突出。在初始制定基本醫(yī)療保險服務(wù)制度時，并未涉及到異地就醫(yī)的管理方式，對異地就醫(yī)的重視程度不足，也未構(gòu)建一套完整的解決方案，這就使得異地就醫(yī)成為影響社會發(fā)展的重要因素。就近年來的異地就醫(yī)情況來看，雖然涉及的人員與費用占據(jù)總參保比重不大，但就某個家庭來說，這便是沉重的負擔，極易引發(fā)各種社會矛盾。對此，國家越來越重視異地就醫(yī)問題，在政協(xié)議案中也多次提到，要不斷深化醫(yī)學(xué)衛(wèi)生體制改改，進一步加強異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理力度，建立異地就醫(yī)服務(wù)機制，探索異地安置退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算的有關(guān)辦法。

調(diào)查顯示，我國異地就醫(yī)問題涉及到的人員在總參保人數(shù)中的占比約為2%，對一個家庭來說，影響程度便達到100%。就目前的異地就醫(yī)流向來看，可將其分為三個層次：一是小城市→大城市；二是欠發(fā)達地區(qū)→發(fā)達地區(qū)；三是醫(yī)療條件差的區(qū)域→醫(yī)療條件好的區(qū)域。對此，對于經(jīng)濟發(fā)達的大城市更要重視異地就醫(yī)服務(wù)管理和異地安置流動職工的問題，根據(jù)區(qū)域特征提出系列措施，要從源頭上解決異地就醫(yī)問題，關(guān)鍵就在于依托大城市的醫(yī)療制度與政策。實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)管理體制的省市，針對參保人員已經(jīng)有了相對明確的標準和經(jīng)辦手續(xù)，大部分城市對醫(yī)保制度的條款作出了規(guī)定，也專門制定了城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)的管理辦法。

（二）實施對象

所謂異地就醫(yī)，就是指參保人員在醫(yī)保統(tǒng)籌所屬地區(qū)以外的其他省市（除港澳臺地區(qū)）。各地區(qū)有著明確的異地就醫(yī)管理條例，總體來說，異地就醫(yī)主要分為以下幾種情況。

一是突發(fā)性異地就醫(yī)，如職工到外出差、旅游、探親等發(fā)生突發(fā)疾病時進行的診療活動。雖然這類患者的數(shù)量較少，但在通知上存在一定的滯后性，醫(yī)保部門無法對參保人員進行實時的監(jiān)管，因此患者的醫(yī)療費用也不能按時結(jié)算。

二是中短期流動異地就醫(yī)，本單位駐派到各地分部或機構(gòu)的職工，或是整個單位都處于流動狀態(tài)的情況，如建筑行業(yè)、煤礦行業(yè)等職工的就醫(yī)行為便屬于這種情況，要么無法參加本地的醫(yī)療保險，要么就要墊付額外的醫(yī)療費用。

三是長期在異地安置的退休人員，包括戶口遷移到安置地的人群，這個情況在異地就醫(yī)中的比例較大，所產(chǎn)生的問題主要是就醫(yī)不方便，結(jié)算不及時，個人負擔重，另外則是安置地的醫(yī)療待遇高于參保地，導(dǎo)致安置人員的心理不平衡。

四是由于病情惡化需要轉(zhuǎn)外治療的參保人員，這種情況產(chǎn)生的醫(yī)療費用較高，并且報銷周期長，給患者帶來了身體與心理的雙重負擔。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)的服務(wù)體系在目前來講都不是很完善，且管理實施難度較高，矛盾突出，特別是對于疑難疾病的高發(fā)人群，這已經(jīng)稱為異地就醫(yī)管理非常棘手的難題。

與此同時，部分地區(qū)除了上述異地就醫(yī)服務(wù)管理條件還，還附加了額外就醫(yī)條件。如針對長期在異地居住、學(xué)習或工作的，參保時間必須達到六個月以上；由于疾病惡化需轉(zhuǎn)異地就醫(yī)的，應(yīng)當經(jīng)過參保地高級醫(yī)療機構(gòu)會診并提出轉(zhuǎn)出建議方可調(diào)出。

二、解決異地就醫(yī)問題的新型管理服務(wù)模式

（一）提高統(tǒng)籌層次

致使我國異地就醫(yī)出現(xiàn)問題的主要因素便是統(tǒng)籌層次較低。提升醫(yī)保統(tǒng)籌水平，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策是破除跨區(qū)域就醫(yī)問題的關(guān)鍵措施。經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)已基本實施了市級統(tǒng)籌條例，但仍有部分地區(qū)還停留在縣級統(tǒng)籌的層次上，各地的繳費基數(shù)設(shè)置不統(tǒng)一，報銷比例也不協(xié)調(diào)，醫(yī)療保險的‘三大條目’不一。對此，為了有效解決異地就醫(yī)服務(wù)管理難題，我國應(yīng)實施較高層次的醫(yī)療報銷統(tǒng)籌制度，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保制度，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，做到各省無異地就醫(yī)。在實現(xiàn)省級統(tǒng)籌條例時可參照北京、上海、重慶等地，建立統(tǒng)一的醫(yī)保條目，設(shè)立一致的繳費基數(shù)和報銷比例，從而促進基本醫(yī)保體制的發(fā)展。另一方面，在提出提升統(tǒng)籌水平這一政策時也要關(guān)注到一些問題。例如實現(xiàn)全省統(tǒng)一管理，很可能導(dǎo)致更多的人流向經(jīng)濟發(fā)達的城市，不管病情如何，這些發(fā)達地區(qū)的城市就會逐漸面臨看病難的窘境。如何兼顧按病就醫(yī)成為異地就醫(yī)的關(guān)鍵問題。就各省會醫(yī)療機構(gòu)來看，極大地增加了他們的就診壓力。而對于落后地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)來講，這樣會使得人們更趨向于選擇醫(yī)療水平、專業(yè)人員更多的地區(qū)，本地意愿將面臨長期閑置的問題。兩種極端情況在我國部分地區(qū)已經(jīng)非常明顯。對此，筆者建議實行分級診療機制，即嚴格劃分病情的標準，并且對于醫(yī)療機構(gòu)進行全面綜合評估，細分醫(yī)療水平的等級，等級越低的醫(yī)療機構(gòu)在報銷比例的設(shè)定上要更高，提倡小病小醫(yī)，大病大醫(yī)的就診理念。合理配置不同級別的醫(yī)療資源，最大程度地避免病人全部涌入省會城市的醫(yī)療機構(gòu)。

（二）完善相應(yīng)配套措施

要解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題，就要完善相應(yīng)的配套措施，包括加強部門之間的協(xié)調(diào)與合作，搭建統(tǒng)一化的電子網(wǎng)絡(luò)信息管平臺，合理配置醫(yī)療資源等，提高異地就醫(yī)服務(wù)管理效率。

首先是加強部門協(xié)同合作。異地就醫(yī)問題的破除離不開各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與政府部門的協(xié)調(diào)與管理。對于衛(wèi)生部門來說，要加強宣傳醫(yī)學(xué)科普知識，讓就診人員意識到合理就醫(yī)的必要性，從源頭上制止小病大醫(yī)，大病無醫(yī)的現(xiàn)象。對于醫(yī)保部門來說，要不斷調(diào)整醫(yī)保政策，為參保人員提供更加便捷、高效、準確的服務(wù)，縮短報銷時間，減輕負擔。對于財政部門來說，要加強財務(wù)票據(jù)、明細的管理與監(jiān)督，杜絕卵用現(xiàn)象。對于定點醫(yī)療機構(gòu)來說，必須嚴格執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保政策和當?shù)氐漠惖鼐歪t(yī)標準。目前最關(guān)鍵的問題便是出臺一套完整的異地結(jié)算機制，讓異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工在結(jié)算時更加快捷，異地就醫(yī)服務(wù)更加標準化、規(guī)范化。這樣可以讓各地區(qū)之間的醫(yī)保機構(gòu)在合作上更為科學(xué)高效，同時也能加強機構(gòu)與服務(wù)的雙向管控，確保醫(yī)保結(jié)算工作的順利進行。

其次是搭建統(tǒng)一的信息管理平臺，可以實現(xiàn)跨省醫(yī)保信息與數(shù)據(jù)共享，達到國內(nèi)診費即時階段的目標。數(shù)據(jù)的共享與互通對于解決異地就醫(yī)問題來說非常重要，因此，各地要加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)平臺，擴大社保卡的使用范圍，強化功能，增強醫(yī)保信息的傳遞性。除此之外，要重視系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性建設(shè)，防止就診人員的個人信息泄露，以免為醫(yī)療機構(gòu)與地方政府造成威信下降的情況。在搭建計算機運作平臺的過程中，需要設(shè)定統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算項目代碼，統(tǒng)一就醫(yī)憑證。充分依托現(xiàn)有管理模式，整合挽留過信息技術(shù)，以省市、自助區(qū)為單位構(gòu)建異地就醫(yī)信息平臺，起到篩選與中轉(zhuǎn)的作用。網(wǎng)絡(luò)平臺要提供公共的結(jié)構(gòu)標準，便于跨地區(qū)、跨平臺之間的信息傳遞。

最后是合理配置醫(yī)療資源。我國尚存在大量的醫(yī)療資源配置失衡和醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求等問題。對于異地就醫(yī)人員來說，遷入地區(qū)大多屬于經(jīng)濟發(fā)達且醫(yī)療資源相對集中的大城市，他們面臨著比異地就醫(yī)更高的費用，除此之外，大城市的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常會因就診人員過多而出現(xiàn)看不上病的情況，延誤了病情。對此，合理配置醫(yī)療資源，縮小地區(qū)差異是解決異地就醫(yī)問題的根本措施。

三、結(jié)論

我國特殊國情和市場經(jīng)濟體制的影響，使得人口流動現(xiàn)象日益頻繁，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題已經(jīng)成為社會可持續(xù)發(fā)展亟待解決的問題。結(jié)合我國異地就醫(yī)困境與出路，要盡快提高統(tǒng)籌水平，加快一體化建設(shè)，整體求問，構(gòu)建異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)體系。對于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)要進行合理劃分，讓國民能夠享受內(nèi)容統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務(wù)，完善配套措施，搭建統(tǒng)一的信息平臺，優(yōu)化資源配置。